ForumMedyczne.edu.pl

publikowano w Medycyna Praktyczna Ginekologia i Położnictwo 2011/05
Postępowanie w przypadku chorób skóry sromu. Wytyczne Royal College of Obstetricians and Gynaecologists nr 58, luty 2011
Tłumaczył dr n. med. Szymon Brużewicz

Skróty: HPV - ludzki wirus brodawczaka; VIN - śródnabłonkowa neoplazja sromu

© 2011 Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. All rights reserved.
Opublikowano za zgodą i dzięki uprzejmości Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, Londyn, 2011.

Niniejsze opracowanie stanowi pierwsze wydanie wytycznych dotyczących tego zagadnienia.

Cel i zakres wytycznych

Celem niniejszego opracowania jest przedstawienie aktualnego stanu wiedzy w zakresie diagnostyki i leczenia najczęstszych chorób skóry sromu, z którymi może się zetknąć ginekolog. Omówiona zostanie również rola przygotowania specjalistycznego i pomocy w tego typu przypadkach.

Wprowadzenie

Objawy podmiotowe i przedmiotowe chorób skóry sromu występują często. Zalicza się do nich świąd, ból oraz zmiany zabarwienia i struktury skóry. Wyniki badań populacyjnych wskazują, że około 1/5 kobiet doświadcza istotnych objawów ze strony sromu. Najczęstszymi przyczynami podawanych objawów konsultowanymi w warunkach szpitalnych są: zapalenie skóry, liszaj prosty, kandydoza sromu, liszaj twardzinowy i liszaj płaski.
Liszaj twardzinowy stwierdza się u co najmniej 25% kobiet zgłaszających się do ośrodków leczenia chorób sromu, co pozwala oszacować zapadalność na 1/300-1/1000 wszystkich pacjentek konsultowanych na oddziałach dermatologicznych. Niniejsze opracowanie powstało w celu przedstawienia aktualnego stanu wiedzy na temat chorób sromu i służy poprawie wstępnej diagnostyki tych dolegliwości oraz opieki nad cierpiącymi na nie pacjentkami. Poniższe wytyczne są adresowane do specjalistów z zakresu ginekologii. Wskazano jednak również sytuacje kliniczne, w których uzasadnione jest skorzystanie ze wsparcia zespołu wielospecjalistycznego, na przykład w celu wykonania płatkowych testów skórnych, zapewnienia chorej porady psychologiczno-seksuologicznej lub przeprowadzenia operacji rekonstrukcyjnej. Dokładne informacje dotyczące poszczególnych chorób skórnych zamieszczono w załączniku 2 do niniejszych rekomendacji. W załączniku 3 przedstawiono wytyczne odnośnie do pielęgnacji skóry sromu, a w załączniku 4 - dane na temat szkoleń specjalistycznych oferowanych przez Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG).




Gromadzenie i ocena dowodów naukowych

W celu identyfikacji odpowiednich badań z randomizacją, przeglądów systematycznych piśmiennictwa i metaanaliz przeszukano bazy Cochrane Library oraz Cochrane Register of controlled trials. Przeanalizowano również publikacje zarejestrowane w bazie Medline w okresie od 1980 roku do stycznia 2010 roku. Bazę przeszukiwano pod kątem następujących fraz MeSH: pruritus vulvae, lichen simplex, lichen sclerosus, lichen planus, vulva and dermatosis, vulva and candidiasis, vulva and disease and diagnosis oraz vulvar intraepithelial neoplasia, a także ich fraz pochodnych. Kwerendę uzupełniono o słowa kluczowe disease and diagnosis i ograniczono do publikacji w języku angielskim dotyczących badań u kobiet. Wśród przeszukiwanych baz danych znalazły się: Cochrane Database of Systematic Reviews, DARE, EMBASE, Medline, Pubmed, National Library of Health oraz National Guidelines Clearing House. Przeanalizowano również wcześniej opublikowane wytyczne British Association of Sexual Health and HIV, National Institute for Health and Clinical Excellence, Association of Physicians in Obstetrics and Gynecology oraz British Association of Dermatologists.
Publikacje źródłowe uwzględnione w niniejszych rekomendacjach dotyczyły dorosłych kobiet zgłaszających się do ośrodków drugiego stopnia referencyjności z objawami podmiotowymi i/lub przedmiotowymi chorób sromu. W analizie oceniano znaczenie następujących interwencji: wywiadu klinicznego, badania klinicznego oraz badań dodatkowych wykonywanych w trakcie diagnostyki i leczenia chorób skóry sromu, zastosowania bardzo silnych steroidów i alternatywnych metod terapii dermatoz sromu oraz zapewnienia dalszej opieki i kontroli po leczeniu.
Sformułowano pytania badawcze i poddano je ocenie. Dwóch niezależnych ekspertów oceniło wartość publikacji źródłowych pod kątem przygotowania wytycznych. Wartość danych naukowych oceniano według standardów RCOG Clinical Governance Advice No. 1: "Development of RCOG Green-top Guidelines: Policies and Processes".1

Jakie dane należy uwzględnić w wywiadzie i badaniu pacjentek, skierowanych do poradni ginekologicznej z powodu podmiotowych i/lub przedmiotowych objawów chorób skóry sromu, w celu ułatwienia procesu diagnostycznego i leczenia?

[*] Na podstawie standardowego wywiadu ginekologicznego nie można uzyskać danych o wszystkich istotnych objawach. W wywiadzie przeprowadzanym u kobiety zgłaszającej się z powodu objawów ze strony sromu należy uwzględnić również symptomy skórne dotyczące innych okolic ciała, dane na temat wcześniejszych chorób i zażywanych leków oraz informacje z wywiadu rodzinnego.

