Refluks przełyku,diagnozowanie

Choroby układu pokarmowego; przełyku, żołądka, jelit, wątroby, trzustka, dróg żółciowych, odbytu)
admin. med.

Refluks przełyku,diagnozowanie

Post autor: admin. med. »

I. WSTĘP
Mianem „choroby refluksowej przełyku” (GERD – gastro-esophageal reflux disease) określamy obecność przewlekłych dolegliwości i/lub uszkodzeń błony śluzowej przełyku będących skutkiem patologicznego zarzucania treści żołądkowej do przełyku. Z racji ogromnego rozpowszechnienia tej choroby i stale odnotowywanego wzrostu nowej liczby przypadków, zwłaszcza w społeczeństwach krajów wysoko rozwiniętych, zyskała ona sobie nazwę „choroby społecznej XXI wieku”. W wyniku uporczywych objawów GERD występuje istotne pogorszenie jakości życia dotkniętych nią pacjentów: 5-8% populacji doświadcza najbardziej typowego objawu jakim jest zgaga codziennie, zaś około 20% co najmniej raz w tygodniu (1). Znaczna liczba pacjentów szukających porady w gabinecie gastroenterologa zgłasza jednak zupełnie nietypowe objawy spoza przewodu pokarmowego, dotyczące bólów w klatce piersiowej, zaburzeń funkcji oddechowej, nietypowych bólów gardła, napadowego kaszlu i występowania chrypki, dolegliwości ze strony zapalnie zmienionych błon śluzowych jamy ustnej czy zwiększonej podatności na próchnicę.
Zasadniczym mechanizmem patogenetycznym choroby refluksowej jest niefizjologiczny kontakt błony śluzowej dolnego odcinka przełyku z treścią żołądkową zawierającą kwas solny i pepsynę lub z treścią dwunastniczo-żołądkową w skład której dodatkowo wchodzą kwasy żółciowe i enzymy trzustkowe. Do kontaktu tego dochodzi w wyniku niewydolności tzw. bariery antyrefluksowej której zasadniczym elementem składowym jest dolny zwieracz przełyku (LES – lower esophageal sphincter).
Zgaga jest najczęstszym objawem choroby refluksowej i podkreślić należy, że przynajmniej trzy czwarte pacjentów zgłaszających zgagę jako objaw dominujący ma następnie rozpoznaną chorobę refluksową przełyku (2).
W czasie wstępnej oceny należy oddzielić chorych z dyspepsją od osób zgłaszających zgagę jako objaw dominujący, gdyż odmienne jest wśród nich dalsze postępowanie zarówno w uzupełniającej diagnostyce jak i w terapii.
Kluczem do wstępnego rozpoznania choroby refluksowej przełyku jest wnikliwa i dobrze przeprowadzona analiza objawów. Mogą jednak zaistnieć trudności diagnostyczne wynikające z faktu, iż nietypowe, „pozaprzełykowe” objawy potrafią imitować wiele innych schorzeń stwarzając „maski” takie jak: kardiologiczna – bóle w klatce piersiowej pochodzenia pozasercowego (NCCP – non-cardiac chest pain) imitujące chorobę wieńcową, „maska” pulmonologiczna – z napadami duszności bronchospastycznej nocnej lub dziennej i przewlekłym kaszlem, „maska” laryngologiczna gdzie obserwuje się zaburzenia w produkcji śliny, przewlekłą chrypkę, bóle gardła i uczucie dławienia w krtani, no i w końcu „maska” stomatologiczna ze zwiększoną ilością ubytków szkliwa, zapaleniem języka i dziąseł oraz rozpadlinami w kątach ust.
