Powikłania urologiczne u chorych z paraplegią i tetraplegią

Choroby układu moczowo-płciowego, zaburzenia i potrzeby seksualne.
admin. med.

Powikłania urologiczne u chorych z paraplegią i tetraplegią

Post autor: admin. med. »

ndrzej Zbigniew Buczynski
Ordynator Oddzialu Neuro-Urologii Centrum Rehabilitacji im. prof. M. Weissa w Konstancinie

Problemy urologiczne występują u wszystkich chorych dotkniętych para- i tetraplegia bez względu na etiologie choroby, ponieważ u chorych tych dochodzi do powstania dysfunkcji neurogennej dolnych dróg moczowych. Zaburzenia neurofizjologiczne mechanizmów wydalania moczu wymagają odpowiedniego posterowania urologicznego od początku choroby poprzez cale dalsze Zycie chorego. Duża cześć powikłań urologicznych spowodowana jest niewłaściwym postępowaniem bezpośrednio po rozpoczęciu choroby jak również błędami w leczeniu urologicznym tych chorych, spowodowanymi najczęściej niedocenianiem różnic w leczeniu chorych porażonych i nieporażonych.

Powikłania urologiczne wczesne

U chorych dotkniętych ostra para- i tetraplegia dochodzi do czynnościowej blokady odruchów rdzeniowych, w tym odruchu mikcji. W powyższej sytuacji staje sie niezbędne zapewnienie odpływu moczu z pęcherza. Nowoczesne rozwiązania polegają na czasowym nadpecherzowym odprowadzeniu moczu poprzez cystostomie punkcyjna a następnie na jak najszybszym wprowadzeniu okresowego cewnikowania metoda sterylna. Niestety w przeważającej większości przypadków stosuje się u tych chorych cewniki Foley´a i to najczęściej w niewłaściwy sposób. Popełniane są zwykle dwa błędy. Po pierwsze stosuje się zbyt grube cewniki a po drugie as one niedostatecznie czeto zmieniane. Stosowanie zbyt grubych cewników powoduje zaburzenia w odpływie wydzieliny cewkowej i stany zapalne cewki. Następstwem i dalszym powikłaniem stanów zapalnych cewki mogą być ropnie okolocewkowe lub przechodzenie stanu zapalnego na najądrze co wymaga antybiotykoterapii. Stany zapalne jadra w następstwie zapalenia najądrza zdarzają się na szczecie bardzo rzadko. Ropnie okolocewkowe mogą oprózniac się samoistnie na zewnątrz lub do światła cewki. W sytuacji gdy ropień przebije się do światła cewki powstaje uchyłek cewki moczowej. Uchyłki, stwarzając źródło stałego nakazania moczu, wymagaj leczenia chirurgicznego. Jeżeli ropień okołocewkowy przebije się równocześnie do światła cewki i na zewnątrz, powstaje przetoka moczowa. Przetoki takie niekiedy tylko udaje się wygoić zachowawczo poprzez długotrwale utrzymywanie cewnika. Przeważnie wymagają one leczenia chirurgicznego. Niedostatecznie częsta wymiana cewników powoduje odkładanie się na czescy cewnika znajdującej się wewnątrz pęcherza, złogów wapniowo-fosforanowych, tak zwanych inkrustacji, które podczas wymiany cewnika odpadają od jego ścian i pozostają w pęcherzu stanowiąc początek kamicy pęcherzowej.



Generalnie, pozostawiony na stale w pęcherzu cewnik, powoduje nieuchronnie wystąpienie infekcji dolnych dróg moczowych i jest jedynie kwestia czasu pojawienie się jej objawów. Infekcja dolnych dróg moczowych, szczególnie infekcja szpitalna, spowodowana jest często pałeczka odmieńca (Proteus), która wytwarza ureaze, enzym rozkładający mocznik. Uwolnione jony amonowe powodują silna alkalizacje moczu. W alkalicznym moczu tracą rozpuszczalność fosforany wapnia oraz trójfosforany amonowo-magnezowe i dochodzi do powstania kamicy infekcyjnej (kamica fosforanowa).

Jak wspomniano uprzednio stosowanie na stale cewnika Foley'a jest najgorszym z możliwych rozwiązań. Jeżeli jednak warunki zmuszają do jego stosowania, należy stosować cewniki kalibru znacznie mniejszego niż kaliber cewki moczowej, to znaczy nie przekraczać nr 16F u mężczyzn i nr 18F u kobiet. Również ważną jest częsta wymiana cewników aby nie dopuścić do powstawania inkrustacji oraz do blokowania odpływu przez zatykanie oczek cewnika klaczkami ropy lub zlepami nabłonków. Zwykle cewniki lateksowe powinny być wymieniane najrzadziej co 10 dni, cewniki powlekane teflonem lub silikonem co 3 tygodnie a najdroższe cewniki z czystego silikonu co 4-6 tygodni. Stosowanie powyższych zasad może uchronić pacjentów przed powstaniem powikłań wymagających często bardzo kosztownego leczenia.

