ForumMedyczne.edu.pl

prof. dr hab. n. med. Anna Bręborowicz
Klinika Pneumonologii, Alergologii i Immunologii Dziecięcej Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu
Ostre choroby układu oddechowego

Leczenie zapalenia oskrzelików – choroby, która coraz częściej wymaga hospitalizacji, stanowi potencjalne ryzyko niewydolności oddechowej, a niekiedy prowadzi do zgonu – wciąż jest aktualnym problemem. Ostatnie publikacje poddają w wątpliwość skuteczność hipertonicznego roztworu soli, choć do niedawna jako jednemu z niewielu przypisywano mu znaczenie w leczeniu.1 Tym samym ta metoda leczenia zaczyna dzielić los pozostałych, które stosowano i przez pewien czas oceniano pozytywnie. Wytyczne postępowania w zapaleniu oskrzelików na ogół nie zawierają wskazówek terapeutycznych (ze względu na brak metod o udowodnionej skuteczności), a częściej podkreślają, jakich metod nie należy stosować. Podsumowanie 20 systematycznych przeglądów piśmiennictwa na ten temat potwierdza ich ograniczoną przydatność w praktyce, co tłumaczy trudność w opracowaniu zaleceń dotyczących postępowania.2 W omawianym podsumowaniu autorzy wskazują na pewne niewielkie korzyści z zastosowania adrenaliny u pacjentów leczonych ambulatoryjnie i hipertonicznego roztworu soli w leczeniu szpitalnym. Wydaje się, że chorzy na zapalenie oskrzelików stanowią zbyt heterogenną grupę (wiek, ciężkość, choroby współistniejące), aby ich bezpiecznie objąć jednym (nie)postępowaniem. Coraz większą popularnością we wspomaganiu leczenia w przypadku ciężkiego przebiegu choroby cieszy się tlenoterapia z dużym przepływem przez kaniule donosowe (2 l/kg mc./min). Obiektywne badania wysiłku oddechowego oparte na ocenie czynności przepony i ciśnienia wewnątrzprzełykowego na razie potwierdzają skuteczność takiego postępowania.3

Brak swoistej terapii i ciężki przebieg zachorowań, zwłaszcza w grupach ryzyka, skłania do poszukiwania metod profilaktyki. Zachęcające są wyniki obserwacji chorych z wrodzoną wadą serca, którym podawano paliwizumab – przeciwciało monoklonalne przeciwko wirusowi RS (RSV). W badaniu tym wykazano zmniejszenie liczby zakażeń RSV, hospitalizacji, powikłań w przebiegu zakażeń oraz hospitalizacji na oddziałach intensywnej opieki medycznej.4

U 20% dzieci po przebyciu w pierwszych miesiącach życia zapalenia oskrzelików w szczegółowym badaniu układu oddechowego wykazano zmniejszenie parametrów czynnościowych, a u 16% – nadreaktywność oskrzeli.5 Tylko u 1% dzieci zmiany miały charakter utrwalony. Odpowiedź bronchodilatacyjna była upośledzona u dzieci biernie eksponowanych na dym tytoniowy.

Wobec coraz lepszych możliwości oceny etiologii ostrych infekcji układu oddechowego rodzi się pytanie o praktyczną użyteczność i zasadność takiego postępowania. Ciekawe i krytyczne podsumowanie dotyczące wykrywania materiału genetycznego drobnoustrojów (zwłaszcza wirusów) metodą polimerazowej reakcji łańcuchowej (PCR) opublikowano na łamach czasopisma „Paediatric Respiratory Review”.6 Autorzy artykułu zwrócili uwagę, że niektóre wirusy często występują także u osób bezobjawowych (Parainfluenzavirus, Coronavirus, Bocavirus, Rhinovirus, Adenovirus), nieznany jest czas całkowitej eliminacji materiału genetycznego, a uzyskane wyniki często nie mają wpływu na dalsze postępowanie. W związku z tym autorzy sugerują, aby badania wykonywać tylko u chorych z grupy ryzyka powikłań oraz z nieoczekiwanym przebiegiem choroby, a w panelu wykrywanych drobnoustrojów uwzględnić te, które można leczyć (np. wirus grypy, pałeczka krztuśca).