Z samej definicji choroby refluksowej przełyku wynika, że podstawę rozpoznania stanowi zbiór informacji od chorego uzyskany drogą wywiadów lekarskich oraz badanie endoskopowe z oceną makroskopową i histologiczną, które jednak dostarcza pozytywnych wyników mniej niż połowy pacjentów (1, 2, 3). A tymczasem ponad 60% chorych z GERD należy do grupy bez endoskopowych cech zapalenia przełyku i bez ich powikłań, tzw. NERD – non erosive reflux disease, obejmującej głównie osoby poniżej 60 roku życia i znacznie częściej kobiety (1). Tylko u mniej niż 35% pacjentów stwierdza się endoskopowe cechy zapalenia przełyku w takim stopniu, że wiąże się to z istotnym ryzykiem miejscowych powikłań, przez które rozumiemy zmiany o typie przełyku Barretta, obecność owrzodzeń z ewentualnym krwawieniem czy też obecność zwężeń. Dlatego też wciąż przedmiotem dyskusji pozostają wskazania do badania endoskopowego – z tendencją do ograniczania badań u chorych w wieku poniżej 45 roku życia, bez objawów tzw. alarmujących (takich jak niewyjaśniony spadek masy ciała, dysfagia, objawy krwawienia z przewodu pokarmowego, obecność palpacyjnie stwierdzanego „oporu” w jamie brzusznej, żółtaczka) oraz z występowaniem objawów typowych o niewielkim stopniu nasilenia (2, 3).
II. DIAGNOSTYKA
1. Dane z wywiadów
Typowe dane z wywiadów dotyczą zgłaszania przez pacjentów najczęstszej dolegliwości w chorobie refluksowej, jaką jest zgaga, a w dalszej kolejności zarzucanie lub zwracanie kwaśnej lub gorzkiej treści do przełyku czyli tzw. regurgitacje. Niekiedy wątpliwości budzi wartość oceny czasu trwania objawów oraz ich częstość i nasilenie jako dane wystarczające do rozpoznania choroby. Najczęściej przyjmuje się za konieczne występowanie zgagi od przynajmniej 3 miesięcy z częstością w czasie ostatniego miesiąca przynajmniej 2 epizodów w tygodniu. Pomocne w tej ocenie mogą być specjalne, ukierunkowane na objawy GERD kwestionariusze (4).
2. Próba leczenia empirycznego
Wspomagające dla diagnozy opartej na analizie powyższych typowych danych z wywiadów mogą być także wnioski z tzw. próby leczenia „empirycznego” zaakceptowanej przez konsensus z Genval (2) i opartej na zastosowaniu inhibitora pompy protonowej w dawce standardowej (lub podwójnej) dwukrotnie w ciągu dnia przez jeden-dwa tygodnie (2, 5, 6) z ustąpieniem objawów subiektywnych w rezultacie tego postępowania. Próba ta jest możliwa do zastosowania gdy występują objawy typowe dla GERD, jednocześnie też brak jest objawów alarmujących i brak progresji objawów istniejących oraz ulgę przynoszą środki doraźne jak alkalia, alginiany i proste zalecenia dietetyczne. Pozytywny efekt próby leczenia empirycznego przejawiający się ustąpieniem objawów jest wystarczającym i najtańszym potwierdzeniem rozpoznania GERD (2, 5, 6).
3. Badanie endoskopowe
Jedyną metodą, która pozwala na naoczną ocenę następstw wywołanych przez refluks jest badanie endoskopowe. Endoskopia pozwala na ocenę nasilenia zmian chorobowych, jeśli takie występują, a także na ewentualne stwierdzenie powikłań trudno rozpoznawalnych innymi metodami (przełyk i wrzód Barretta, zwężenie przełyku). Endoskopia pozwala również na rozpoznanie innych niż refluks przyczyn dolegliwości ze strony przełyku, jak np. nowotwór (dysfagia!) czy inne etiologicznie zapalenia przełyku (grzybicze, wirusowe czy polekowe).
Wśród objawów endoskopowych zapalenia przełyku wymienia się tak zwane „zmiany minimalne” o znaczeniu kwestionowanym, bez ubytków błony śluzowej, do których to zmian zalicza się: zaczerwienienie i utratę połysku błony śluzowej przełyku, zatarcie linii „Z” i zwiększoną kruchość błony śluzowej z jej obrzękiem. Znaczenie tych tzw. zmian minimalnych (czyli bez ubytków błony śluzowej) jest kwestionowane lecz można sądzić, iż zastosowanie endoskopii powiększającej z równoczesnym stosowaniem reakcji barwnych z pomocą płynu Lugola może znacznie zwiększyć czułość endoskopii (7).
