ForumMedyczne.edu.pl

10-letnia dziewczynka od 7 tygodni skarży się na suchy kaszel, złe samopoczucie, osłabienie ze znaczną męczliwością, brak łaknienia, zmniejszenie masy ciała, gorączkę i "wędrujący" ból mięśni. Około 3 miesięcy temu rodzice kupili jej papugę żako. Dotychczasowe leczenie ambulatoryjne było nieskuteczne. Dziecko skierowano na konsultację specjalistyczną z podejrzeniem papuzicy (ornitozy). W badaniu przedmiotowym stwierdzono osłabienie szmerów oddechowych nad przedniogórną powierzchnią lewej części klatki piersiowej. Zlecono zdjęcie rentgenowskie (RTG [ryc. 1.]).
Ryc. 1. RTG klatki piersiowej w projekcji tylno-przedniej.
Rozpoznanie radiologiczne
Zmiany niedodmowo-zapalne w lewym górnym płacie (ryc. 2.)
Ryc. 2. RTG klatki piersiowej w projekcji tylno-przedniej. (1) W obszarze podszczytowym i w polu środkowym lewego płuca dość liczne zagęszczenia średnioogniskowe i wzmożony rysunek okołooskrzelowy; (2) lewa wnęka poszerzona - podejrzenie powiększenia węzłów chłonnych; (3) śródpiersie przemieszczone nieco w lewo.

Komentarz
Wywiad sugeruje czasowy związek objawów z bliskim kontaktem z papugą, jednak obraz kliniczny nie odpowiada rozpoznaniu papuzicy. Podostry przebieg (objawy utrzymujące się od 7 tygodni) i brak ostrych objawów typowych dla tej choroby nasuwają podejrzenie innego zaburzenia. W przebiegu papuzicy w ciągu 7-14 dni po ekspozycji na zakaźny materiał pochodzenia ptasiego obserwuje się objawy grypopodobne (gorączka, dreszcze, ból głowy, światłowstręt i kaszel). W dalszym przebiegu choroby współwystępują objawy nietypowego zapalenia płuc z komponentą śródmiąższową oraz powiększenie wątroby i śledziony. Brak przeciwciał przeciwko Chlamydia psittaci pozwolił wykluczyć ornitozę.

Warto dodać, że papugi mogą być źródłem innych zakażeń układu oddechowego o ostrym przebiegu (np. grypy A, zakażenia wirusem zachodniego Nilu lub paramyksowirusem). Przedłużające utrzymywanie się dolegliwości oraz ich względnie łagodny przebieg wykluczają ostre zakażenie.
Na RTG nie stwierdzono innych nieprawidłowości, które mogłyby się rozwinąć w następstwie kontaktu z papugą. Jedną z takich nieprawidłowości jest alergiczne zapalenie pęcherzyków płucnych - rozlana choroba śródmiąższowa płuc rozwijająca się w wyniku powtarzającej sie ekspozycji układu oddechowego na pył organiczny, w tym przypadku na białka naskórka ptasiego. Może mieć ostry przebieg, przypominający chorobę infekcyjną, lub podostry, prowadzący do włóknienia miąższu płuc. Obserwuje się wówczas rozsiane zacienienia przypominające mleczną szybę, rzadziej siateczkowate lub drobnoguzkowe, które często zajmują górne pola płucne. Kontakt z ptakiem może również być przyczyną rozwoju infekcji przebiegających z biegunką (w wyniku przeniesienia drobnoustrojów, takich jak Salmonella, Campylobacter jejuni czy Giardia lamblia) lub zakażenia skóry (Pasteurella multocida, Erysipelothrix rhusiopathiae, Cryptococcus neoformans, roztocze ptasie).

Przewlekłe utrzymywanie się dolegliwości wraz ze zmianami na RTG ograniczonymi do jednego płata sugerują zaburzenie drożności oskrzela płatowego. W celu rozstrzygnięcia wątpliwości diagnostycznych niezbędne jest wykonanie bronchoskopii, która jest badaniem pierwszego wyboru w przewlekających się zmianach niedodmowych, gdyż pozwala ustalić ich przyczyny oraz ewentualnie udrożnić oskrzela. Wśród najczęstszych przyczyny zaburzeń drożności oskrzeli płatowych u dzieci wymienia się:
aspirację ciała obcego
odwęzłowe zmiany wewnątrzoskrzelowe w przebiegu gruźlicy pierwotnej
nowotwory wewnątrzoskrzelowe.

W bronchoskopii wykonanej u opisywanej dziewczynki stwierdzono obecność bladego, guzowatego tworu o makroskopowym wyglądzie gruczolaka, całkowicie zatykającego oskrzele górnopłatowe lewe. W badaniu histologicznym stwierdzono jedynie nieswoistą ziarninę pokrytą warstwą zmienionej martwiczo tkanki z ropnym naciekiem zapalnym. Podczas kolejnej bronchoskopii wykonanej tydzień później usunięto ziarninę z oskrzela górnopłatowego, uwidaczniając ujście przetoki węzłowo-oskrzelowej, co pozwoliło na ustalenie rozpoznania. W usuniętych masach martwiczych stwierdzono liczne ogniska zwapnień. W badaniu bakterioskopowym popłuczyn żołądkowych pobranych dzień po drugiej bronchoskopii stwierdzono jedno duże skupienie prątków kwasoopornych. W pozostałych badaniach mikrobiologicznych treści oskrzelowej i popłuczyn żołądkowych nie wykazano wzrostu ani obecności prątków. Naciek w odczynie tuberkulinowym miał średnicę 8 mm, typu III według Palmera (poszczepienny). W wywiadzie nie stwierdzono kontaktu dziecka z chorym na gruźlicę.

Rozpoznanie ostateczne

Gruźlica węzłów tchawiczo-oskrzelowych z przetoką węzłowo-oskrzelową i wtórną niedodmą lewego górnego płata.

Komentarz
Przedłużające się utrzymywanie objawów klinicznych oraz obraz radiologiczny niedodmy płatowej powinny stanowić wskazanie do wykonania badania endoskopowego (bronchoskopii) w celu wykluczenia zaburzeń drożności jako potencjalnej przyczyny dolegliwości. Nietypowy obraz kliniczny i brak przeciwciał przeciwko Chlamydia psittaci pozwolił wykluczyć rozpoznanie ornitozy.

Epilog
W ramach leczenia dziewczynce zlecono 3 leki przeciwprątkowe (izoniazyd [INH], ryfampicynę [RMP], pirazynamid [PZA]) przez 2 miesiące oraz dodatkowo, ze względu na zmiany niedodmowo-zapalne w górnym lewym płacie i miejscowy obraz oskrzeli, 2-tygodniową terapię prednizonem. W celu usunięcia odrastającej ziarniny okołoprzetokowej i serowatej masy 2-krotnie wykonano bronchoskopię. Na wykonanym po 2 miesiącach kontrolnym RTG stwierdzono cofnięcie się zacienienia płata górnego lewego i zmniejszenie węzłów chłonnych wnęki lewej. Leczenie przeciwprątkowe kontynuowano przez kolejne 4 miesiące, stosując dwa leki (INH, RMP). Na RTG wykonanym po zakończeniu leczenia nie stwierdzono zmian w klatce piersiowej.