ForumMedyczne.edu.pl

Rwa kulszowa jest zespołem objawów wynikających z ucisku lub podrażnienia nerwu kulszowego bądź korzeni, które go tworzą. Głównym objawem jest ból, czasem uczucie drętwienia, klucia lub "prąd". Chociaż w więkoszości przypadków rwa kulszowa spowodowana jest uciskiem krążka międzykręgowego (dysku) zawsze należy brać pod uwagę inne przyczyny. Poniżej wymienione są główne przyczyny rwy kulszowej.

Wypuklina krążka międzykręgowego (dysku).
Ponieważ w odcinku lędźwiowym dyski międzykręgowe znajduje się w bezpośrednim sąsiedztwie korzeni nerwowych nawet niewielkie wysuniecie krążka, określane najczęściej jako wypuklina, powoduje ucisk na korzenie a co za tym idzie zaburzenia funkcji korzenia pod postacią bólu lub ograniczenia czucia, czasem osłabienia mięśni unerwianych przez włókna biegnące w korzeniu. Obraz kliniczny zależy w dużym stopniu od kierunku, w którym wysunie się fragment dysku. Jeśli dysk wysuwa się do przodu, gdzie nie są zlokalizowane żadne elementy nerwowe nie wystąpią żadne objawy. Jeśli dojdzie do centralnie-tylnej wypukliny często również objawy są skąpe, ze względu na dość dużą rezerwę objętości kanału kręgowego. Najczęstszą objawową wypukliną jest wypuklina tylno-boczna, w kierunku otworu międzykręgowego, przez który korzenie opuszczają kanał kręgowy. Dochodzi wtedy do uciśnięcia korzenia kręgowego między wysuniętym fragmentem dysku a stawem międzykręgowym. Najczęstszym objawem jest ból, promieniujący zgodnie z dermatomem zaopatrywanym przez uszkodzony korzeń (zobacz: anatomia i diagnostyka rwy kulszowej). Obecnie uważa się, że za powstawanie bólu odpowiada miejscowy stan zapalny, do którego dochodzi w wyniku upośledzenia krążenia krwi zaopatrującej korzeń. Ponieważ najbardziej podatne na ucisk są naczynia żylne utrudniony jest odpływ krwi - dochodzi do obrzęku (który dodatkowo nasila ucisk), a uwięzione komórki układu odpornościowego zaczynają wydzielać czynniki powodujące stan zapalny. Ponieważ czynniki te dodatkowo zwiększają obrzęk powstaje błędne koło chorobowe, którego przerwanie (na przykład za pomocą leków przeciwzapalnych) może spowodować szybki powrót do zdrowia.

Stenoza kanału kręgowego.
Od greckiego stenosis czyli zwężenie, to patologiczne ograniczenie światla kanału kręgowego z następowym uciskiem na rdzeń kręgowy lub korzenie kręgowe (poniżej pierwszego poziomu kręgowego w kanale kręgowym nie znajduje się rdzeń kręgowy, zamiast niego biegną korzenie nerwowe tworzące tzw. koński ogon). Typowo stenoza kanału w odcinku lędźwiowym poza bólem krzyża powoduje objawy tzw. chromania neurologicznego, czyli uczucia osłabienia mięśni nóg po przejściu pewnego dystansu (w zaawansowanej chorobie nawet niewielkiego). Objawy te są wynikiem ucisku na cały "pęczek" korzeni nerwowych czyli koński ogon, a nie na poszczególne korzenie. Zdarza się jednak, że w przebiegu choroby dochodzi do ucisku na pojedynczy korzeń, na przykład przez osteofit (patologicznie przerośnięty fragment kostny) lub fragment dysku międzykręgowego. Często rwa kulszowa spowodowana stenozą w przebiegu zaawansowanej choroby zwyrodnieniowej sprawia duże trudności diagnostyczne i nie udaje się jednoznacznie zidentyfikować miejsca, w którym dochodzi do uszkodzenia.


Rwa kulszowa jest zespołem objawów wynikających z ucisku lub podrażnienia nerwu kulszowego bądź korzeni, które go tworzą. Głównym objawem jest ból, czasem uczucie drętwienia, klucia lub "prąd". Chociaż w więkoszości przypadków rwa kulszowa spowodowana jest uciskiem krążka międzykręgowego (dysku) zawsze należy brać pod uwagę inne przyczyny. Poniżej wymienione są główne przyczyny rwy kulszowej.

