ForumMedyczne.edu.pl

Artykuł redakcyjny na podstawie aktualizacji klasyfikacji TNM z 2010 roku
Przygotowali: dr med. Andrzej L. Komorowski1, dr med. Wojciech M. Wysocki2

1 Servicio de Cirugia General, Hospital Virgen del Camino, Sanlúcar de Barrameda-Kadyks (Hiszpania)
2 Klinika Chirurgii Onkologicznej, Centrum Onkologii – Instytut im. M. Skłodowskiej-Curie, Oddział w Krakowie

Od Redakcji: Artykuł ten jest kontynuacją prezentacji aktualnej klasyfikacji nowotworów złośliwych zgodnej z upublicznionym w styczniu 2010 roku 7. wydaniem klasyfikacji TNM, przygotowanym przez American Joint Committee on Cancer (AJCC).

Skróty: CEA – antygen rakowo-płodowy, TK - tomografia komputerowa, MRCP - cholangiopankreatografia techniką rezonansu magnetycznego

Uwagi na temat nowej klasyfikacji TNM
1) W bieżącej edycji klasyfikację TNM raka dróg żółciowych podzielono na odrębne klasyfikacje dla zmian przywnękowych (proksymalnych) oraz obwodowych (dystalnych).
2) Za pomocą klasyfikacji dla obwodowych dróg żółciowych ocenia się zaawansowanie raka powstającego w drogach żółciowych na odcinku od połączenia przewodu pęcherzykowego z przewodem wątrobowym do brodawki Vatera (dla raka rozwijającego się w obrębie brodawki Vatera utworzono odrębną klasyfikację TNM!).
3) Klasyfikacja ta obejmuje także raka powstającego w obrębie wrodzonych torbieli przewodów żółciowych oraz w drogach żółciowych wewnątrztrzustkowych (z wyłączeniem brodawki Vatera). Jednak odróżnienie na podstawie badań endoskopowych i obrazowych zaawansowanego, nieresekcyjnego raka obwodowych dróg żółciowych od rozwijającego się w tej lokalizacji raka trzustki jest często niemożliwe. Dodatkowo nieresekcyjność takiego guza pociąga za sobą brak preparatu operacyjnego, którego wnikliwa ocena mikroskopowa pozwoliłaby na zróżnicowanie obu wymienionych nowotworów.
4) Dla optymalnej oceny zaawansowania choroby w preparacie uzyskanym po wykonaniu pankreatoduodenektomii powinno się znaleźć ≥12 węzłów chłonnych (jeśli jednak w preparacie stwierdza się mniejszą liczbę węzłów, wszystkie bez przerzutów, uprawnione jest ustalenie zaawansowania węzłowego jako pN0).
5) Chorzy, u których wykonuje się radykalną operację (pankreatoduodenektomię) z powodu raka dróg żółciowych okolicy brodawki Vatera charakteryzują się lepszym rokowaniem niż chorzy poddawani tej samej operacji z powodu raka trzustki o podobnym zaawansowaniu.

Ocena zaawansowania
1) Oceny zaawansowania klinicznego dokonuje się na podstawie badań obrazowych takich jak: ultrasonografia (USG), tomografia komputerowa (TK) z kontrastem, cholangiopankreatografia techniką rezonansu magnetycznego (magnetic resonanse cholangiopancreatography – MRCP) oceniana w fazie żylnej i tętniczej i wykonywana z jak największą liczbą przekrojów.
2) U chorych poddawanych operacji radykalnej patologicznej oceny zaawansowania dokonuje się na podstawie badania całego materiału operacyjnego.
3) U chorych, którzy nie są poddawani operacji radykalnej, dodatkowym źródłem informacji pozwalającym na ocenę zaawansowania klinicznego może być ocena śródoperacyjna.
4) Nawet do 50% chorych na raka obwodowych dróg żółciowych nie jest poddawanych operacji z uwagi na zaawansowanie choroby, i w związku z tym nie jest możliwe dokonanie oceny zaawansowania patologicznego.

Czynniki rokownicze
Informacje, które nie są konieczne do określenia stopnia zaawansowania klinicznego, ale uważa się je za istotne klinicznie i zaleca się ich gromadzenie to:
stężenie antygenu Ca-19-9,
stężenie antygenu rakowo-płodowego (carcino-embryonic antigen – CEA),
dokładna lokalizacja i wielkość guza.

Tabela 1. Guz pierwotny – cecha T
TX Nie można ocenić guza pierwotnego.
T0 Nie stwierdza się guza pierwotnego.
Tis carcinoma in situ
T1 guz histologicznie ograniczony do przewodu żółciowego
T2 Guz przechodzi poza ścianę przewodu żółciowego.
T3 Guz nacieka pęcherzyk żółciowy, trzustkę, dwunastnicę lub inne przyległe narządy bez zajęcia pnia trzewnego ani tętnicy krezkowej górnej.
T4 Guz nacieka pień trzewny lub tętnicę krezkową górną.

Tabela 2. Regionalne węzły chłonne – cecha N

NX Nie można ocenić regionalnych węzłów chłonnych.
N0 Nie stwierdza się przerzutów w regionalnych węzłach chłonnych.
N1 Stwierdza się przerzuty w regionalnych węzłach chłonnycha
a Do regionalnych węzłów chłonnych zalicza się węzły: przewodu żółciowego wspólnego, tętnicy wątrobowej do jej odejścia od pnia trzewnego, przednie i tylne trzustkowo-dwunastnicze, żyły krezkowej górnej oraz prawej bocznej powierzchni tętnicy krezkowej górnej.

Tabela 3. Przerzuty odległe – cecha M
M0 Nie stwierdza się przerzutów odległych.
M1 Stwierdza się przerzuty odległe.

Tabela 4. Stopnie zaawansowania klinicznego nowotworu
Stopień zaawansowania Cecha T Cecha N Cecha M
0 ----------------------------Tis ----------NO----------M0
IA ----------------------------T1 ----------NO----------M0
IB ----------------------------T2-----------N0----------M0
IIA ----------------------------T3-----------N0----------M0
IIB ----------------------------T1-3---------N1----------M0
III ----------------------------T4 --dowolne N-----------M0
IV -------------------dowolne T---dowolne N-----------M1
źródło: mp.pl