Ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej ŻChZZ oraz jej profilaktyka w warunkach opieki szpitalnej

Rozpoznawanie, profilaktyka i leczenie chorób wewnętrznych, choroby wieku starszego, choroby zakaźne, układu oddechowego, diabetologia, alergie.
admin. med.

Ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej ŻChZZ oraz jej profilaktyka w warunkach opieki szpitalnej

Post autor: admin. med. »

ENDORSE

Skróty:
ACCP - American College of Chest Physicians, ŻChZZ - żylna choroba zakrzepowo-zatorowa
Wprowadzenie
Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa (ŻChZZ) jest częstym powikłaniem u chorych hospitalizowanych z przyczyn internistycznych lub chirurgicznych. ŻChZZ obejmuje zakrzepicę żył głębokich i zatorowość płucną. Następstwem zakrzepicy żył głębokich (poza zatorowością) może być przewlekły zespół pozakrzepowy, a zatorowość płucna może prowadzić do zgonu lub rozwoju przewlekłego nadciśnienia płucnego. Od pierwszej publikacji wytycznych zapobiegania ŻChZZ opracowanych pod auspicjami American College of Chest Physicians (ACCP) upłynęło ponad 15 lat (aktualna wersja opracowanych na ich podstawie polskich wytycznych - Med. Prakt. 6/2005, supl.), jednak profilaktyka przeciwzakrzepowa nadal jest stosowana zbyt rzadko.

Pytanie kliniczne
Jakie jest rozpowszechnienie ryzyka ŻChZZ u pacjentów hospitalizowanych z przyczyn internistycznych lub chirurgicznych i jaki odsetek tych chorych jest objęty zalecaną profilaktyką przeciwzakrzepową?
Metodyka
badanie przekrojowe
Lokalizacja
358 szpitali w 32 krajach (także w Polsce)
Badani
Szpitale wybierano losowo spośród placówek dysponujących >=50 łóżkami, przyjmujących nagłe przypadki internistyczne lub chorych z zaostrzeniami chorób przewlekłych (np. oddziały chorób wewnętrznych, kardiologiczne i pulmonologiczne) oraz przeprowadzających rutynowe zabiegi operacyjne (oddziały chirurgii ogólnej i chirurgii ortopedycznej). Z badania wykluczano oddziały specjalistyczne (pediatryczne, psychiatryczne, okulistyczne, laryngologiczne, dermatologiczne, odwykowe, rehabilitacyjne, ratunkowe, położnicze) oraz oddziały dla przewlekle chorych i oddziały opieki paliatywnej.
Kryteria kwalifikacji chorych:
- chorzy hospitalizowani na oddziałach internistycznych: 1) wiek >=40 lat, 2) nagły przypadek
- chorzy hospitalizowani na oddziałach chirurgicznych: 1) wiek >=18 lat, 2) poważny uraz, 3) większy zabieg chirurgiczny w znieczuleniu ogólnym lub zewnątrzoponowym trwającym >=45 minut. Wykluczono chorych, których dokumentacja była niedostępna, hospitalizowanych z powodu ŻChZZ, a także chorych, którzy powinni zostać przyjęci na inny oddział niż uczestniczące w badaniu. Charakterystykę badanej populacji przedstawiono w tabeli 1.
Tabela 1. Wyjściowa charakterystyka badanej populacjia
kobiety 48,5%
wiek 67 lat (mediana) na oddziałach internistycznych; 59 lat (mediana) na oddziałach chirurgicznych
czas hospitalizacji 5 dni (mediana)
BMI 26 kg/m2 (mediana)
hospitalizowani na oddziałach internistycznych 55%
hospitalizowani na oddziałach chirurgicznych 45%
a wybrane cechy, przybliżone wartości średnie dla pacjentów internistycznych i chirurgicznych
Opis metody
Niezbędne dane (demograficzne, powód przyjęcia, rozpoznanie wstępne i ostateczne, czynniki ryzyka ŻChZZ, ryzyko krwawienia, czas hospitalizacji i rodzaj zastosowanej profilaktyki przeciwzakrzepowej) pozyskiwano z dokumentacji szpitalnej. Gromadzenie danych w każdym szpitalu przeprowadzono w ciągu 14 dni. Warunkiem oceny zakwalifikowanego chorego była jego obecność na oddziale w dniu zbierania danych (w Brazylii, Grecji i na Węgrzech dodatkowo pisemna zgoda na udział w badaniu). Ryzyko ŻChZZ oceniano na podstawie wytycznych ACCP z 2004 roku, a chorych spełniających te kryteria dzielono na podgrupy największego, dużego, średniego i małego ryzyka.
Punkty końcowe lub oceniane zmienne