[4] Częste objawy nieprawidłowości występujących w obrębie skóry sromu, takie jak świąd i ból są nierzadko mało swoiste. Ich przyczyną mogą być dermatozy sromu, zakażenia, kontaktowe zapalenie skóry, niedobory hormonalne lub układowe choroby skóry. Symptomy te mogą również stanowić następstwo prób samodzielnego leczenia lub wcześniejszej źle dobranej albo nieodpowiednio stosowanej terapii. Dlatego zidentyfikowanie przyczyny dolegliwości wiąże się z koniecznością zebrania dokładnego wywiadu. W przypadku podejrzenia śródnabłonkowej neoplazji sromu (vulvar intraepithelial neoplasia - VIN) wywiad powinien uwzględniać dane dotyczące ewentualnych nieprawidłowości w wynikach badań cytologicznych szyjki macicy, palenia tytoniu i niedoborów odporności. Skóra sromu często wchodzi w kontakt z potencjalnymi alergenami. Aby ocenić stopień narażenia pacjentki na substancje o możliwym działaniu uczulającym lub drażniącym, warto skorzystać ze specjalnego kwestionariusza (załącznik 5).

[C] W wywiadzie należy uwzględnić dane dotyczące indywidualnej i rodzinnej historii występowania chorób o podłożu autoimmunologicznym.

[2+] W przypadku pacjentek, u których rozpoznaje się liszaj twardzinowy lub nadżerkowy liszaj płaski, istnieje zwiększone ryzyko wystąpienia chorób o podłożu autoimmunologicznym zarówno u tych kobiet, jak i członków ich rodzin. Krążące autoprzeciwciała częściej wykrywa się w przypadku nadżerkowego liszaja płaskiego. Do najpowszechniejszych chorób z autoagresji współistniejących z liszajem twardzinowym należą: choroby tarczycy, łysienie plackowate, niedokrwistość złośliwa, cukrzyca typu 1 i bielactwo. Według danych z piśmiennictwa częstość występowania chorób autoimmunologicznych u krewnych pierwszego stopnia wynosi około 30%.2 Rzadko jednak stwierdza się choroby pęcherzowe o podłożu autoimmunologicznym w okolicy odbytu i zewnętrznych narządów płciowych.

[C] W wywiadzie należy uwzględnić dane dotyczące indywidualnej i rodzinnej historii występowania chorób o podłożu atopowym (katar sienny, astma, wyprysk).

[3] Obraz morfologiczny zapalenia skóry sromu jest często nieswoisty i typowy wygląd zmian obserwowany w innych lokalizacjach może być nieobecny w okolicy anogenitalnej. W grupie 38 kobiet, które zgłosiły się do ośrodka leczenia chorób sromu z objawami zapalenia skóry tej okolicy, u 97% występowała w przeszłości atopia i/lub łojotokowe zapalenie skóry sromu.3

[D] W wywiadzie należy uwzględnić dane dotyczące objawów nietrzymania moczu lub stolca.

[3] Mocz i kał wykazują bardzo silne działanie drażniące, w wyniku czego mogą upośledzać funkcję barierową skóry. Dlatego w wywiadzie należy zadać pytania na temat ewentualnego nietrzymania moczu lub kału. Wydaliny te mogą bowiem bezpośrednio uszkadzać skórę sromu lub być pośrednią przyczyną zmian - w związku ze stosowaniem różnych środków higienicznych. Wyniki opisu małej serii przypadków wskazują, że uczulenie na nie występuje rzadko, natomiast objawy zapalenia skóry mogą się nasilać pod wpływem wilgoci, ciepła lub tarcia.4

[*] Pacjentki, u których stwierdzono choroby skóry sromu, wymagają dokładnego badania okolicy anogenitalnej, skóry pozostałych okolic ciała i błon śluzowych.

[4] Niezwykle istotna jest dokładna ocena skóry sromu w warunkach odpowiedniego oświetlenia i właściwego ułożenia pacjentki. Badanie najlepiej przeprowadzić, układając kobietę w zmodyfikowanej pozycji litotomijnej z nogami podniesionymi do góry i korzystając z dobrego źródła światła. Nie ma konieczności wykonywania kolposkopii. Należy poprosić pacjentkę o wskazanie okolicy sromu, która przysparza jej dolegliwości. Zdarza się jednak, że kobiety mają trudności ze wskazaniem takiego miejsca, dotychczas nie badały same sromu albo nie znają budowy tego narządu. W przypadku podejrzenia VIN badanie należy rozszerzyć na pozostałe narządy płciowe, w tym pochwę, szyjkę macicy i skórę krocza. Należy również przeprowadzić pełne badanie przedmiotowe. Szczególnie istotne jest dokonanie oceny jamy ustnej pod kątem występowania objawów liszaja płaskiego oraz zbadanie owłosionej skóry głowy, łokci, kolan i paznokci w kierunku zmian charakterystycznych dla łuszczycy. Warto również obejrzeć skórę całego ciała, gdyż wyprysk może występować w każdej lokalizacji.

Jakie badania są przydatne w ocenie pacjentki, u której stwierdzono chorobę skóry sromu?

[D] Wstępna ocena pacjentki zgłaszającej objawy ze strony sromu powinna uwzględnić badania w kierunku chorób tarczycy i cukrzycy, a w razie wskazań klinicznych - również w kierunku chorób przenoszonych drogą płciową.

[4] Zebrano niewiele danych, na których podstawie można by ustalić, jakie badania powinno się przeprowadzać rutynowo u pacjentek zgłaszających objawy ze strony sromu. W ustaleniu ostatecznego rozpoznania pomocne mogą się jednak okazać testy w kierunku wymienionych powyżej chorób. Umożliwiają one rozpoznanie niektórych stanów współistniejących z objawami ze strony sromu lub będących ich przyczyną.3 Retrospektywny opis serii przypadków ujawnił, że kobiety z objawami mogącymi sugerować choroby przenoszone drogą płciową bywały niedostatecznie przebadane.5

[D] Nie jest konieczne przeprowadzanie biopsji skóry, jeśli rozpoznanie można ustalić na podstawie badania klinicznego. Jej wykonanie jest jednak niezbędne u pacjentek, które nie zareagowały na leczenie, oraz w przypadku podejrzenia VIN lub raka.