W wypadku uzyskania negatywnego lub wątpliwego wyniku badania endoskopowego celowe wydaje się wykonanie badania histopatologicznego biopunktatów uzyskanych przynajmniej 5 cm powyżej linii „Z” w celu uniknięcia wyniku fałszywie dodatniego. W badaniu morfologicznym można tu uwidocznić przekrwienie włośniczkowe, hiperplazję komórek w warstwie podstawnej i wydłużenie brodawek a także naciek z granulocytów wielojądrzastych (8, 9).
Obraz endoskopowy u pacjentów z chorobą refluksową przełyku może być wielorako interpretowany. Szerokie spektrum zmian makroskopowych w badaniu endoskopowym stwarza konieczność stosowania systemów stopniujących nasilenie choroby, co umożliwia stosowanie różnych schematów leczenia oraz obiektywną ocenę postępów tej terapii. Systemem zdobywającym ostatnio największą popularność, po szeroko przytaczanej klasyfikacji Savary-Millera, jest system Los Angeles uwzględniający jedynie stopień nasilenia ubytków błony śluzowej czyli tzw. nadżerek, bez oceny wspomnianych zmian minimalnych oraz bez powikłań GERD. Przedstawia on natomiast niewątpliwe zalety jakimi są: prostota opisu, powtarzalność oceny oraz zgodność opisu między różnymi endoskopistami (10, 11).
Zmodyfikowany system klasyfikacji Los Angeles refluksowego zapalenia przełyku opisuje cztery stadia:
Stopień A – co najmniej jeden ubytek błony śluzowej o długości nie przekraczającej 5 mm.
Stopień B – co najmniej jeden ubytek błony śluzowej o długości przekraczającej 5 mm, nie zajmujący całej odległości pomiędzy dwoma sąsiadującymi fałdami przełykowymi.
Stopień C – co najmniej jeden ubytek błony śluzowej zajmujący całą odległość pomiędzy dwoma (lub więcej) fałdami przełykowymi lecz nie obejmujący więcej niż 75% obwodu przełyku.
Stopień D – ubytek błony śluzowej obejmujący przynajmniej 75% obwodu przełyku.
Koszty endoskopii są wysokie i w krajach wysoko rozwiniętych stanowią przyczynę ograniczenia wskazań do tego badania w GERD przebiegającej z typowymi objawami o niewielkim nasileniu u pacjentów poniżej 45 roku życia (2).
Prawdą jest, że nasilenie i częstość objawów refluksu nie świadczą ani o obecności ani tym bardziej o nasileniu stopnia uszkodzenia błony śluzowej przełyku u chorych z chorobą refluksową, a wyraźne zmiany endoskopowe stwierdza się rzadziej niż u połowy pacjentów z klinicznymi objawami choroby refluksowej przełyku (2).
Przyjmuje się jednak powszechnie, że endoskopia przed pojęciem leczenia powinna być wykonana u pacjentów z objawami alarmującymi, z dużym nasileniem objawów (zgaga przez co najmniej 2 dni w tygodniu przez przynajmniej 6 miesięcy), z czynnikami ryzyka ciężkiego zapalenia przełyku (stopień C i D wg Los Angeles, wiek powyżej 65 roku życia, płeć męska, duże nasilenie zgagi i jej występowanie w nocy, BMI powyżej 27%) i z brakiem poprawy po leczeniu (2, 9, 12).
Wybór pomiędzy endoskopią przed podjęciem leczenia a leczeniem empirycznym wspomnianym powyżej powinien zależeć od indywidualnych czynników związanych z chorym oraz dostępności i kosztów endoskopii (2).
4. Badanie pH-metryczne
Do badań diagnostycznych wykonywanych w celu tzw. ilościowej oceny refluksu zaliczamy 24-godzinną pH--metrię przełyku, uważaną przez długi czas za tzw. złoty standard w chorobie refluksowej przełyku. W obecnej chwili rola tego badania nie jest tak wysoko oceniana zwłaszcza z powodu niedostatecznej czułości. Wiadomym jest bowiem, iż prawidłową ekspozycję błony śluzowej przełyku na kwas solny stwierdza się u jednej czwartej pacjentów z refluksowym zapaleniem przełyku, zaś wśród tych którzy nie mają ubytków błony śluzowej w badaniu endoskopowym (NERD – non-erosive reflux disease) aż jedna trzecia nie wykazuje zmian w badaniu pH-metrycznym (2, 13).