Brakuje jednolitych systemów punktowej oceny ryzyka ciężkiego przebiegu zapalenia płuc u dzieci, które pomogłyby ustalać bardziej indywidualne leczenie. W 1 badaniu pozytywnie zweryfikowano znaczenie zestawu parametrów powszechnie dostępnych w praktyce, takich jak: wiek <2 lat, wysięk opłucnowy na początku choroby, stężenie hemoglobiny <10 g/dl, liczba leukocytów >17 500/ µl, czas do ustąpienia gorączki >3 dni.7

Rzadkim, ale istotnym problemem jest diagnostyka zakażenia prątkiem gruźlicy, zwłaszcza u małych dzieci po kontakcie z chorym. Włoscy badacze wykazali, że przydatny jest test Quantiferon TB Gold, chociaż wytyczne wciąż sugerują, aby u dzieci do 5. roku życia stosować test tuberkulinowy.8 Jednak jego wykonanie nie zawsze jest możliwe ze względu na brak tuberkuliny, a w masowych kontaktach ze względu na problemy organizacyjne. W takich sytuacjach istnieje zapotrzebowanie na wiarygodne badanie in vitro.

Wśród metod obrazowania układu oddechowego coraz większym zainteresowaniem cieszy się ultrasonografia (USG). Doświadczenia ośrodka warszawskiego wskazują na możliwość wykorzystania tej metody zarówno we wczesnej diagnostyce, jak i w monitorowaniu przebiegu zapalenia płuc u dzieci.9 W metaanalizie badań dotyczących tego zagadnienia potwierdzono przydatność tej metody obrazowania, sugerując konieczność szerszej edukacji lekarzy (nie tylko radiologów) w tym zakresie.10 Miejsce USG w algorytmie postępowania wskazali autorzy włoscy.11

W związku z powszechnym stosowaniem makrolidów w leczeniu zakażeń o ostrym przebiegu należy pamiętać o potencjalnej oporności na tę grupę antybiotyków.12 U dzieci nie zaleca się leków alternatywnych, czyli tetracyklin i chinolonów. Problem jest o tyle istotny, że makrolidy są lekami pierwszego wyboru w leczeniu mykoplazmatycznego zapalenia płuc, które coraz częściej dotyka młodszych dzieci i przebiega ciężej niż wcześniej sugerowano.13

Wciąż powraca problem stosowania systemowych glikokortykosteroidów (GKS) w leczeniu pozaszpitalnego zapalenia płuc. Potwierdzono wyniki wcześniejszych badań wskazujące na to, że korzyść mogą odnieść pacjenci ze współistniejącą astmą, natomiast leczenie to zwiększa odsetek niepowodzeń u pozostałych chorych leczonych ambulatoryjnie.14 Z kolei w innym badaniu odnotowano, że wśród pacjentów hospitalizowanych z powodu zapalenia płuc jest bardzo dużo dzieci z rozpoznaną astmą (43%).

Bardzo ciekawe, dotąd niedoceniane i być może wymagające głębszej analizy są spostrzeżenia na temat długofalowych następstw zapalenia płuc przebytego w dzieciństwie, do których należy zwiększone ryzyko przewlekłej obturacyjnej choroby płuc i częstsze występowanie jej zaostrzeń, pogorszenie parametrów czynności płuc oraz zmiany strukturalne w badaniach obrazowych.16,17 Zależność ta dotyczyła zwłaszcza chorych palących papierosy.
Przewlekłe choroby układu oddechowego

Autorzy amerykańscy zwrócili uwagę na częstsze występowanie problemów oddechowych u dzieci po operacji zarośnięcia przełyku i przetoki tchawiczo-przełykowej.18 U >70% dzieci badanych w 8. roku życia stwierdzono występowanie kaszlu i krztuszenia się, a także częstsze zakażenia, świsty i duszności. U 86,2% rozpoznano wiotkość tchawicy, a u >50% zaburzenia wentylacji typu restrykcyjnego. Obserwacje te wskazują na konieczność zapewnienia tym chorym długofalowej opieki.

Częstą wadą wrodzoną są deformacje klatki piersiowej, zwłaszcza klatka lejkowata (1/300–1/400 urodzeń). Aktualne zasady postępowania u tych dzieci szczegółowo omówiono na łamach czasopisma „Paediatric Respiratory Review”.19 W celu oceny stopnia zaawansowania deformacji wykonuje się badanie tomograficzne klatki piersiowej. Zawsze należy ocenić, czy wada ma związek z zespołem Marfana lub Noonan, w tym zlecić konsultację okulistyczną. Monitorowanie powinno obejmować ocenę kardiologiczną i kompleksową ocenę czynnościową. Zasady leczenia pozostają przedmiotem dyskusji, a przy podejmowaniu ostatecznej decyzji należy uwzględnić stan chorego i jakość jego życia.