[4] Rozpoznanie powszechnie występujących dermatoz sromu często można ustalić na podstawie badania klinicznego. W przypadku wątpliwości lub braku odpowiedzi na leczenie przydatna bywa jednak biopsja diagnostyczna. Procedura ta jest natomiast niezbędna w razie podejrzenia VIN, gdyż rozpoznanie tej nieprawidłowości ustala się wyłącznie na podstawie badania mikroskopowego.6 W 19-22% przypadków VIN ocena wyciętej zmiany ujawnia jej inwazyjny charakter, którego nie rozpoznano w badaniu klinicznym.7 Dlatego należy pobierać wycinki ze wszystkich zmian atypowych lub podejrzanych w celu wykluczenia ich inwazyjnego charakteru. Biopsję skóry można bezpiecznie wykonać w warunkach ambulatoryjnych, po zastosowaniu znieczulenia miejscowego. Jeśli po pobraniu wycinka zaistnieje konieczność założenia szwów, należy użyć bezbarwnych szwów wikrylowych.

[C] Pacjentki, u których podejrzewa się liszaj twardzinowy lub liszaj płaski, powinny zostać przebadane w kierunku innych chorób o podłożu autoimmunologicznym, jeśli występują ich objawy podmiotowe lub przedmiotowe.

[2+] U kobiet chorych na liszaj twardzinowy lub nadżerkowy liszaj płaski istnieje zwiększone ryzyko współwystępowania lub rozwinięcia się w przyszłości innej choroby z autoagresji.2 Nie uzyskano jednak danych, które uzasadniałyby celowość oznaczania autoprzeciwciał w przypadku niewystępowania wskazań klinicznych.8

[C] U pacjentek, u których stwierdzono zapalenie skóry sromu, należy oznaczyć stężenie ferrytyny w surowicy.

[3] Objawy ze strony sromu ustępują niekiedy w wyniku wyrównania niedokrwistości z niedoboru żelaza lub unormowania małego stężenia ferrytyny w surowicy. W analizie serii przypadków niedokrwistość z niedoboru żelaza stwierdzono u 20% spośród 38 kobiet z zapaleniem skóry sromu.3

Jakie znaczenie w diagnostyce i dalszym postępowaniu w przypadku dermatoz sromu mają płatkowe testy skórne?

[D] U pacjentek, u których stwierdzono zapalenie skóry sromu, należy wykonać płatkowe testy skórne.

[3] U kobiet zgłaszających świąd sromu często stwierdza się swoiste reakcje alergiczne. Z uwagi na ograniczoną liczbę i zróżnicowane kryteria doboru pacjentek trudno uogólniać obserwacje uzyskane w opisach serii przypadków. Niemniej jednak większość tego typu badań potwierdziła, że u 26-80% kobiet zgłaszających objawy ze strony sromu uzyskuje się dodatni wynik przynajmniej jednego płatkowego testu skórnego.3,9-12 Najczęstszą przyczyną uczulenia są kosmetyki, leki oraz środki konserwujące.9-11 Do innych potencjalnych alergenów należą dezodoranty, konserwanty zawarte w preparatach do miejscowego stosowania, guma i barwniki znajdujące się w materiałach odzieżowych. Działanie drażniące mogą również wykazywać proszki do prania, środki zmiękczające do tkanin, podpaski lub wkładki do bielizny oraz sama bielizna wykonana z włókien syntetycznych. Często stwierdza się też wtórne uczulenie na wiele produktów.3 Alergię kontaktową należy podejrzewać w przypadku zapalenia skóry sromu, jego silnego świądu oraz stosowania licznych preparatów miejscowych.12 Oprócz serii standardowych testów zalecanych przez British Contact Dermatitis Society należy również przeprowadzić badania w kierunku pozostałych potencjalnych alergenów, na jakie mogła być eksponowana kobieta.

Jak powinno przebiegać leczenie liszaja twardzinowego i liszaja płaskiego?

[C] W leczeniu liszaja twardzinowego lub liszaja płaskiego duże znaczenie mają bardzo silne steroidy. Pacjentka i jej lekarz podstawowej opieki zdrowotnej powinni otrzymać szczegółowe wytyczne odnośnie do stosowania przepisanych leków (schemat leczenia opisano w załączniku 6).

[2+] Kortykosteroidy działają przeciwzapalnie i immunosupresyjnie, gdyż wpływają na różnicowanie i funkcję limfocytów oraz hamują produkcję cytokin. Propionian klobetazolu jest najsilniejszym kortykosteroidem dopuszczonym do stosowania miejscowego. Opis dużej serii przypadków kobiet, u których rozpoznano liszaj twardzinowy, ujawnił znaczny odsetek odpowiedzi terapeutycznych na ten lek; do pełnego lub częściowego ustąpienia dolegliwości dochodzi u 54-96% pacjentek.13-17 Rzadziej następuje jednak poprawa w zakresie struktury i zabarwienia skóry sromu.13 Dane na temat skuteczności propionianu klobetazolu pochodzą z opisów serii przypadków oraz badań prospektywnych bez randomizacji. W trwającym 20 lat prospektywnym badaniu dotyczącym skuteczności tego leku stwierdzono znamienny związek pomiędzy wiekiem pacjentki a częstością występowania remisji.18 Największy odsetek odpowiedzi na leczenie odnotowuje się u kobiet przed 50. rokiem życia. Często jednak dochodzi do wznowy: w ciągu 4 lat od zakończenia leczenia nawroty występują u 84% pacjentek. Większy odsetek odpowiedzi terapeutycznych dotyczy pacjentek, które stosowały preparaty propionianu klobetazolu regularnie przez dłuższy czas, zanim zaczęły je aplikować doraźnie. Lek ten jest przypuszczalnie skuteczny również u dziewcząt przed menarche i można go bezpiecznie podawać w tej grupie wiekowej.17 Wpływ wieku na wyniki leczenia może być pochodną zaawansowania choroby i/lub stopnia przestrzegania zaleceń terapeutycznych. Dlatego pacjentki powinny otrzymać jednoznaczne instrukcje odnośnie do stosowania leku, w tym ilości nakładanego preparatu oraz pory, częstości i sposobu aplikacji.