Kręgozmyk, czyli patologiczne przemieszczenie kręgów względem siebie.
Dość często może dawać objawy korzeniowe, zwłaszcza w zaawansowanym stadium choroby. Zmiana geometrii kręgosłupa powoduje zmniejszenie światła otworów międzykręgowych, przez które korzenie nerwowe opuszczają kręgosłup. Może dojść do ucisku na korzeń nerwowy, miejscowego zaburzenia krążenia krwi i opisywanego powyżej stanu zapalnego a w rezultacie - objawy rwy kulszowej. Ponadto gdy przyczyną kręgozmyku jest choroba zwyrodnieniowa (tzw. kręgozmyk zwyrodnieniowy) dodatkowo może dojść do ucisku patologicznie zmienionego krążka międzykręgowego na korzeń.

Zespół mięśnia gruszkowatego.
Mięsień gruszkowaty znajduje się w pośladku i jego rola polega na odwracaniu, odwodzeniu i prostowania uda. Nieco poniżej mięśnia przebiega nerw kulszowy,co powoduje, że patologiczny skurcz mięśnia może powodować ucisk na nerw. Charakterystyczna dla tego zespołu jest nietypowe promieniowanie bólu, np. ból w zakresie całej kończyny dolnej. Zespół mięśnia gruszkowatego jest trudny do zobrazowania w badaniach tomografii komputerowej i rezonansu magnetycznego a w związku z tym sprawia duże problemy diagnostyczne. Można podejrzewać ucisk mięśnia gruszkowatego przy nietypowej dystrybucji bólu, braku zmian w badaniach obrazowych i przy patologicznym wyniku badania EMG (elektromiografia - badanie elektrycznego przewodnictwa nerwów i funkcji mięśni) Bardzo rzadko rwa kulszowa może być spowodowana procesem infekcyjnym lub nowotworowym w zakresie kręgosłupa. W takich wypadkach często współistnieją tzw. objawy alarmowe - w przypadku ich stwierdzenia konieczna jest pilna konsultacja lekarza.

Rozpoznanie i diagnostyka rwy kulszowej
Stosowanie zaawansowanych metod diagnostycznych w celu ustalenia przyczyny rwy kulszowej w czasie ostrej fazy bólu jest najczęściej niepotrzebne. Najczęściej ból ustępuje samoistnie po kilku dniach, dlatego przy braku obecności niepokojących objawów pozostaje łagodne leczenie zachowawcze. Poszerzona diagnostyka wskazana jest wyłącznie w wybranych przypadkach.

Podstawowe znaczenie w diagnostyce rwy kulszowej ma dokładne zebranie wywiadu, czyli określenie lokalizacji bólu, jego nasilenia, długości trwania objawów. Ważne jest ustalenie, czy ból jest związany z urazem lub ryzykowną aktywnością fizyczną. Jakkolwiek rwa kulszowa najczęściej spowodowana jest naciągnięciem mięśni lub dyskopatią ważne jest, aby jak najwcześniej wykluczyć poważniejsze choroby, jak infekcja czy nowotwór. W przypadku stwierdzenia obecności tzw. objawów alarmowych należy niezwłocznie zgłosić się do lekarza.

Dokładna lokalizacja bólu potrafi z dużym prawdopodobieństwem ustalić, na jakim poziomie kręgosłupa doszło do uszkodzenia lub drażnienia korzenia nerwowego. Badanie neurologiczne ma na celu określenie siły mięśniowej oraz czucia powierzchownego i głębokiego w kończynach dolnych. Ponadto badanie odruchów kolanowych oraz ścięgna Achillesa pomaga ocenić stopień uszkodzenia korzeni nerwowych. Bardzo czułym objawem w diagnostyce objawów korzeniowych jest objaw Lasegue'a. Polega on na podnoszeniu wyprostowanej nogi w pozycji leżącej na plecach. U zdrowych osób przeważnie udaje się podnieść nogę prawie do uzyskania kąta prostego względem podłoża, w przypadku obecności ucisku na korzeń ruchomość jest ograniczona.

