ForumMedyczne.edu.pl

Przezskórna interwencja wieńcowa a pomostowanie aortalno-wieńcowe
Czy PCI jest równie skuteczne jak CABG w ciężkiej chorobie wieńcowej?
Omówienie artykułu: Coronary artery bypass graft surgery versus percutaneous coronary intervention in patients with three-vessel disease and left main coronary disease: 5-year follow-up of the randomised, clinical SYNTAX trial
28.06.2013
F.W. Mohr i wsp.
Lancet, 2013; 381: 629–638
Medycyna Praktyczna 2013/06

Opracowali: dr n. med. Małgorzata Kołcz, dr n. med. Małgorzata Bała, prof. Roman Jaeschke MD MSc
Konsultowali: prof. dr hab. n. med. Lech Poloński, dr n. med. Piotr Buszman, III Katedra i Oddział Kliniczny Kardiologii Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Zabrzu

Skróty: CABG – pomostowanie aortalno-wieńcowe, ITT – analiza wyników w grupach wyodrębnionych zgodnie z zaplanowanym leczeniem, PCI – przezskórna interwencja wieńcowa, RCT – badanie z randomizacją

Metodyka: RCT, próba otwarta (osoby analizujące wyniki nie znały przynależności do grup); analiza ITT

Populacja: 1800 chorych z dotychczas nieleczoną inwazyjnie ciężką chorobą wieńcową (istotne [?50% światła] zwężenie pnia lewej tętnicy wieńcowej i/lub choroba trójnaczyniowa); śr. wiek 65 lat, mężczyźni 78%, BMI 28 kg/m2, cukrzyca 25%; aktualnie palący tytoń 20%; przebyty zawał serca 33%, wynik w skali SYNTAX 28,7 pkt; inne dane opublikowano wcześniej (Med. Prakt., 2009; 6: 103–106).
Kryteria wykluczające: m.in. przebyta PCI lub CABG, świeży zawał serca lub konieczność wykonania dodatkowej procedury w obrębie serca

Interwencja: PCI z wszczepieniem stentu uwalniającego paklitaksel

Kontrola: CABG

Wyniki: W grupie PCI w porównaniu z grupą CABG, więcej chorych przyjmowało ASA po 1 roku oraz 2 leki przeciwpłytkowe po 5 latach obserwacji (27% vs 9%).
Po 5 latach obserwacji w grupie PCI, w porównaniu z grupą CABG, stwierdzono:
większe ryzyko
– poważnego zdarzenia sercowego lub naczyniomózgowego (zgon z jakiejkolwiek przyczyny, udar mózgu, zawał serca lub ponowna rewaskularyzacja wieńcowa; 37% vs 27%)
– zgonu z jakiejkolwiek przyczyny, zawału serca lub udaru mózgu analizowanych łącznie (21% vs 17%)
– zawału serca (9,7% vs 3,8%)
– zgonu z przyczyn sercowych (9% vs 5,3%)
– ponownej rewaskularyzacji wieńcowej (26% vs 14%)
podobne ryzyko
– zgonu z jakiejkolwiek przyczyny (14% vs 11%)
– udaru mózgu (2,4% vs 3,7%)
– zakrzepicy w stencie/zamknięcia pomostu (5,5% vs 4%).

Analizując dane w podgrupach w zależności od stopnia złożoności zmian w tętnicach wieńcowych, u chorych poddanych PCI – w porównaniu z chorymi poddanymi CABG – stwierdzono dla poważnego zdarzenia sercowego lub naczyniowomózgowego:
– podobne ryzyko w grupie chorych ze zwężeniem pnia lewej tętnicy wieńcowej (37% vs 31%) i większe ryzyko poważnego zdarzenia sercowego lub naczyniomózgowego w grupie chorych z chorobą trójnaczyniową (37% vs 24%), ale nie stwierdzono istotnej statystycznie różnicy pomiędzy efektem leczenia w obu grupach (p dla interakcji = 0,1)
– podobne ryzyko w grupie chorych z małym wynikiem w skali SYNTAX wynoszącym 0–22 (32% vs 29%) i większe ryzyko poważnego zdarzenia sercowego lub naczyniomózgowego w grupie chorych z pośrednim wynikiem w skali SYNTAX wynoszącym 23–32 (36% vs 26%) i z dużym wynikiem w skali SYNTAX wynoszącym >32 (44 vs 27%), ale nie stwierdzono istotnej statystycznie różnicy pomiędzy efektem leczenia w tych grupach (p dla interakcji = 0,07)
– większe ryzyko poważnego zdarzenia sercowego lub naczyniomózgowego u chorych na cukrzycę (46% vs 29%; p dla interakcji ze względu na obecność cukrzycy = 0,17).