Pomimo tego jednak nadal 24-godzinna pH-metria pozostaje jedynym badaniem umożliwiającym ilościową ocenę ekspozycji błony śluzowej przełyku na kwas solny i obserwację zależności pomiędzy zmianą pH przełyku a objawami klinicznymi.
Elektroda pomiarowa zostaje umiejscowiona 5 cm powyżej dolnego zwieracza przełyku (LES) i przekazuje dane do mikroprocesora umiejscowionego na zewnątrz. Komputerowa analiza danych uwzględnia dwa zasadnicze elementy: liczbę epizodów refluksu oraz czas ich trwania. Parametrami najlepiej odróżniającymi chorych z GERD od osób zdrowych są: liczba epizodów refluksu, liczba epizodów trwających dłużej niż 5 minut, czas trwania najdłuższego epizodu oraz odsetek czasu trwania pH przełykowego poniżej 4,0 – całkowity, w pozycji stojącej oraz w pozycji poziomej. W oparciu o powyższe parametry system wylicza końcowy score (14). Równoczesna ocena wskaźnika objawów zgłaszanych przez pacjenta – tzw. symptom index wydaje się zwiększać czułość badania (2, 13). Pewne wątpliwości budzi nadal ustalenie granic wartości prawidłowych tak dla klasycznej oceny pH jak i dla wskaźnika objawów.
Badanie jakim jest 24-godzinna pH-metria wydaje się być szczególnie użyteczne u pacjentów z uporczywymi, znacznie nasilonymi dolegliwościami bez stwierdzalnych zmian endoskopowych oraz u chorych z nietypowym obrazem klinicznym i źle reagujących na leczenie.
Wykonanie pH-metrii jest także celowe przed planowanym leczeniem operacyjnym, gdyż pozwala to na późniejszą pooperacyjną obiektywną ocenę skuteczności zabiegu. Uważa się jednak, że pH-metria powinna być poprzedzona próbą leczenia empirycznego oraz endoskopią górnego odcinka przewodu pokarmowego (2).
5. Badanie radiologiczne
Badanie radiologiczne przełyku wbrew niektórym opiniom jest wciąż użyteczną metodą diagnostyczną. Pozwala ono wykryć obecność przepukliny rozworu przełykowego przepony jako czynnik usposabiający do zarzucania żołądkowo-przełykowego oraz ewentualnie uwidocznić inne organiczne przyczyny zaburzeń połykania. Na pewno jest ono również przydatne dla oceny morfologii zwężenia przełyku, zwłaszcza przy niemożności oceny endoskopowej oraz w przypadku dużych przepuklin rozworu przełykowego przepony. Istotnym elementem diagnostycznym w ocenie radiologicznej jest również możliwość prześledzenia perystaltyki przełyku oraz motoryki i opróżniania żołądka.
6. Badanie scyntygraficzne
Badanie scyntygraficzne odgrywa istotną rolę w diagnostyce choroby refluksowej przełyku. W sposób bardziej fizjologiczny niż obciążenie papką barytową pozwala ocenić zarówno epizody zarzucania treści żołądkowej znakowanej radioaktywnym technetem do przełyku, jak i prześledzić ewentualną aspirację do dróg oddechowych oraz stwierdzić prawidłowe lub zaburzone opróżnianie żołądkowe.
7. Badanie manometryczne
Manometria przełyku pozwala na ocenę podstawowego napięcia spoczynkowego dolnego zwieracza przełyku, jego relaksacji po akcie połykania oraz ewentualnych spontanicznych przemijających epizodów relaksacji a także czynności perystaltycznej mięśniówki przełyku. Podczas badania manometrycznego można dokładnie określić ciśnienie LES, długość jego odcinka brzusznego oraz długość całkowitą. Stosując nowoczesny sprzęt manometryczny możemy uzyskać obraz LES w trzech wymiarach. Podczas badania manometrycznego określamy także ruchomość przełyku, rozkład ciśnień i propagacje fali perystaltycznej.