[D] U około 4-10% chorych na liszaj twardzinowy okolicy anogenitalnej nie dochodzi do poprawy po miejscowym zastosowaniu bardzo silnych steroidów (zmiany oporne na steroidy). Zalecanym schematem leczenia drugiego wyboru jest wówczas miejscowe podawanie takrolimusu pod kontrolą specjalistycznego ośrodka.

[3] Takrolimus i pimekrolimus należą do leków immunosupresyjnych z grupy inhibitorów kalcyneuryny. Odznaczają się innym mechanizmem działania niż kortykosteroidy - przede wszystkim hamują odpowiedź limfocytów T. Skuteczność takrolimusu i pimekrolimusu potwierdzono w odniesieniu do licznych dermatoz sromu, w tym liszaja twardzinowego i liszaja płaskiego.19-24 W badaniu II fazy najlepsze efekty obserwowano po 10-24 tygodniach terapii, a całkowitą lub częściową odpowiedź na leczenie stwierdzono u 77% pacjentek.25 Inhibitory kalcyneuryny są dobrze tolerowane, a ich zastosowanie pozwala uniknąć działań niepożądanych steroidoterapii. Jednak leki z tej grupy nie zostały zarejestrowane do stosowania w terapii liszaja twardzinowego występującego w okolicy odbytowo-płciowej i dlatego leczenie powinno się odbywać wyłącznie w wyspecjalizowanych placówkach. Nie ustalono, czy długotrwałe miejscowe podawanie inhibitorów kalcyneuryny powoduje działania niepożądane; w świetle aktualnej wiedzy nie można ich jednak wykluczyć. Dlatego do czasu uzyskania danych z badań długoterminowych nie zaleca się stosowania leków z tej grupy przez okres dłuższy niż 2 lata z uwagi na ryzyko wystąpienia transformacji nowotworowej. W opisach małych serii przypadków oceniano skuteczność szeregu innych doustnych i miejscowych schematów leczenia, obecnie jednak z powodu zbyt małej liczby danych nie można zarekomendować żadnego z nich.26-29

[D] Leczenie chirurgiczne i waporyzacja laserem CO2 nie są zalecane w terapii objawowej liszaja twardzinowego. Wymienione metody terapeutyczne znajdują jednak zastosowanie w przypadku upośledzenia funkcji sromu (np. zatrzymanie moczu lub zwężenie ujścia pochwy, które może wpływać niekorzystnie na czynności seksualne lub ocenę własnego ciała) w następstwie aglutynacji lub powstania zrostów.

[3] Skuteczność zastosowania laserów CO2 w leczeniu liszaja twardzinowego nie została potwierdzona. Chirurgia laserowa może jednak znaleźć zastosowanie w terapii blizn rozwijających się w następstwie tej choroby.30

Jak należy leczyć VIN?

[C] "Złotym standardem" leczenia VIN jest miejscowe wycięcie chirurgiczne.

[3] Leczenie VIN ma na celu złagodzenie silnego świądu, wykluczenie inwazyjnej etiologii choroby oraz zmniejszenie ryzyka transformacji nowotworowej. Prosta lub radykalna wulwektomia nie stanowi korzystnej opcji terapeutycznej z uwagi na negatywny wpływ na czynności seksualne i ocenę własnego ciała. Właściwym postępowaniem jest miejscowe wycięcie zmiany - po tym zabiegu odnotowuje się podobną częstość występowania wznowy jak po wulwektomii; dodatkowo umożliwia on również pozyskanie odpowiedniego materiału do badania mikroskopowego.31-33 W przypadku 12-17% kobiet ocena wyciętego ogniska VIN ujawnia jej inwazyjny charakter, którego nie rozpoznano w badaniu klinicznym.7,34-36 W razie zaniechania leczenia chirurgicznego istnieje konieczność wykonania biopsji i wykluczenia inwazyjnego charakteru zmiany. Odsetek pełnych odpowiedzi na leczenie jest wyższy po wycięciu niż po ablacji lub farmakoterapii.7 Ryzyko wznowy jest mniejsze, jeśli uzyska się margines zdrowych tkanek w wyciętej zmianie. Jeśli jednak nie ma ku temu wskazań klinicznych, ryzyko niedoszczętnego wycięcia zmiany i wystąpienia wznowy nie stanowi wystarczającego uzasadnienia do przeprowadzenia powtórnego zabiegu.36,37 Nieznaczne ryzyko wznowy występuje również u osób, u których został zachowany margines zdrowych tkanek.

[D] Pacjentki, u których dokonano miejscowego wycięcia ognisk VIN, powinny mieć możliwość skorzystania z zabiegów rekonstrukcyjnych.