Wnioski: U chorych na dotychczas nieleczoną inwazyjnie ciężką chorobę wieńcową PCI, w porównaniu z CABG, wiąże się z większym ryzykiem poważnego zdarzenia sercowego lub naczyniomózgowego, w tym również zgonu z przyczyn sercowych, zawału serca lub ponownej rewaskularyzacji przy podobnym ryzyku zgonu z jakiejkolwiek przyczyny i udaru mózgu w ciągu 5 lat od zabiegu. Zdaniem autorów CABG nadal powinno się uważać za standardową metodę leczenia w tej grupie chorych, szczególnie przy większym stopniu złożoności choroby (przy innym niż mały wyniku skali SYNTAX), a decyzje co do leczenia powinny być podejmowane przez zespół, w skład którego wchodzi kardiochirurg i kardiolog inwazyjny.

Komentarz (prof. Lech Poloński, dr Piotr Buszman): Wyniki 5-letniej obserwacji chorych włączonych do badania SYNTAX nie zaskakują. Chorzy ze zwężeniem pnia lewej tętnicy wieńcowej oraz ze zmianami w 3 głównych tętnicach wieńcowych są w pierwszym rzędzie kandydatami do CABG. Pozostaje to w zgodzie z wytycznymi Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego dotyczącymi rewaskularyzacji z 2010 roku. Ostateczne wyniki badania SYNTAX potwierdzają wyniki poprzednich analiz. W badaniu tym przede wszystkim wykazano, że chorzy z małym wynikiem w skali SYNTAX (≤22) odnoszą podobną korzyść z obu metod rewaskularyzacji – PCI i CABG. O wyborze metody terapii można więc dyskutować w zespole złożonym z kardiochirurga i kardiologa oraz uwzględnić preferencje chorego. Chorzy z umiarkowanym wynikiem w skali SYNTAX (23–32) podobnie jak z dużym (≥33) powinni być operowani. Wyjątek stanowi zwężenie pnia lewej tętnicy wieńcowej – efekty leczenia tej grupy chorych przy użyciu PCI i CABG są zbliżone zarówno u chorych z małym, jak i z pośrednim wynikiem w skali SYNTAX, można więc alternatywnie stosować obie metody rewaskularyzacji. Piętą Achillesową PCI jest konieczność powtórnej rewaskularyzacji i zwiększone ryzyko zawału serca. Wynika to z przesłanek patofizjologicznych. Wszczepienie pomostu aortalno-wieńcowego likwiduje nie tylko niedokrwienie będące skutkiem istniejącej zmiany, ale zabezpiecza także przed niedokrwiennymi skutkami nowych zmian, narastających proksymalnie do miejsca wszczepienia pomostu. Takich korzyści nie zapewnia PCI. Wydaje się więc, że niezależnie od postępu technologicznego przewaga CABG (szczególnie jeżeli będzie to pomost tętniczy) w tym obszarze będzie nadal wyraźna.

Czy 5-letnie wyniki badania SYNTAX kończą wszystkie kontrowersje? Na pewno nie. Już podnoszą się głosy kardiologów, że stenty nowych generacji mają przewagę nad zastosowanymi w badaniu SYNTAX stentami Taxus, a więc jeśli badanie zostałoby przeprowadzone dzisiaj, to z tego powodu dałoby inne wyniki. Natomiast kardiochirurdzy podkreślają wartość pomostów tętniczych, nie w pełni wykorzystanych w tym badaniu. Wydaje się więc, że spór, co jest lepsze – PCI czy CABG, będzie trwał jeszcze długo. Dzisiaj nie mamy wątpliwości. U chorych z małym wynikiem w skali SYNTAX obie metody rewaskularyzacji są równorzędne. Im większa wartość w skali SYNTAX, tym wyraźniejsza przewaga CABG. Podobnie u chorych na cukrzycę przewaga CABG jest bardzo wyraźna, i tu nie można mieć wątpliwości. Interesującym uzupełnieniem koncepcji badania SYNTAX jest niedawno opublikowane badanie SYNTAX score II (Lancet, 2013; 381: 639–650). Autorzy wykazali, że rokowanie w okresie 4 lat może być dobrze prognozowane dzięki wykorzystaniu kombinacji anatomicznych informacji uwzględniających kryteria z badania SYNTAX i czynników klinicznych, takich jak: wiek, klirens kreatyniny, frakcja wyrzutowa lewej komory, płeć żeńska, przewlekła obturacyjna choroba płuc. Takie podejście uzględniające kombinację czynników prognostycznych pozwala na precyzyjniejszą ocenę rokowania niż tylko skala SYNTAX. Musimy przyznać, że bardzo nam ono odpowiada. Z powyższych rozważań wynika potrzeba bardzo wnikliwej analizy przez Zespół Sercowy wszystkich "za i przeciw" w odniesieniu do konkretnego chorego, przy uwzględnieniu lokalnych możliwości kardiologów inwazyjnych i kardiochirurgów, a wreszcie po wysłuchaniu preferencji chorego.
źródło: mp.pl