W wybranych przypadkach, gdy ból trwa ponad 2-3 tygodnie konieczne jest wykonanie obrazowych badań diagnostycznych. Już samo zdjęcie RTG pozwala na wstępną ocenę zaawansowania zmian zwyrodnieniowych kręgosłupa oraz znakomicie uwidacznia ewentualne złamania i/lub przemieszczenia kości kręgosłupa. Bardziej zaawansowane badanie tomografii komputerowej pozwala na znakomite zobrazowanie elementów kostnych kręgosłupa, jest to podstawowe znaczenie w diagnostyce kręgozmyku. Najczulszym badaniem obrazowym, uwidaczniającym głównie tkanki miękkie kręgosłupa jak krążki międzykręgowe i korzenie nerwowe jest badanie rezonansu magnetycznego (MRI). Jego skuteczność w rozpoznawaniu wypuklin jądra miażdżystego wynosi w zależności od mocy urządzenia nawet ponad 95%. Ważne jest, aby nie wykonywać jakichkolwiek badań obrazowych w przypadku każdego epizodu bólu ostrego, występującego zaledwie kilka dni. Z kolei obecność objawów alarmowych powinna wymuszać szybką, zaawansowaną diagnostykę.

Inne badania, które stanowią uzupełnienie metod obrazowych, zwłaszcza w przypadkach złożonych stosowane są rzadziej. Badanie EMG (elektromiografia) pozwala na wykazanie zaburzeń przewodnictwa w nerwach i często pomaga ustalić, na jakim poziomie doszło do uszkodzenia. Mielografia, czyli zdjęcie RTG po wstrzyknięciu kontrastu do kanału kręgowego, jest obecnie badaniem o znaczeniu historycznym, została zastąpiona przez MRI i tomografię komputerową. Pomimo tego, u określonych pacjentów pewne zastosowanie ma mielo-TK, czyli badanie tomografii komputerowej po wstrzyknięciu kontrastu do kanału kręgowego.

Leczenie farmakologiczne rwy kulszowej
Jeśli przyczyną rwy kulszowej jest choroba zwyrodnieniowa kręgosłupa lekarz może zalecić stosowanie określonych leków. U wielu pacjentów właściwie dobrane leczenie farmakologiczne może doraźnie dać dobry efekt.

Leki dostępne bez recepty

niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ). Leki z tej grupy mają udowodnioną skuteczność w leczeniu bólu w przebiegu chorób zwyrodnieniowych. Ich działanie polega na ograniczaniu stanu zapalnego, który jest nieodłącznym elementem choroby oraz na bezpośrednim efekcie przeciwbólowym. Na rynku dostępnych jest bardzo wiele preparatów, niektóre bez recepty, takie jak ibuprofen. Można je stosować doustnie lub w czopkach. Stosowanie tych leków nie jest pozbawione działań niepożądanych, najczęstszym jest choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy.
leki przeciwbólowe. Aspiryna, lek przeciwbólowy, który działa umiarkowanie przeciwzapalnie ma ograniczoną skuteczność. Podobnie efektywność paracetamolu, leku przeciwbólowego i przeciwgorączkowego, ze względu na słaby efekt przeciwzapalny jest stosunkowo niewielka.

Ponadto lekarz może przepisać leki dostępne tylko na receptę, takie jak:

leki rozluźniające mięśnie. Zwłaszcza u wybranych pacjentów z silnie wyrażonym, bolesnym przykurczem mięśni
leki opioidowe, na przykład tramadol. Nie są one szeroko stosowane, chociaż u wybranych pacjentów mogą być skuteczne
inne leki, np. antydepresanty (leki stosowane w leczeniu depresji) lub leki przeciwdrgawkowe mają udowodnioną skuteczność w skojarzeniu z innymi preparatami

W przypadku silnego bólu lekarz może zastosować leczenie półinwazyjne - tzw. iniekcje epiduralne. Polegają ona na wstrzykiwaniu sterydu przeciwzapalnego bezpośrednio do kanału kręgowego w okolice korzeni nerwowych. Tego typu leczenie daje efekt zniesienia na bólu na kilka tygodni-miesięcy, czasem dłużej. Niestety metoda ta nie zawsze jest skuteczna.

Pamiętaj, że leczenie farmakologiczne musi odbywać się pod ścisła kontrolą lekarza.

Leczenie alternatywne rwy kulszowej
Podobnie jak w przypadku wielu innych chorób, w leczeniu rwy kulszowej szeroko stosuje się metody alternatywne jak: akupunktura, akupresura, masaż, ćwiczenia gimnastyczne oraz relaksacyjne - np. joga. Pomimo braku jednoznacznych badań klinicznych potwierdzających ich skuteczność z uwagi na potencjalnie małą szkodliwość można je stosować u wybranych pacjentów.