[4] Wycięcie małych ognisk VIN może przynosić dobre rezultaty, nie powodując nadmiernego napięcia tkanek, powstania blizn czy defektów anatomicznych. Jednak w przypadku zmian większych, wieloogniskowych lub ognisk o specyficznej lokalizacji blizna i nadmierne napięcie tkanek mogą być przyczyną bólu i zaburzeń psychoseksualnych. Takie pacjentki powinny mieć możliwość skorzystania z rekonstrukcyjnego zabiegu chirurgicznego.38-41 Jak ujawniły opisy 2 małych serii przypadków, dzięki zastosowaniu różnych technik rekonstrukcji sromu można uzyskać poprawę w zakresie czynności seksualnych u kobiet, u których dokonano wycięcia ognisk VIN.40,41

Za alternatywę leczenia operacyjnego przyjęto postępowanie zachowawcze, ale pociąga ono za sobą konieczność długotrwałego, regularnego zgłaszania się pacjentki na wizyty kontrolne.

[1] Zastosowanie farmakoterapii lub innych niechirurgicznych metod leczenia pozwala uniknąć powikłań zabiegu operacyjnego i zachować anatomię sromu. Do terapii kłykcin kończystych dopuszczono imikwimod w postaci kremu do podawania miejscowego. Jak ujawniają liczne opisy serii przypadków oraz wyniki niewielkich badań z randomizacją, odsetek odpowiedzi klinicznych i histologicznych w krótkotrwałej lub umiarkowanie długiej ocenie w wyniku długiego podawania tego leku 2 lub 3 razy w tygodniu, waha się w granicach 15-81%.42-48 Do objawów niepożądanych leczenia imikwimodem zalicza się ból, rumień i obrzęk. Mogą się one stać przyczyną zaprzestania terapii. W leczeniu kłykcin kończystych wykorzystuje się również cidofowir. Opisy niewielkich serii przypadków wskazują, że zastosowanie tego preparatu skutkuje również odpowiedziami klinicznymi i histologicznymi u chorych na VIN.49,50 W Wielkiej Brytanii prowadzi się obecnie rekrutację do prospektywnego badania z randomizacją dotyczącego skuteczności imikwimodu i cidofowiru. Nie uzyskano jeszcze danych na temat odległych skutków stosowania tych leków oraz związanego z nimi ryzyka inwazji raka. Niemniej jednak autorzy niniejszego opracowania znaleźli doniesienie na temat przypadku nowotworzenia rozpoznanego 7 miesięcy po zakończeniu leczenia imikwimodem z powodu VIN. W serii przypadków skuteczną metodą leczenia okazała się ablacja laserowa. Odsetek niepowodzeń laseroterapii kształtuje się na poziomie 40. Z uwagi na oddziaływanie na przydatki skóry ablacja laserowa nie stanowi jednak odpowiedniej metody leczenia zmian zlokalizowanych w owłosionych rejonach ciała.51 Zastosowanie lasera jest najbardziej przydatne w razie konieczności ochrony pewnych tkanek, w tym żołędzi i napletka łechtaczki, lub w przypadku istnienia przeciwwskazań do leczenia chirurgicznego. Dostępne są również pochodzące z małych serii przypadków dane na temat wykorzystania ultradźwiękowej aspiracji tkankowej,52 terapii fotodynamicznej53-55 oraz interferonu,56 a także leczniczego podania szczepionki przeciwko ludzkiemu wirusowi brodawczaka (human papillomavirus - HPV).57-59 Dotychczas jednak uzyskano zbyt mało danych, by zarekomendować rutynowe zastosowanie którejś z wymienionych metod terapeutycznych w warunkach klinicznych.

Jakie ogólne sposoby postępowania mogą być pomocne w łagodzeniu objawów ze strony sromu?

[D] Podstawowym elementem terapii jest odpowiednia pielęgnacja skóry sromu oraz unikanie potencjalnych czynników drażniących, które mogą nasilać dolegliwości ze strony sromu.

[3] W powszechnej opinii emolienty odgrywają kluczową rolę w ochronie skóry i przywracaniu jej funkcji barierowej. Istotne w pielęgnacji skóry sromu jest unikanie jej ekspozycji na potencjalne czynniki drażniące, których działanie może nasilać występujące wcześniej dolegliwości. W badaniach bez grupy kontrolnej wykazano, że unikanie kontaktu z czynnikami drażniącymi może prowadzić do zmniejszenia nasilenia dolegliwości ze strony sromu i ustąpienia kontaktowego zapalenia skóry oraz przewlekłego liszaja prostego. Skóra sromu jest wrażliwa i reaguje na działanie czynników drażniących, jak i alergenów. Do częstych czynników drażniących zalicza się bieliznę, środki higieny osobistej, barwniki do tkanin, mydła i detergenty9 (załącznik 3). Unikanie mydła oraz detergentów i zastępowanie ich substytutami może skutkować złagodzeniem objawów i lepszą ochroną skóry. Łączne stosowanie emolientów i substytutów mydła skutecznie łagodzi dolegliwości ze strony sromu, jest bezpieczne i niedrogie. Jak wykazało przeprowadzone metodą otwartej próby, małe prospektywne badanie dotyczące roli emolientów u pacjentek leczonych miejscowo steroidami, w części przypadków postępowanie takie umożliwia kontrolę objawów i ograniczenie dalszego stosowania kortykosteroidów.60

[*] Pacjentkę należy zapytać o ewentualnie stosowane preparaty dostępne bez recepty, które mogą być powodem zaostrzenia zmian skórnych.

[4] Wiele pacjentek, u których występują objawy ze strony sromu, odwleka wizytę u lekarza. Jednak próby samodzielnego leczenia mogą skutkować wystąpieniem dolegliwości wtórnych, takich jak alergiczne kontaktowe zapalenie skóry, kontaktowe zapalenie skóry z podrażnienia lub zakażenie wtórne. W badaniu dużej grupy pacjentek próby samodzielnego leczenia okazały się czynnikiem wydłużającym czas utrzymywania się dolegliwości ze strony skóry sromu.61

Czy pacjentki, u których występują choroby sromu, muszą pozostawać pod długoterminową opieką ginekologiczną?