Dużą wartość edukacyjną ma artykuł dotyczący pierścieni naczyniowych opublikowany w czasopiśmie „Pediatric Pulmonology”,20 który – wzbogacony ilustracjami – stanowi przypomnienie i aktualizację zasad rozpoznawania z wykorzystaniem nowoczesnych metod obrazowania.

Problem obturacyjnego bezdechu sennego jest w Polsce niedoceniany, dlatego warto zwrócić uwagę na publikację wskazującą na znaczenie pomiaru obwodu szyi u dzieci jako czynnika ryzyka ewentualnych zaburzeń, analogicznie jak u dorosłych.21

Na rzadki, ale trudny problem chorób śródmiąższowych płuc u niemowląt zwrócili uwagę autorzy angielscy.22 Przedstawili oni własny materiał dotyczący 27 dzieci, podkreślając znaczenie biopsji i badania histologicznego oraz konieczność wieloośrodkowej współpracy w rozwiązywaniu problemów związanych z diagnostyką i leczeniem tych unikalnych chorych.
Alergiczny nieżyty nosa

Wśród publikacji na temat nieżytu nosa ważną pozycję zajmuje artykuł dotyczący lokalnego alergicznego nieżytu nosa (ANN) u dzieci i dorosłych.23 Miejscowa produkcja IgE odpowiada za występowanie objawów u >25% chorych zgłaszających objawy sugerujące chorobę o podłożu alergicznym. W tej grupie chorych nie stwierdza się wykładników systemowej atopii, a ograniczony dostęp do badań wskazujących na proces miejscowy, takich jak próby swoistej prowokacji czy oznaczanie IgE w wydzielinie z nosa, utrudnia, a nawet uniemożliwia potwierdzenie rozpoznania. Objawy pojawiają się po ekspozycji na takie same alergeny jak w klasycznym ANN, czyli po ekspozycji na pyłki roślin, roztocze kurzu domowego, pleśnie i naskórek zwierząt. Taką swoistość lokalnej reakcji potwierdzają badania alergenowo swoistych IgE i test aktywacji bazofilów. Dla praktyki istotne znaczenie ma podobne leczenie za pomocą leków przeciwhistaminowych, GKS wziewnych. Jak dotąd nie przeprowadzono badań oceniających zasadność i przydatność alergenowo swoistej immunoterapii w tej grupie chorych.
Astma

Zmienia się podejście do wczesnej manifestacji astmy. Już nie tylko świszczący oddech, ale także kaszel, zwłaszcza nocny w pierwszych latach życia, koreluje z występowaniem astmy w wieku szkolnym.24,25 W badaniu kohorty duńskiej kaszel nocny i świszczący oddech były niezależnymi czynnikami ryzyka astmy, a przy ich łącznym występowaniu ryzyko było największe.25

Patogenetyczne uwarunkowania świszczącego oddechu, jego nawroty w pierwszych latach życia i związek z astmą nie są w pełni jasne, dlatego ciekawe są wyniki oznaczeń czynników wzrostu (epithelial growth factor – EGF, vacular endothelial growth factor – VEGF, transforming growth factor – TGF beta) w wydzielinie z nosogardła u dzieci hospitalizowanych z powodu obturacji.26 U dzieci z nawrotami objawów obserwuje się większe wartości tych oznaczeń, co może odzwierciedlać nasilenie miejscowej reakcji zapalnej i predyspozycję do rozwoju przewlekłych zmian obturacyjnych. U chorych na astmę większe stężenia wykazują odwrotną korelację z parametrami czynności płuc. Uzyskane wyniki sugerują ewentualną przydatność badań w przewidywaniu dalszego przebiegu wczesnodziecięcej obturacji.

