Ryzyko zgonu z powodu choroby wieńcowej przy stosowaniu simwastatyny jest bezpieczne

Schorzenia i wady układ krążenia, układu sercowo-naczyniowego, nadciśnienie tętnicze, choroby tętnic i żył
admin. med.

Ryzyko zgonu z powodu choroby wieńcowej przy stosowaniu simwastatyny jest bezpieczne

Post autor: admin. med. »

Czy u chorych obciążonych dużym ryzykiem zgonu z powodu choroby wieńcowej długoletnie stosowanie simwastatyny jest skuteczne i bezpieczne?

Samokontrola INR podczas leczenia doustnymi lekami przeciwkrzepliwymi - przegląd systematyczny
Omówienie artykułu: Self-monitoring of oral anticoagulation: systematic review and meta-analysis of individual patient data
C. Heneghan i wsp.
Lancet, 2011; DOI: 10.1016/S0140-6736(11)61294-4
Data utworzenia: 16.02.2012
Ostatnia modyfikacja: 17.02.2012
Opublikowano w Medycyna Praktyczna 2012/01 , WS - Kardiologia 2012/01 ,

Opracowali: dr med. Małgorzata Kołcz, dr med. Małgorzata Bała, prof. Roman Jaeschke MD MSc
Konsultowała prof. dr hab. med. Anetta Undas, Instytut Kardiologii Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie

Skróty: HR - hazard względny, INR - międzynarodowy współczynnik znormalizowany, KKCz - koncentrat krwinek czerwonych, RCT - badanie z randomizacją, RRR - względne zmniejszenie ryzyka, NNT - number needed to treat, VKA - antagonista witaminy K

Metodyka: przegląd systematyczny z metaanalizą danych poszczególnych chorych z 11 RCT

Populacja: 6417 chorych (12 800 osobolat) przyjmujących VKA niezależnie od przyczyny (1/3 chorych z powodu mechanicznej zastawki serca, 1/2 chorych z powodu migotania przedsionków), uznanych wyjściowo za zdolnych do samodzielnego wykonywania wymaganych czynności związanych z monitorowaniem INR, wiek 17-94 lat, kobiety 22%


Interwencja: samokontrola - samodzielne badanie przez pacjenta wskaźnika INR (z samodzielnym dostosowywaniem dawki VKA lub bez) Kontrola: kontrola standardowa - przez lekarza pierwszego kontaktu (4 badania; 25% chorych), w klinice wyspecjalizowanej w prowadzeniu chorych leczonych VKA (4; 61%), przez lekarza pierwszego kontaktu lub w klinice (3; 14%)

Wyniki: Okres obserwacji wyniósł średnio 2 lata (maks. 5,2 roku). W grupie samokontroli, w porównaniu z grupą kontroli standardowej, stwierdzono:
- mniejsze ryzyko zdarzenia zakrzepowo-zatorowego (3,7% vs 5,2%; RRR* 48% [15-68]; NNT po roku leczenia 78 [55-253], NNT po 5 latach leczenia 27 [19-87])
- podobne ryzyko poważnego krwawienia (7,2% vs 7,9%; HR 0,88 [0,74-1,06])
- podobne ryzyko zgonu z jakiejkolwiek przyczyny (8% vs 9,3%; HR 0,82 [0,62-1,09]).
Zdarzenie zakrzepowo-zatorowe obejmowało udar mózgu, zator tętniczy, objawową zakrzepicę żył głębokich i zatorowość płucną, natomiast poważne krwawienie - krwawienie klinicznie jawne, krwawienie związane ze spadkiem stężenia Hb o >=2 g/dl, krwawienie wymagające przetoczenia >=2 jednostek KKCz, krwawienie występujące w miejscu krytycznym (do przestrzeni zaotrzewnowej, wewnątrzczaszkowej, wewnątrzgałkowej, do worka osierdziowego, do jamy stawowej, do rdzenia kręgowego, do ucha środkowego, do mięśni [z wystąpieniem zespołu ciasnoty międzypowięziowej]), krwawienie zakończone zgonem.