[C] U pacjentek, u których rozpoznano VIN, należy regularnie wykonywać wulwoskopię lub przeprowadzać dokładne badanie kliniczne i pobierać wycinki z wszelkich podejrzanych zmian.

[2] W przypadku obu postaci VIN udokumentowano ryzyko transformacji do raka płaskonabłonkowego. Wyniki małych badań kohortowych wskazują, że do rozwoju raka dochodzi w ciągu 8 lat od ustalenia pierwotnego rozpoznania. Uzyskano różne dane na temat częstości występowania transformacji nowotworowej, jednak przypuszczalnie wskaźnik ten kształtuje się na poziomie 40-60%.31,33,34,36,62-67 Prawdopodobieństwo nowotworzenia jest większe u kobiet nieleczonych. Z uwagi na powyższe ryzyko biopsję należy wykonać w przypadku najmniejszego podejrzenia. Nieznaczne (4%) ryzyko transformacji nowotworowej dotyczy również kobiet, u których dokonano chirurgicznego wycięcia VIN. Dlatego pacjentki te powinny się corocznie zgłaszać na wizytę kontrolną. Badanie powinno obejmować przynajmniej wzrokową ocenę skóry sromu oraz wywiad dotyczący występowania ewentualnych objawów podmiotowych i przedmiotowych (w tym bólu lub owrzodzenia), które uzasadniałyby zwiększenie częstości badań kontrolnych.

[C] Kobiety leczone z powodu VIN są obciążone ryzykiem rozwoju neoplazji śródnabłonkowej o innej lokalizacji. Jeśli występuje taka konieczność, w trakcie wizyty kontrolnej powinno być możliwe wykonanie kolposkopii.

[2] U około 4% pacjentek, u których rozpoznano VIN, zmiany o charakterze śródnabłonkowej neoplazji mogą się również rozwinąć w obrębie innych narządów dolnego odcinka układu rozrodczego. Większe ryzyko wznowy dotyczy chorych na VIN typu zwykłego, ze zmianami wieloogniskowymi/ wieloośrodkowymi. W przypadku takich pacjentek istnieje konieczność wykonywania kolposkopii w wyspecjalizowanym ośrodku w celu oceny innych narządów rozrodczych, takich jak szyjka macicy i pochwa oraz skóra sromu i krocza.32,67 Badanie to powinno się również przeprowadzać u kobiet zgłaszających się na badania przesiewowe w kierunku raka szyjki macicy. Większość dermatologów kieruje chore na VIN do ginekologa.

[*] Nie uzyskano danych wskazujących na konieczność przeprowadzania u chorych na liszaj twardzinowy badań kontrolnych w warunkach szpitalnych.

Ryzyko rozwoju inwazyjnego raka sromu w ciągu całego życia u chorych na liszaj twardzinowy lub liszaj płaski wynosi 2-4%.68,69 Jednak dokładne oszacowanie ryzyka wystąpienia płaskonabłonkowego raka sromu u kobiet z dermatozami tego narządu jest trudne. Czynnikami zakłócającymi są: zróżnicowane kryteria doboru przypadków do analizy, niepełna obserwacja po leczeniu oraz współistniejące czynniki ryzyka. Z powyższych względów nie rozstrzygnięto dotychczas ostatecznie, czy skuteczne leczenie zmian skórnych sromu wpływa na ryzyko nowotworzenia w obrębie tego narządu.13,14,69,70 Z uwagi na małe indywidualne ryzyko transformacji nowotworowej pacjentki takie nie muszą się zgłaszać na badania kontrolne w warunkach szpitalnych. Należy jednak poinformować je o potencjalnym ryzyku rozwoju choroby inwazyjnej. Za grupę dużego ryzyka transformacji nowotworowej uznaje się chore na liszaj twardzinowy lub zróżnicowaną VIN - dlatego po zakończeniu leczenia powinny się one znaleźć pod nadzorem specjalistycznym.

[4] Kobiety należy kierować do specjalisty w razie pojawienia się jakichkolwiek podejrzanych zmian w obrębie sromu lub gdy zastosowane leczenie nie przynosi poprawy. Sugeruje się, że ryzyko nowotworzenia może dotyczyć również chorych na liszaj płaski zewnętrznych narządów płciowych; jednak liczba doniesień na ten temat jest zbyt mała, by można było potwierdzić tę hipotezę. Dobrą praktyką pozostaje więc zalecanie takim pacjentkom regularnej samodzielnej obserwacji.

Jak można stwierdzić, czy choroba skóry sromu wpływa niekorzystnie na czynności seksualne pacjentki i jakie jest najskuteczniejsze postępowanie w tego typu przypadkach?

[D] Pacjentkę należy zapytać o wpływ dolegliwości ze strony sromu na życie seksualne, zapewniając jej w razie potrzeby dostęp do porad i wsparcia odpowiedniego specjalisty.

[4] Występowanie chorób w obrębie sromu często wpływa niekorzystnie na czynności seksualne oraz postrzeganie własnego ciała. Wiele pacjentek nie skarży się na problemy w sferze seksualnej, chociaż stanowią one dla nich bardzo przykrą konsekwencję chorób sromu. W badaniach, które dowiodły znacznej częstości występowania dysfunkcji seksualnych (u kobiet z chorobami w obrębie sromu - przyp. tłum.), wykorzystywano specyficzne narzędzia i kwestionariusze; te same narzędzia mogą być pomoce w praktyce klinicznej, we wstępnej ocenie ryzyka wystąpienia u danej pacjentki problemów psychoseksualnych.71-75 Udzielając porady w kwestii zachowań seksualnych, należy podkreślić znaczenie odpowiedniego pobudzenia seksualnego oraz zastosowania środków zwilżających.61 W razie potrzeby pacjentkom należy zaoferować wsparcie wyspecjalizowanego psychologa/seksuologa. Warto też pamiętać, że leczenie chorób sromu może wywierać zarówno negatywny, jak i korzystny wpływ na czynności seksualne.