- główne: 1) rozpowszechnienie ryzyka ŻChZZ, 2) stosowanie zalecanej profilaktyki ŻChZZ
Definicje:
- zalecana profilaktyka ŻChZZ - według wytycznych ACCP z 2004 roku, w zależności od grupy ryzyka, obejmująca szybkie uruchomienie, leki przeciwkrzepliwe, pończochy elastyczne o stopniowanym ucisku lub przerywany ucisk pneumatyczny (w badaniu uwzględniono też stosowanie leku przeciwpłytkowego, ale w niniejszym opracowaniu te dane zostały pominięte, gdyż nie jest to zalecana metoda profilaktyki ŻChZZ).
Wnioski
Ryzyko ŻChZZ stwierdzono u ponad połowy chorych hospitalizowanych z przyczyn internistycznych lub chirurgicznych. Około połowa chorych zagrożonych wystąpieniem ŻChZZ była objęta odpowiednią profilaktyką, przy czym odsetek był większy wśród chorych chirurgicznych. Stwierdzono duże różnice między poszczególnymi krajami w częstości stosowania zalecanych metod profilaktyki przeciwzakrzepowej.
Podsumowanie badania
W tym badaniu przekrojowym oceniano rozpowszechnienie ryzyka ŻChZZ wśród chorych hospitalizowanych z przyczyn internistycznych lub chirurgicznych oraz odsetek chorych objętych zalecaną profilaktyką w 358 szpitalach w 32 krajach, także w Polsce. Na podstawie danych od ponad 68 000 pacjentów stwierdzono, że u około połowy występuje zagrożenie ŻChZZ, w tym u 64,4% (w Polsce 55%) chorych hospitalizowanych z przyczyn chirurgicznych i 41,5% (w Polsce 33%) chorych hospitalizowanych z przyczyn internistycznych. Istnieją duże różnice między poszczególnymi krajami w częstości stosowania zalecanej profilaktyki przeciwzakrzepowej. W Polsce stosowano ją u 42% ogółu chorych mających wskazania, częściej wśród chorych hospitalizowanych z przyczyn chirurgicznych niż internistycznych (66% vs 35%).
Opracowali: lek. Magdalena Miernik,
dr med. Małgorzata Bała,
prof. Roman Jaeschke MD MSc
Konsultował prof. dr hab. med. Jacek Musiał
II Katedra Chorób Wewnętrznych CM UJ w Krakowie
Komentarz
Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa (ŻChZZ), czyli zakrzepica żył głębokich (ZŻG) i jej najgroźniejsze powikłanie - zatorowość płucna (ZP), jest chorobą o znaczeniu społecznym. Badanie populacyjne EPI-GETBO przeprowadzone w Bretanii (Francja) wykazało, że zachorowalność na ŻChZZ wynosi 183/100 000 mieszkańców rocznie, w tym 123 zachorowania na ZŻG i 60 zachorowań na ZP.[1] W Malmö w Szwecji roczna zachorowalność na ŻChZZ sięga 160/100 000 mieszkańców.[2]
W 2004 roku na podstawie badania VITAE oceniono, że w 6 krajach Europy Zachodniej (Francja, Niemcy, Włochy, Hiszpania, Szwecja, Wielka Brytania) o populacji liczącej łącznie 310 mln, mogło zachorować na objawową ZŻG ponad 465 tysięcy osób, na ZP ponad 295 tysięcy osób, a z tego powodu mogło umrzeć około 370 tysięcy chorych. Oceniono także, że skutkiem przebytej ŻChZZ mogło być wystąpienie zespołu pozakrzepowego u ponad 395 tysięcy osób, a także zakrzepowo-zatorowe nadciśnienie płucne u ponad 4 tysięcy osób.[3] Z nowych zestawień wynika, że na ŻChZZ umiera w krajach Unii Europejskiej ponad 500 tysięcy osób rocznie, czyli ponad 2-krotnie więcej, niż z powodu raka piersi, raka gruczołu krokowego, wypadków drogowych i zakażeń HIV łącznie.