Analizując wyniki w podgrupach, nie stwierdzono różnic w zakresie ryzyka poważnego krwawienia lub zgonu z jakiejkolwiek przyczyny, ale stwierdzono różnice wielkości wpływu interwencji na zdarzenia zakrzepowo-zatorowe w podgrupach wyodrębnionych ze względu na:
- wiek (różnica efektu na granicy istotności; <55 lat vs 55-64 lat vs 65-74 vs >=75 lat: HR 0,33 [0,17-0,66] vs HR 0,8 [0,45-1,42] vs HR 0,69 [0,48-1,01] vs HR 0,96 [0,41-2,26]; p = 0,052 dla różnicy efektu pomiędzy podgrupami)
- wskazanie do leczenia VKA (mechaniczna zastawka serca vs migotanie przedsionków vs inne wskazanie: HR 0,52 [0,35-0,77] vs HR 0,67 [0,28-1,57] vs HR 0,54 [0,25-1,18]; p = 0,032 dla różnicy efektu między podgrupami)
- dostosowywanie dawki VKA do INR (bez dostosowywania vs z dostosowywaniem dawki: HR 0,74 [0,3-1,82] vs HR 0,42 [0,28-0,65]; p = 0,002 dla różnicy efektu między podgrupami).
W grupie samokontroli, w porównaniu z grupą kontroli standardowej, stwierdzono częstsze wykonywanie pomiarów INR.
(* obliczone przez autorów opracowania na podstawie danych zawartych w artykule)

Wnioski: U chorych przyjmujących VKA samokontrola INR (z samodzielnym dostosowywaniem dawki VKA lub bez niego), w porównaniu z kontrolą standardową, wiąże się z mniejszym ryzykiem zdarzenia zakrzepowo-zatorowego oraz z podobnym ryzykiem zgonu z jakiejkolwiek przyczyny i poważnego krwawienia. Efekt ten jest wyraźniejszy u pacjentów młodszych, z mechaniczną zastawką serca, oraz tych którzy samodzielnie dostosowują dawkę VKA. Autorzy badania podkreślają, że pacjenci uczestniczący w badaniach zostali wcześniej uznani za zdolnych do wykonywania pomiarów INR i do interpretacji wyników oraz mieli w razie potrzeby odpowiedni dostęp do profesjonalnej porady.

Komentarz (prof. dr hab. med. Anetta Undas): Doustna antykoagulacja za pomocą VKA (acenokumarol, warfaryna) wymaga monitorowania INR. Od kilku lat dostępne są przenośne koagulometry służące do pomiaru INR w kropli pełnej krwi włośniczkowej. Wciąż istnieją wątpliwości, u kogo stosowanie tych urządzeń jest naprawdę korzystne. Przedstawiony powyżej przegląd systematyczny potwierdził, że poprzez domowe pomiary INR i samodzielne modyfikowanie dawkowania VKA zmniejsza się ryzyko wystąpienia powikłań zakrzepowo-zatorowych w czasie stosowania warfaryny, bez redukcji epizodów krwotocznych.

Ważne jest, że samodzielna kontrola antykoagulacji nie zwiększa ryzyka poważnych krwawień, a korzyści z takiej kontroli występują niezależnie od płci, wieku i przyczyny stosowania warfaryny. W warunkach polskich możliwości przeniesienia tych wniosków na praktykę są ograniczone, ponieważ koszty zakupu urządzenia i pasków nie są refundowane. Cena urządzenia do domowego pomiaru INR wynosi około 3000 złotych, a koszt jednego oznaczenia INR przy jednoczesnym zakupie dużej liczby pasków - co najmniej 16 zł. W Polsce najczęściej korzystają z tej formy monitorowania INR młodzi lub aktywni zawodowo chorzy wymagający stosowania VKA przez całe życie. Jednak zdaniem ekspertów samodzielne monitorowanie INR przynosi największe korzyści starszym chorym z kilkoma chorobami współistniejącymi zwiększającymi ryzyko zakrzepowo-zatorowe i krwotoczne oraz przyjmującym wiele leków wpływających na hemostazę. Zakup urządzenia do domowego pomiaru INR należy przede wszystkim rozważyć u pacjentów, u których z powodu niepełnosprawności, dużej odległości od przychodni lub innych czynników (np. rodzaju wykonywanej pracy) pojawia się prawdopodobieństwo, że chory odstawi VKA lub będzie go przyjmował bardzo nieregularnie. Warto także zwrócić uwagę na to, że nie ma w Polsce poradni zajmujących się specjalnie prowadzeniem przewlekłej antykoagulacji, zatem wyniki kliniczne terapii przeciwkrzepliwej prowadzonej zwykle przez lekarza POZ są najpewniej gorsze niż w badaniach objętych tym przeglądem systematycznym.
Podsumowując: pomiar domowy INR jest cenną metodą, ale nie dla wszystkich grup chorych. Stopień poprawy stabilności antykoagulacji dzięki takim pomiarom może być znacznie większy, gdy codzienność jest daleka od tej uważanej za optymalną, tak jak niestety dzieje się w Polsce.
ODPOWIEDZ
  • Podobne tematy
    Odpowiedzi
    Odsłony
    Ostatni post