Leczenie objawowych infekcji dolnych dróg moczowych powinno być stosowane zgodnie z aktualnym antybiogramem i po wykluczeniu kamicy. Leczenie infekcji bezobjawowych, wykrytych przypadkowo podczas okresowych badan bakteriologicznych moczu, nie powinno być stosowane, ponieważ prowadzi do powstawania lekoopornych szczepów bakteryjnych. Jednym wyjątkiem jest zakażenie pałeczka odmieńca, która należy bezwzględnie zwalczać ze względu na ryzyko kamicy. W przypadku istnienia kamicy, leczenie nawet celowane przynosi jedynie krótkotrwały efekt, ponieważ antybiotyki nie wnikają do wnętrza kamienia i po pewnym czasie infekcja rozwija się ponownie. Należy wiec przed wdrożeniem celowanego leczenia uwolnić chorego od kamicy dróg moczowych.

Innymi wczesnymi powikłaniami mogą być krwawienia z dróg moczowych. Przyczyna krwawienia we wczesnym okresie para- i tetraplegii może być uszkodzenie śluzówki pęcherza spowodowane nadmiernym rozciągnięciem jego ściany przy zbyt późno zauważonym zaburzeniu odpływu moczu z pęcherza (zatkany cewnik). Uszkodzenie śluzówki cewki moczowej poprzez niewłaściwe cewnikowanie, co ma często miejsce u chorych spastycznych z czynnościową przeszkoda na poziomie zwieracza zewnętrznego. Zdarza się również uszkodzenie ściany cewki moczowej poprzez wypełnienie balonu cewnika w świetle cewki, lub podczas próby wyrwania cewnika przez chorego. Powikłaniom tym można zapobiec poprzez odpowiednia opiekę i stosowanie bezpiecznych technik cewnikowania. Wskazane jest wprowadzenie cewnika Foley'a głęboko do pęcherza, wypełnienie balonika, a następnie delikatne wyciągniecie do momentu wyczucia oparcia się balonika o szyje pęcherza. Poza tym zaleca się wypełnianie balonika mala ilością płynu (5-7 ml), aby uniknąć poważnych uszkodzeń cewki przy ewentualnym przypadkowym wyrwaniu cewnika.

Używanie przy cewnikowaniu żelu ksylokainowego, ułatwia wprowadzenie cewnika zarówno poprzez zwiększenie poślizgu jak również poprzez znieczulenie śluzówki cewki eliminuje odruchowy skurcz zwieracza stanowiącego czynnościowa przeszkodę i zmniejsza ryzyko mechanicznego uszkodzenia cewki.

Krwawienia zarówno z pęcherza jak i z cewki, spowodowane powyższymi czynnikami, są zwykle łatwe do opanowania i po zapewnieniu dobrego odpływu moczu i wdrożeniu czasowego płukania, ustępują całkowicie po kilku godzinach.

Powikłania urologiczne późne

W okresie późniejszym choroby możemy się spotkać zarówno z powikłaniami opisanymi jako występujące w okresie wczesnym, jak i z innymi, na które wpływ ma czynnik czasu. Przewlekle lub nawracające infekcje dolnych dróg moczowych często doprowadzają do uszkodzenia mechanizmu antyodplywowego, szczególnie w połączeniu z hiperrefleksja wypieracza i dochodzi poprzez pojawienie sie odplywów wstecznych pęcherzowo-nerkowych do przechodzenia infekcji do górnych dróg moczowych. Przewlekła infekcja górnych dróg moczowych stopniowo uszkadza miąższ nerek i prowadzi do ich niewydolności.

U chorych z para- i tetraplegia, szczególnie u tych z uszkodzeniem neurologicznym powyżej stożka rdzeniowego, dochodzi często do wytworzenia czynnościowej przeszkody podpecherzowej na poziomie szyi pęcherza, na poziomie zwieracza zewnętrznego lub obu zwieraczy równocześnie. Stan taki nie pozwala na opróżnienie pęcherza pomimo wysokich ciśnień mikcyjnych podczas spontanicznego lub prowokowanego stymulacja zewnętrzna skurczu wypieracza. Mamy do czynienia z zaleganiem po mikcji większej lub mniejszej ilości moczu a w przypadkach krańcowych z całkowitym zatrzymaniem moczu. Chorzy tacy wymagają okresowego cewnikowania. Stan dyssynergii pecherzowo-zwieraczowej (tak nazywamy czynnościowa przeszkodę podpecherzowa) można często skutecznie leczyć stosując przewlekle środki blokujące receptory alfa 1 w tylnej cewce. Najczęściej stosowanymi lekami są Polpressin, Cardura, Omnic i Hytrin. W przypadku braku powodzenia leczenia zachowawczego, proponujemy chorym zabiegi endoskopowe takie jak wybiórcza lub przedłożona sfinkterotomia. Alternatywnym rozwiązaniem może być implantacja siatkowej protezy UroLume na okolice zwieracza zewnętrznego. Po tych zabiegach niezbędne staje sie stosowanie cewników zewnętrznych. Chorzy mający zdrowe ręce mogą wybrać opcje okresowego samocewnikowania.