Jaką rolę odgrywa samodzielne badanie i jakich instrukcji w tym zakresie należy udzielać pacjentkom?

[D] Pacjentki zgłaszające objawy ze strony sromu należy zachęcać do regularnego wykonywania samodzielnych badań w celu oceny stanu skóry i wykrycia podejrzanych zmian.

[4] Dotychczas nie prowadzono badań klinicznych dotyczących roli i optymalnej częstości oraz czasu trwania samodzielnego badania sromu. Niemniej grupy wsparcia dla pacjentek oraz specjalistyczne towarzystwa naukowe zalecają to postępowanie jako użyteczną metodę wykrywania wszelkich podejrzanych zmian w obrębie sromu.76-79 Grupy te udzielają również niezbędnych informacji na temat techniki samodzielnego badania. Metoda ta może odgrywać istotną rolę w trakcie kontroli po leczeniu. Jak ujawniło badanie małej grupy pacjentek, którym po zakończeniu leczenia liszaja twardzinowego zalecono przeprowadzanie badań kontrolnych, w ciągu pierwszych 12 miesięcy po wypisie aż 38% uczestniczek ani razu nie zgłosiło się do lekarza rodzinnego. U 17% kobiet, które zgłosiły się na wizytę kontrolną, nie przeprowadzono podczas niej badania fizykalnego.80

Jakie szkolenie powinien odbyć ginekolog w celu zdobycia umiejętności z zakresu leczenia chorób sromu?

[D] Program specjalizacji RCOG wymaga od położników i ginekologów zdobycia wiedzy i umiejętności z zakresu leczenia najczęstszych chorób sromu.

W większości przypadków chorób sromu podstawowe wyszkolenie ginekologów i położników w zakresie najczęstszych dolegliwości tego typu pozwala na ustalenie właściwego rozpoznania i wdrożenie odpowiedniej terapii. Z myślą o lekarzach specjalizujących się w leczeniu tego typu zaburzeń RCOG przygotowało zaawansowany kurs z zakresu chorób sromu (załącznik 4).

[4] Badanie jakości usług oferowanych przez ośrodki specjalizujące się w leczeniu chorób sromu wykazało, że większość kobiet zgłasza się do tych placówek z podobnymi chorobami: liszajem twardzinowym, przewlekłym liszajem prostym, liszajem płaskim oraz VIN.81 Tymczasem u prawie połowy pacjentek szukających pomocy w ośrodkach specjalistycznych nie ustalono wcześniej rozpoznania lub pomimo postawienia diagnozy nie wdrożono odpowiedniego lub żadnego leczenia. W większości przypadków liszaja twardzinowego lub liszaja prostego wystarczyłaby porada ogólna, odpowiednia pielęgnacja sromu oraz miejscowe zastosowanie steroidów. Oprócz chorych na VIN leczenia specjalistycznego wymagają tylko kobiety niereagujące na standardową terapię, wykazujące oporność na steroidy oraz te, u których występują objawy trudne do opanowania.

Jaki jest najskuteczniejszy model opieki nad pacjentkami, u których stwierdzono chorobę skóry sromu?

[D] Kobiety, u których rozpoznano skomplikowane lub rzadkie choroby skóry sromu, niereagujące na standardową terapię, powinny być leczone w placówkach specjalizujących się w terapii chorób sromu.

[4] Pacjentki, u których występują trudne do opanowania objawy, powinny kontynuować leczenie w placówce specjalistycznej.81,82 Zalecenie to dotyczy również kobiet, które wymagają częstego lub długotrwałego miejscowego stosowania bardzo silnych steroidów. W takich przypadkach w trakcie terapii pierwszego, drugiego i trzeciego wyboru konieczny może się okazać nadzór specjalisty. Ponadto często niezbędne jest pobranie wycinków ze wszystkich podejrzanych lub opornych na leczenie zmian.
Dwa retrospektywne przeglądy dotyczące ośrodków zajmujących się leczeniem chorób sromu wykazały, że 38% pacjentek wymaga konsultacji więcej niż jednego specjalisty, w tym ginekologa, dermatologa, specjalisty chorób układu moczowo-płciowego oraz psychologa/seksuologa.5,83 Zaangażowanie zespołu wielospecjalistycznego minimalizuje ryzyko wdrożenia błędnego lub niewystarczającego leczenia i ułatwia komunikację między poszczególnymi specjalistami. Co więcej, diagnostyka i terapia mogą być prowadzone w tej samej placówce. Jeśli nie ma możliwości stworzenia zespołu wielodyscyplinarnego, konieczne jest zapewnienie skutecznej komunikacji pomiędzy poszczególnymi specjalistami.
Kobiety obawiają się opóźnienia i błędów w ustaleniu rozpoznania oraz leczeniu. Stwarza to konieczność zapewnienia odpowiedniego szkolenia podstawowego i zdefiniowania roli specjalisty w przypadku pacjentek, u których występują rzadkie lub niereagujące na leczenie zmiany w obrębie sromu.

Standardy kontrolne

Zalecane standardy kontrolne dotyczące leczenia chorób sromu obejmują:
liczbę nowo przyjętych pacjentek, stwierdzone objawy i ustalone rozpoznania;
odsetek odpowiedzi na terapię pierwszego wyboru z uwzględnieniem kontroli objawów i jakości życia;
dokumentację dalszych informacji udzielonych pacjentce, w tym zapewnienie jej kontaktu z odpowiednią grupą wsparcia.