Akupunktura i akupresura: ludzie praktykujący akupunkturę wierzą, że każde ciało posiada energię zwaną Chi. Jeśli przepływ energii jest zablokowany prowadzi to do rozwoju chorób.Zarówno akupunktura jak i akupresura mają za zadania udrożnić kanały przepływu energii Chi.Akupresura polega na wbijaniu cieniutkich igieł w specyficzne miejsca ciała (Zdjęcie obok). Akupresura polega na uciskaniu tych miejsc.

th_acupunct_smJoga poprzez zestaw ćwiczeń rozciągających i poprawiających postawę ciała może wpłyną na poprawę pracy mięśnia gruszkowatego, który może być przyczyną rwy kulszowej. Ćwiczenia relaksacyjne wykonywane w czasie jogi mogą również wpłynąć łagodząco na percepcje bólu.

Generalnie poprawa Twojej fizycznej oraz psychicznej kondycji zawsze ma pozytywny wpływ na funkcjonowanie Twojego ciała - w tym również kręgosłupa.

Chiropraktyka z kolei jest formą terapii manualnej, która może być również pomocna w leczeniu rwy kulszowej. Znacznie upraszczając można powiedzieć, że polega ona na stosowaniu pewnych manewrów, mających na celu odtworzenie anatomicznego kształtu kręgosłupa.

Liczne metody fizykoterapeutyczne zmniejszają dolegliwości bólowe:

Krioterapia redukuje stany zapalne, poprawia krążenie.
Masaż rehabilitacyjny może poprawić ustawienie Twojego kręgosłupa przywracając mu prawidłowe relacje anatomiczne. Część stanów zapalnych oraz bólu jest powodowana niewłaściwym ustawieniem poszczególnych kręgów, niewłaściwym, nadmiernym napięciem mięśni i więzadeł.
TENS (transcutaneous electrical nerve stimulation - przezskórna stymulacja nerwów). TENS poprzez wytwarzanie sygnałów elektrycznych może obniżyć napięcie mięśni, poprawić krążenie, oraz zwiększyćwydzielanie endorfiny - naturalnego środka przeciwbólowego.Całość działań obniża odczuwanie bólu. TENS to urządzenie zawierające elektrodę, którą umieszcza się w okolicach występowania bólu.
Fala utradźwiękowa (USG) zwiększa krążenie krwi, zmniejsza napięcie mięśni, obrzęk tkanek miękkich poprzez wysyłanie fal dźwiękowych w głąb Twojego ciała. Działanie USG pomaga przywrócić naturalne funkcjonowanie organizmu i przyspiesza lub wspiera proces leczenia.

Należy pamiętać, że chiropraktyka może tylko wspomóc leczenie rwy kulszowej. Jeśli ból się nasila lub nie ustępuję należy udać się do lekarza specjalisty.

Epiduralne iniekcje steroidowe w odcinku lędźwiowym
Ból kręgosłupa promieniujący do kończyny dolnej często spowodowany jest uciskiem na korzenie nerwowe. O ile sam ucisk może powodować uszkodzenie delikatnych nerwów, główną przyczyną bólu jest stan zapalny, czyli naturalna reakcja odpornościowa organizmu na drażnienie. Dlatego leki przeciwzapalne są często bardzo skuteczne. Mogą one być podawane ogólnie, np. doustnie, domięśniowo itp., lub lokalnie, czyli bezpośrednio w miejsce objęte procesem zapalnym. Jedną z form miejscowego podawania leków są iniekcje epiduralne.

Rdzeń kręgowy oraz korzenie nerwowe biegnące w kanale kręgowym są osłonięte oponą twardą, która chroni delikatne struktury nerwowe. Przestrzeń pomiędzy ścianą kanału kręgowego a oponą twardą nazywana jest przestrzenią nadtwardówkową, inaczej epiduralną. To właśnie w to miejsce mogą być podawane przeciwzapalne leki steroidowe tak, aby uzyskać maksymalne stężenie leku w miejscu gdzie dochodzi do uszkodzenia. Preparatów, które można podać nadtwardówkowo jest wiele, często stosowane są np.deksametazon, metyloprednizolon, betametazon. W stosunku do leków doustnych miejscowe podawanie leków pozwala uzyskać znacznie wyższe stężenia leku w ognisku zapalnym przy znacznie mniejszym działaniu na inne narządy, przez co minimalizuje się częstość występowania działań niepożądanych, np. choroby wrzodowej żołądka i dwunastnicy. Istnieje kilka metod wstrzykiwania leków steroidowych do przestrzeni nadtwardówkowych,najczęściej stosowane to:

droga interlaminarna. Igła wprowadzana jest pomiędzy blaszki łuków kręgów (blaszka łuku kręgu to w języku angielskim lamina, stąd nazwa). Technicznie najprostsza metoda, użycie aparatu rentgenowskiego ułatwia prawidłowe wprowadzenie igły. W tym wypadku konieczne jest podanie dość dużej ilości leku, najczęściej 5-10 ml, nie należy tą drogą podawać leków miejscowo znieczulających, np. lignokainy.
droga transforaminalna. Lek wprowadzany jest za pomocą zakrzywionej igły przez otwór międzykręgowy (ang. foramen). Zabieg wykonywany jest wyłącznie pod kontrolą aparatu rentgenowskiego, do poprawnego zlokalizowania korzenia nerwowego konieczne jest użycie środka kontrastowego. Metoda ta jest dużo bardziej selektywna: lek podawany jest po stronie brzusznej korzenia, gdzie najczęściej zlokalizowana jest zmiana patologiczna (np. wypuklina jądra miażdżystego). Dzięki temu, objętość leku jest znacznie mniejsza, około 1 ml, co redukuje działania niepożadane. Ponadto ze względu na dużą selektywność metoda ta może być traktowana jako narzędzie diagnostyczne: ustąpienie bólu po podaniu leku w okolicę określonego korzenia oznacza, że korzeń tan jest objęty procesem zapalnym, najczęściej w wyniku ucisku.


Ból kręgosłupa promieniujący do kończyny dolnej często spowodowany jest uciskiem na korzenie nerwowe. O ile sam ucisk może powodować uszkodzenie delikatnych nerwów, główną przyczyną bólu jest stan zapalny, czyli naturalna reakcja odpornościowa organizmu na drażnienie. Dlatego leki przeciwzapalne są często bardzo skuteczne. Mogą one być podawane ogólnie, np. doustnie, domięśniowo itp., lub lokalnie, czyli bezpośrednio w miejsce objęte procesem zapalnym. Jedną z form miejscowego podawania leków są iniekcje epiduralne.

Głównym wskazaniem do wykonania epiduralnej iniekcji sterydowej jest ból. Najlepsze efekty uzyskuje się w leczeniu bólu o charakterze korzeniowym, promieniującym do kończyny dolnej. Zależnie od źródła skuteczność tej metody przy transforaminalnym podaniu leku w leczeniu rwy kulszowej wynosi ok. 60-80%, w przypadku drogi interlaminarnej skuteczność jest mniejsza, wynosi ok. 50%. Skuteczność iniekcji steroidowych w leczeniu bólu dolnego odcinka kręgosłupa jest mniejsza, wynosi 25-50% - szczegóły w tabeli poniżej.
droga podania leku znaczna redukcja bólu po 1 tygodniu znaczna redukcja bólu po 6 tygodniach
ból korzeniowy (rwa kulszowa)
interlaminarna 30-50% 15-50%
transforaminalna 70-90% 60-80%
ból dolnego odcinka kręgosłupa (ból krzyża)
interlaminarna 20-40% 10-30%
transforaminalna 30-60% 20-40%

Skuteczność epiduralnych iniekcji steroidowych w zależności od drogi podania leku oraz rodzaju schorzenia. Edpiduralne iniekcje steroidowe należy wykonywać wyłącznie w znieczuleniu miejscowym, współpraca z pacjentem ma kluczowe znaczenie. Przed zabiegiem można doustnie stosować łagodne leki uspokajające, np. midazolam. Zabieg trwa około 5-15 minut w zależności od poziomu oraz indywidualnych cech anatomicznych, ból zazwyczaj jest niewielki. Zazwyczaj dla uzyskania najlepszego rezultatu konieczne jest podanie 2-3 dawek leku w odstępach 6-8 tygodniowych. Pacjenci, u których nie doszło do zadowalającej poprawy po pierwszym podaniu leku zazwyczaj nie uzyskają poprawy po następnych dawkach. Powikłania są bardzo rzadkie, chociaż potencjalnie mogą wystąpić:

ból w trakcie zabiegu lub po zakończeniu
uszkodzenie korzenia nerwowego
ból głowy po zabiegu
reakcja alergiczna na lek lub środek kontrastowy
zaburzenia funkcji pęcherza moczowego
nasilone krwawienie