Zalegania większych ilości moczu w pęcherzu nie można tolerować, ponieważ zalegający mocz stanowi doskonalą pożywkę dla rozwoju bakterii a przewlekle zakażenie wzmaga spastyczność zwieraczy zwiększając czynnościowa przeszkodę podpecherzowa.

Kolejnym późnym powikłaniem, występującym dość często u chorych z uszkodzeniem neurologicznym powyżej poziomu D6 jest zespól autonomicznej dysrefleksji. Przy zniesieniu wpływu ponadrdzeniowego na układ współczulny, dochodzi najczęściej podczas stymulacji pęcherza lub odbytu, do niekontrolowanej aktywności tego układu objawiającej się obfitym poceniem, zaczerwienieniem skóry okolicy powyżej poziomu uszkodzenia rdzenia, niekiedy bardzo znacznymi zwyżkami ciśnienia krwi, bólami głowy, zwolnieniem czynności serca. Objawy autonomicznej dysrefleksji ustępują natychmiast po zlikwidowaniu bodźców z okolicy urogenitalej to znaczy po opróżnieniu pęcherza i odbytu. Najczęściej wystarczy opróżnienie pęcherza poprzez cewnikowanie.

Dużym niebezpieczeństwem dla górnych dróg moczowych są wysokie ciśnienia mikcyjne, czyli hiperrefleksja wypieracza. Stan taki trwający dłużej, powodować może powstanie odpływów wstecznych pęcherzowo-nerkowych, podobnie jak przewlekła infekcja dróg moczowych. Przy istniejącym odpływie wstecznym, wysokie ciśnienia w pęcherzu przenoszą się do górnych dróg moczowych i przyczyniają się do postępującej degradacji miąższu nerkowego. Skojarzone występowanie dwóch groźnych dla nerek czynników takich jak wysokie ciśnienia oraz przewlekła infekcja, doprowadzić mogą do szybko narastającej niewydolności nerek i do zgonu chorego. Na szczescie istnieje duza grupa leków cholinolitycznych skutecznie obnizajacych cisnienie sródpecherzowe. Do najbardziej dostepnych naleza Oxybutynina, Propiweryna i Trostium. W przypadku braku spodziewanych efektów leczenia farmakologicznego nalezy rozwazyc leczenie chirurgiczne endoskopowe (sfinkterotomia lub proteza siatkowa) albo otwarte (czasowe lub definitywne nadpecherzowe odprowadzenie moczu).

Kolejnym powiklaniem póznym jest kamica górnych dróg moczowych. Tak jak w przypadku kamicy pecherza moczowego, równiez kamienie nerkowe jako powiklanie para- i tetraplegii sa zbudowane z fosforanów wapniowych oraz trójfosforanów amonowo-magnezowych. Te dosc miekkie kamienie nie daja sie latwo kruszyc metoda ESWL a poza tym nawet po udanym kruszeniu, pacjent porazony nie jest w stanie wydalic fragmentów kamienia, które pozostajac w moczowodzie powoduja czesto calkowita blokade nerki. Tak wiec praktycznie chorzy z para- i tetraplegia nie kwalifikuja sie do leczenia kamicy nerkowej metoda ESWL. U chorych tych nalezy rozwazyc mozliwosc zastosowania PCNL lub klasycznej pielolitotomii lub w miare mozliwosci metoda URS.

Jak wynika z powyzszego tekstu, problemy urologiczne chorych z para- i tetraplegia moga byc skutecznie rozwiazywane przez specjalistów pod warunkiem, iz powiklania urologiczne zostana rozpoznane dostatecznie wczesnie i odpowiednie leczenie zostanie wdrozone zanim dojdzie do niewydolnosci nerek. Poza tym wiekszosci powiklan mozna uniknac stosujac prawidlowe zasady opieki i profilaktyki urologicznej u tych chorych. Obecnie istnieje prawie wszedzie mozliwosc wykonania pelnej diagnostyki zaburzen neurogennych dolnych dróg moczowych a wiec równiez mozliwosc prawidlowej opieki urologicznej chorych z para- i tetraplegia od poczatku choroby i dalej poprzez cale dalsze zycie pacjenta.

Pismienictwo/Źródło:Nowa Medycyna - Ortopedia III (5/1999)
ODPOWIEDZ
  • Podobne tematy
    Odpowiedzi
    Odsłony
    Ostatni post