Wciąż nie ustalono zasad przewidywania rozwoju astmy. Ponownie potwierdzono małą przydatność wyróżniania fenotypu obturacji wieloczynnikowej (multiple-trigger wheeze – MTW), który wcześniej stanowił wskaźnik rozwoju astmy w przyszłości ze względu na dużą zmienność kliniczną.27 Przeprowadzono także zbiorczą analizę 12 modeli predykcji astmy, a wśród nich promowanego i najbardziej znanego w Polsce Indeksu Przewidywania Astmy opartego na oryginalnym badaniu Martineza.28 W większości modeli uwzględniono częstotliwość i ciężkość obturacji, współistnienie atopii u dziecka lub w rodzinie, rzadziej natomiast opierano się na wybranych parametrach czynności płuc i wynikach testów alergicznych. Nadal wartość predykcyjna tych modeli jest ograniczona – charakteryzują się one dużą swoistością, ale małą czułością. W tej trudnej diagnostycznie sytuacji wyjątkową wartość mają przejrzyste zasady postępowania w nawrotowej obturacji, które między innymi uwzględniono w wytycznych kanadyjskich (p. Med. Prakt. Pediatr. 1/2016, s. 25–48 – przyp. red.).29

Zmienia się spojrzenie na związek między zakażeniami wirusowymi układu oddechowego we wczesnym dzieciństwie a rozwojem astmy. Po dostrzeżeniu roli wirusów innych niż RSV (zwłaszcza rynowirusów) aktualnie obserwuje się, że znaczenie ma nie rodzaj zakażenia, ale liczba jego epizodów.30

W praktyce monitorowanie przebiegu astmy nadal opiera się głównie na ocenie klinicznej i badaniach czynnościowych. Trwają poszukiwania biomarkerów o znaczeniu diagnostycznym, prognostycznym i przydatnych w podejmowaniu decyzji dotyczących modyfikacji leczenia. W ostatnim roku opublikowano kilka obszernych prac poglądowych na ten temat. Wynika z nich, że największe znaczenie dla potwierdzenia zapalenia eozynofilowego i oceny kontroli astmy ma nadal badanie stężenia tlenku azotu w powietrzu wydychanym (FENO). Jednak w parametrach kontroli astmy nie uwzględnia się pomiarów FENO, a ich wyniki nie są obowiązującą podstawą modyfikacji leczenia.31 Jak wynika z przeglądu piśmiennictwa autorów holenderskich, oznaczanie innych lotnych, organicznych substancji w powietrzu wydychanym (9 publikacji) oraz analiza składu kondensatu tego powietrza (84 publikacje) na razie mają wartość naukową, a nie praktyczną.32 Wydaje się, że profil zawartych cząsteczek, a nie pojedynczy składnik, będzie miał większe znaczenie, ale wymaga to dalszych badań.

Jak dotąd niespełnione są także nadzieje na znalezienie biomarkerów w powietrzu wydychanym, które pozwoliłyby przewidywać astmę u dzieci z wczesnodziecięcą obturacją.33

W kilku pracach poglądowych omówiono charakterystykę patofizjologiczną, kliniczną oraz nowe możliwości leczenia astmy ciężkiej.34,35 Autorzy zwrócili uwagę na konieczność wyróżniania dwóch grup chorych wymagających odrębnego postępowania: chorych na astmę trudną do leczenia i astmę oporną na leczenie. W pierwszej grupie brak kontroli choroby może wynikać z nieprzestrzegania zaleceń w zakresie przyjmowania leków i eliminacji potencjalnie szkodliwych czynników środowiskowych, współistnienia innych chorób oraz oddziaływania czynników psychospołecznych. U tych chorych nie należy intensyfikować leczenia przeciwastmatycznego, tylko rozwiązać wymienione problemy. Natomiast u chorych na astmę oporną na leczenie standardowe leczenie nie jest w pełni nieskuteczne, występuje steroidozależność lub steroidooporność. Szansą dla tych chorych są nowe metody leczenia, takie jak leczenie biologiczne (anty-IgE, anty-IL-4, anty -IL-5, anty-IL-13), nowe GKS, nowe długo działające ß2-mimetyki, nowe kombinacje tych leków, leki przeciwwirusowe i antybiotyki o działaniu przeciwzapalnym (azytromycyna).