Wykonywanie manometrii wydaje się celowe u pacjentów z objawami dysfagii bez zmian endoskopowych, przy podejrzeniu pierwotnych zaburzeń motoryki przełyku, w diagnostyce niespecyficznych bólów w klatce piersiowej oraz u chorych przed planowanym leczeniem operacyjnym. Na to ostatnie wskazanie trzeba zwrócić szczególną uwagę. Wynik przedoperacyjnej manometrii jest bardzo istotnym elementem diagnostycznym dla wyboru techniki zabiegu. Manometria pozwala także na lokalizację dolnego zwieracza przełyku dla umiejscowienia czujnika do badania pH-metrycznego (14, 15).
8. Sonda Bilitec
Wiele publikacji donosi o zwiększającej się roli refluksu dwunastniczo-żołądkowo-przełykowego w patogenezie choroby refluksowej przełyku. To patologiczne zjawisko jest źródłem inspiracji do zastosowania, coraz szerszego, równoczesnego monitorowania pH śródprzełykowego i refluksu żółciowego techniką „Bilitec 2000” (16). Podkreślić należy, że tenże tzw. refluks mieszany może być przyczyną fałszywie ujemnego wyniku badania pH-metrycznego przełyku. Refluks dwunastniczo-żołądkowy zwiększa pH soku żołądkowego. Stopień wzrostu pH zależy od wyjściowego pH soku żołądkowego, które może się zmieniać w zależności od zażywanych leków. W warunkach fizjologicznych kwasy żółciowe w żołądku wytrącają się i ich wpływ w kwaśnym środowisku żołądka jest minimalny. Natomiast przy nasilonym zarzucaniu dwunastniczo-żołądkowym kwasy żółciowe pozostają rozpuszczone i tylko częściowo zdysocjowane. Ich niezdysocjowane niepolarne cząsteczki zarzucane do przełyku mogą przechodzić do wnętrza komórek błony śluzowej przełyku, gdzie w zasadowym pH całkowicie dysocjują na polarne jony i zostają uwięzione w stężeniu kilkakrotnie wyższym niż w świetle przełyku. Istnieją przypuszczenia, iż kwasy żółciowe mogą w tych warunkach wywoływać działanie cytotoksyczne i mutagenne, co uzasadnia potrzebę monitorowania refluksu dwunastniczo-żołądkowo-przełykowego za pomocą techniki Bilitec 2000 (17).
Jak więc wynika z powyższych rozważań, metody diagnostyczne stosowane w rozpoznawaniu refluksowej choroby przełyku dzielą się na:
– badania wykonywane w celu stwierdzenia predyspozycji do występowania refluksu (badanie radiologiczne górnego odcinka przewodu pokarmowego i manometria przełyku)
– badania wykonywane w celu ilościowej oceny refluksu (24-godzinna pH-metria przełyku i scyntygrafia)
– badania wykonywane w celu oceny skutków refluksu (endoskopia z pobraniem wycinków do badania histopatologicznego) (3).
Pomimo szerokiej skali możliwości diagnostycznych nadal wiele problemów nastręcza różnicowanie choroby refluksowej przełyku cechującej się objawami pozaprzełykowymi z patologią w zakresie układu oddechowego, schorzeniami laryngologicznymi czy nietypowymi objawami bólowymi w klatce piersiowej. W tych przypadkach diagnostyka różnicowa jest bardzo utrudniona, tym bardziej, że większość chorych z pozaprzełykowymi objawami GERD nie zgłasza jej typowych objawów jakimi są zgaga i regurgitacje. Nie stwierdzono obecności klasycznych objawów tej choroby u 40-60% pacjentów z objawami astmy oskrzelowej, u 57-94% chorych z objawami otolaryngologicznymi i u 43-75% osób z przewlekłym kaszlem mimo udokumentowanego związku tych objawów pozaprzełykowych z chorobą refluksową. Również, jak wiadomo, 80-90% chorych z nietypowymi pozasercowymi objawami bólowymi w klatce piersiowej ma klasyczne objawy choroby refluksowej (18, 19). Należy więc rozważać różnicowanie GERD z omawianymi chorobami w ich wczesnej fazie, czy to gdy występują klasyczne objawy refluksu, czy to po wykluczeniu metodą eliminacji innych rozpoznań
źródło,piśmiennictwo: czytelniamedyczna.pl
ODPOWIEDZ
  • Podobne tematy
    Odpowiedzi
    Odsłony
    Ostatni post