Kierunki dalszych badań

Zalecane kierunki dalszych badań obejmują:
badania kliniczne dotyczące terapii pierwszego wyboru u chorych na liszaj twardzinowy porównujące skuteczność miejscowo podawanych steroidów o szerokim spektrum działania z miejscowo stosowanymi takrolimusem lub pimekrolimusem;
badania kliniczne porównujące skuteczność farmakoterapii i leczenia chirurgicznego VIN;
duże długoterminowe badania kohortowe nad ryzykiem nowotworzenia związanym z najczęściej występującymi chorobami sromu.

Tabela. Klasyfikacja wiarygodności danych i siły zaleceń

poziom wiarygodności danych
1++ dane pochodzące z dobrze przeprowadzonych metaanaliz, przeglądów systematycznych badań z randomizacją oraz badań z randomizacją, w których przypadku prawdopodobieństwo błędów jest bardzo małe
1+ dane pochodzące z dobrze przeprowadzonych metaanaliz, przeglądów systematycznych badań z randomizacją oraz badań z randomizacją, w których przypadku prawdopodobieństwo błędów jest małe
1- dane pochodzące z metaanaliz, przeglądów systematycznych badań z randomizacją oraz badań z randomizacją, w których przypadku prawdopodobieństwo błędów jest duże
2++ dane pochodzące z wysokiej jakości przeglądów systematycznych badań kliniczno-kontrolnych albo z wysokiej jakości badań kliniczno-kontrolnych lub kohortowych, w których ryzyko czynników zakłócających, błędów lub przypadku jest bardzo małe, a prawdopodobieństwo związku przyczynowego duże
2+ dane pochodzące z dobrze zaplanowanych badań kliniczno-kontrolnych lub kohortowych, w których ryzyko czynników zakłócających, błędów lub przypadku jest małe, a prawdopodobieństwo związku przyczynowego umiarkowane
2- dane pochodzące z badań kliniczno-kontrolnych lub kohortowych, w których ryzyko czynników zakłócających, błędów lub przypadku jest duże, a prawdopodobieństwo związku nieprzyczynowego istotne
3 dane pochodzące z badań nieeksperymentalnych, takich jak opisy przypadków i opisy serii przypadków
4 opinie ekspertów
stopnie zaleceń
A co najmniej jedna metaanaliza, przegląd systematyczny lub badanie z randomizacją, których poziom wiarygodności oceniono na 1++ i których wyniki można odnieść bezpośrednio do ocenianej populacjiprzegląd systematyczny badań z randomizacją albo dane pochodzące z badań, których poziom wiarygodności oceniono na 1+, a wyniki można odnieść bezpośrednio do ocenianej populacji, i cechujące się ogólną zgodnością wyników
B dane pochodzące z badań, których poziom wiarygodności oceniono na 2++, a wyniki można odnieść bezpośrednio do ocenianej populacji, i cechujące się ogólną zgodnością wynikówekstrapolowane dane pochodzące z badań, których poziom wiarygodności oceniono na 1++ albo 1+
C dane pochodzące z badań, których poziom wiarygodności oceniono na 2+, a wyniki można odnieść bezpośrednio do ocenianej populacji, i cechujące się ogólną zgodnością wynikówekstrapolowane dane pochodzące z badań, których poziom wiarygodności oceniono na 2++
D dane pochodzące z badań, których poziom wiarygodności oceniono na 3 lub 4 ekstrapolowane dane pochodzące z badań, których poziom wiarygodności oceniono na 2+
zasada dobrej praktyki
* zalecany najlepszy sposób postępowania, którego podstawę stanowi doświadczenie kliniczne grupy opracowującej wytyczne


Wytyczne w imieniu RCOG opracował Komitet ds. Wytycznych i Kontroli Jakości RCOG w składzie: dr M.E. Cruickshank FRCOG, Aberdeen, Szkocja oraz dr I. Hay FRCP, Konsultant ds. Dermatologii, Royal Alexandra Hospital, Paisley, Szkocja.
Przeglądu wytycznych dokonali: British Society for the Study of Vulval Disease; RCOG Consumers' Forum; Faculty of Sexual and Reproductive Health; Lichen Sclerosus Support Group and the Vulval Health Awareness Campaign; Vulval Pain Society; dr S.E. Barton FRCOG, Londyn; dr D.L. Bisson FRCOG, Bristol; A. Diyaf MRCOG, Birmingham.
Głównymi recenzentami byli: dr A. Thomson MRCOG, Glasgow, Szkocja, C. Overton FRCOG, Bristol oraz dr N.A. Siddiqui FRCOG, Glasgow, Szkocja.
Wszyscy członkowie komitetu złożyli odpowiednie oświadczenia o braku konfliktu interesów.
Za ostateczną wersję wytycznych odpowiada Komitet ds. Wytycznych i Kontroli Jakości RCOG.

Zastrzeżenie: Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) opracowuje wytyczne, mając na względzie stworzenie pomocy edukacyjnej dla celów dobrej praktyki klinicznej. W wytycznych przedstawione są znane metody i techniki stosowane w postępowaniu klinicznym, które powstały na podstawie opublikowanych danych i mają pomagać położnikom, ginekologom oraz innym specjalistom w podejmowaniu decyzji. Ostatecznego rozstrzygnięcia co do wdrożenia konkretnej procedury medycznej lub planu leczenia musi dokonać lekarz lub inna osoba sprawująca opiekę medyczną, opierając się na danych klinicznych dotyczących konkretnego pacjenta oraz dostępnych możliwościach diagnostycznych i terapeutycznych. Oznacza to, że wytyczne RCOG - w przeciwieństwie do rekomendacji i protokołów opracowanych przez pracodawców - nie są pomyślane jako dokument, w którym zaleca się jedyny sposób postępowania. Odstępstwo od miejscowych normatywnych protokołów lub wytycznych powinno być szczegółowo odnotowane w dokumentacji pacjenta w chwili podejmowania takiej decyzji.