Od kilku lat w leczeniu ciężkich zaostrzeń astmy zaleca się stosowanie siarczanu magnezu dożylnie lub w nebulizacji, chociaż liczba badań u dzieci i popularność tej metody jest niewielka. W tym kontekście warto zwrócić uwagę na artykuł opublikowany w „Pediatric Pulmonology”. Autorzy, opierając się na dużym materiale, nie potwierdzili korzyści ze stosowania siarczanu magnezu w inhalacji u dzieci z umiarkowanym lub ciężkim zaostrzeniem astmy.36

Okresowo powraca problem bezpieczeństwa leczenia za pomocą wziewnych GKS. Allen w bardzo praktycznej i przekrojowej pracy opisał problemy związane z aplikacją tych leków,37 koncentrując się na równoważnym znaczeniu samej technik inhalacji i wpływie leków na proces wzrastania. Autor zaleca zachować ostrożność w przewlekłym stosowaniu wziewnych GKS u bardzo małych dzieci oraz w ich stosowaniu w dużych dawkach, jednocześnie sugerując potrzebę systematycznych pomiarów wysokości (np. co 4 miesiące). Podobne obserwacje wynikają z pracy, w której oceniono wpływ wziewnych GKS na metabolizm kostny.38
Epidemiologia i czynniki ryzyka chorób alergicznych

Aktualne trendy w zakresie występowania chorób alergicznych obrazują wyniki badań kohortowych przeprowadzonych w Anglii w odstępie 12 lat w tym samym okręgu i za pomocą tych samych metod.39 Obserwacje te są tym bardziej oczekiwane, że w pierwszym badaniu częstość występowania chorób alergicznych w tym regionie oceniono na bardzo dużą. Po 12 latach odnotowano zarówno rzadsze występowanie objawów astmy (świszczący oddech kiedykolwiek, świszczący oddech aktualnie), jak i zmniejszenie stosowania leków przeciwastmatycznych odpowiednio o: 15,9%; 3,9% i 8,2%. Natomiast istotnie zwiększyła się liczba chorych na ANN (w ogóle i aktualnie; odpowiednio o 13,0 i 5,9%). Zmianie uległ także profil uczuleń – rzadszą przyczyną choroby były roztocza kurzu domowego (o 5,6%), a częstszą – pyłki (o 3,5%).

Wśród czynników ryzyka rozwoju chorób alergicznych zwrócono uwagę na wartość wskaźnika masy ciała (BMI) we wczesnej ciąży, która koreluje z występowaniem astmy i ANN do 16. roku życia, ale nie wpływa na wskaźniki alergii (IgE, uczulenie) i występowanie wyprysku atopowego.40 Opierając się na bogatym materiale (1 411 335 uczestników), podsumowano także wyniki wielu wcześniejszych badań oceniających związek między masą ciała a rozwojem astmy.41 Niedobór masy ciała zmniejsza, a nadwaga i otyłość zwiększają ryzyko zachorowania na astmę.

Już nie tylko pojedyncze publikacje, ale także ich przegląd systematyczny i metaanaliza potwierdzają, że życie na wsi ma ochronny wpływ na rozwój chorób alergicznych, chociaż spektrum ekspozycji w tym środowisku jest bardzo różnorodne.42 Analizowano sam fakt mieszkania na wsi, jak również ekspozycje środowiskowe, dietetyczne, styl życia i ograniczenia w stosowaniu leków. Także podsumowanie międzynarodowego badania zrealizowanego w fińskiej i rosyjskiej części Karelii wskazuje na dominujące znaczenie czynników środowiskowych w rozwoju alergii, takich jak naturalna ekspozycja na bogaty mikrobiom, styl życia i dieta.43 Hipoteza mikrobiotyczna rozwoju alergii jest kontynuacją wcześniejszej, zapoczątkowanej przez Strachana hipotezy higienicznej. W zgodzie z tą koncepcją pozostają kolejne fińskie badania, w których oceniono związek między stosowaniem antybiotyków prenatalnie i w 1. roku życia dziecka a rozwojem astmy.44 Autorzy sugerują, że prawdopodobnie odpowiadają za to zaburzenia kolonizacji mikrobioty przewodu pokarmowego i opóźnienie dojrzewania układu immunologicznego.

Wśród przyczyn narastania alergii na pokarmy duże znaczenie przypisuje się także florze bakteryjnej przewodu pokarmowego. W prospektywnych badaniach kanadyjskich potwierdzono, że stwierdzenie w 3. i 12. miesiącu życia zaburzeń w zakresie proporcji między Enterobacteriacae a Bacterioidacae, a także mniejsza liczba kolonii Bacterioidacae koreluje z częstszym występowaniem alergii na pokarmy w 1. roku życia.45

Po kilku latach zafascynowania znaczeniem witaminy D w kilku zbiorczych opracowaniach podsumowano dotychczasową wiedzę i wyniki badań klinicznych.46 Hipoteza, że zapobiega ona rozwojowi chorób alergicznych ciągle wymaga potwierdzenia.

Nierozstrzygnięte pozostają zalecenia dotyczące stosowania witaminy D w celu zapobiegania chorobom alergicznym.47 W świetle przeprowadzonych w ostatnich latach intensywnych badań i dyskusji znaczenie witaminy dla rozwoju układu oddechowego i czynności układu immunologicznego jest niepodważalne, ale konieczne są dalsze ustalenia dotyczące zasad suplementacji i oceny efektów jej działania.
Alergia na pokarmy

W związku z coraz większą liczbą chorych z alergią na pokarmy coraz większym zainteresowaniem cieszy się doustna immunoterapia. Poglądy na ten temat zaktualizowali Nowak-Węgrzyn i Albin.48 Oprócz realizowanych systematycznie precyzyjnych protokołów promuje się podawanie pokarmów uczulających, takich jak mleko czy jajka, po obróbce termicznej w wysokich temperaturach.
Anafilaksja

Kolejne publikacje na temat anafilaksji wskazują na jej częstsze występowanie (5–7 razy więcej w ciągu ostatnich 10–15 lat), szczególnie u małych dzieci, u których najczęściej jest wynikiem alergii na pokarmy (mleko, jajko).49 Ryzyko zgonu z powodu anafilaksji nie zmienia się i jest 2-krotnie większe u młodzieży (w wieku 14–17 lat) niż u dzieci do 2. roku życia, co wynika z niedocenienia ryzyka związanego z ekspozycją i mniejszego nadzoru rodziców/opiekunów w tej grupie wiekowej. Na większą potrzebę edukacji i większą kontrolę spożywanych pokarmów wskazuje przegląd piśmiennictwa Vesluisa i wsp.50 Niepełna lub niesprawdzona informacja na temat składu produktów żywieniowych oraz nieostrożne samowolne testowanie tolerancji na pokarm mogą być przyczyną zagrażających życiu reakcji.
Diagnostyka alergologiczna

Wobec znaczenia, jakie przypisuje się w diagnostyce alergologicznej punktowym testom skórnym, oznaczeniom antygenowo swoistych IgE oraz możliwości ich zamiennego stosowania, należy się zapoznać z wynikami badań duńskiej kohorty dzieci matek chorych na astmę.51 Systematycznie wykonywane badania w kierunku uczulenia na podstawowe alergeny wziewne i pokarmowe wykazały słabą, a dla alergenów pokarmowych malejącą z wiekiem zgodność wyników. Co więcej, wartość predykcyjna wyników dla ANN i alergii na pokarmy była mała. Autorzy badania sugerują, że badania te nie są przydatne jako badania przesiewowe i podkreślają, aby w każdym przypadku koniecznie uwzględniać sytuację kliniczną pacjenta.
Nadwrażliwość na leki

Wśród publikacji na temat nadwrażliwości na leki ukazało się stanowisko The British Society for Allergy & Clinical Immunology (BSACI) dotyczące postępowania w alergii na penicyliny i inne ß-laktamy.52 Opracowanie jest wyczerpujące, przejrzyste i praktyczne. Oprócz szczegółowej charakterystyki problemu zawiera algorytmy postępowania diagnostycznego u dorosłych i dzieci oraz omówienie możliwości i wskazań do desensytyzacji.
Główne punkty
Obiektywne badania wysiłku oddechowego potwierdzają skuteczność tlenoterapii z dużym przepływem przez kaniule donosowe w leczeniu zapalenia oskrzelików.
Mykoplazmatyczne zapalenia płuc coraz częściej dotyczą dzieci młodszych i mogą mieć cięższy przebieg niż sugerowano wcześniej.
Nocny kaszel w pierwszych latach życia koreluje z występowaniem astmy w wieku szkolnym, zwłaszcza jeżeli współistnieje ze świszczącym oddechem.
Wartość predykcyjna modeli predykcyjnych astmy jest ograniczona – charakteryzuje je duża swoistość, ale mała czułość.
Opublikowano wyniki dużego badania, w którym nie potwierdzono korzyści ze stosowania siarczanu magnezu w inhalacji u dzieci z umiarkowanym lub ciężkim zaostrzeniem astmy.
Dominujące znaczenie w rozwoju alergii mają czynniki środowiskowe, takie jak naturalna ekspozycja na bogaty mikrobom, styl życia i dieta.
źródło:mp,pl