[4] W Stanach Zjednoczonych na objawową ŻChZZ choruje ponad 600 tysięcy osób rocznie, z czego 300 tysięcy umiera.5 Liczba zachorowań wzrasta z wiekiem i u osób w wieku >80 lat sięga 500/100 000 rocznie, przy czym około 70% zachorowań dotyczy osób po 60. roku życia. Z danych tych wynika, że w miarę starzenia się społeczeństw problem zapobiegania i leczenia ŻChZZ będzie narastał. Na podstawie danych ze Stanów Zjednoczonych i Europy Zachodniej można sądzić, że w Polsce co roku około 50 tysięcy osób zapada na ZŻG, a około 20 tysięcy doznaje objawowej ZP. Nierozpoznana ŻChZZ w 23,5-34% przypadków kończy się nagłym zgonem spowodowanym masywną ZP,3,6 ale dzięki stosowaniu leków przeciwkrzepliwych można zmniejszyć śmiertelność do 2-8%. ZP jest przyczyną 5-10% zgonów chorych hospitalizowanych i jednocześnie najczęstszą przyczyną, której można zapobiegać.[7]
Prawidłowa profilaktyka ŻChZZ została uznana za najważniejszą interwencję zwiększającą bezpieczeństwo chorych, pozwalającą nie tylko unikać niekorzystnych stanów zdrowotnych, ale i zmniejszyć ogólny koszt opieki. Koszty bezpośrednie i pośrednie zachorowań na ŻChZZ w Wielkiej Brytanii szacuje się w raporcie za lata 2004-2005 na 640 milionów funtów rocznie.[3] Przedstawione w tym numerze "Medycyny Praktycznej" badanie ENDORSE, przeprowadzone w 358 szpitalach w 32 krajach i obejmujące ponad 68 000 pacjentów, wykazało, że około 42% chorych leczonych zachowawczo i 64% chorych na oddziałach chirurgicznych wymagało profilaktyki przeciwzakrzepowej ze względu na istniejące u nich czynniki zagrożenia zakrzepowego, oceniane na podstawie wytycznych American College of Physicians (ACCP) z 2004 roku.[8,9] Spośród chorych, u których należało wdrożyć profilaktykę przeciwzakrzepową, była ona stosowana tylko u około 60% pacjentów chirurgicznych i u około 40% leczonych zachowawczo. Szczególnie niepokojący jest brak profilaktyki u ponad 60% chorych na nowotwory złośliwe oraz u chorych na udar niedokrwienny mózgu, u których zagrożenie zakrzepowe jest bardzo duże. Zwracają uwagę znaczne różnice w dostępności profilaktyki przeciwzakrzepowej pomiędzy poszczególnymi krajami, od bardzo małej w krajach Azji do ponad 90% w Niemczech. Zbyt rzadko używa się bezpiecznych mechanicznych metod profilaktyki przeciwzakrzepowej (pończochy elastyczne o stopniowanym ucisku, przerywany ucisk pneumatyczny kończyn dolnych, przerywany ucisk pneumatyczny stopy). Metody te zastosowano tylko u około 8% chorych z przeciwwskazaniami do farmakologicznej profilaktyki przeciwzakrzepowej z powodu zagrożenia powikłaniami krwotocznymi.[10]
Badanie ENDORSE objęło również polskie szpitale i analizę ponad 1000 chorych z oddziałów zabiegowych i 1500 chorych leczonych zachowawczo. Okazało się, że tylko 2/3 (66%) pacjentów z oddziałów zabiegowych i ponad 1/3 (35%) pacjentów leczonych zachowawczo otrzymywało w Polsce należną profilaktykę przeciwzakrzepową.[10] Oprócz badania ENDORSE o konieczności poprawy istniejącej sytuacji świadczą też wyniki niedawno opublikowanego badania IMPROVE, oceniającego stan profilaktyki przeciwzakrzepowej u ponad 15 000 chorych leczonych zachowawczo w 52 szpitalach w 12 krajach.[11] Profilaktykę przeciwzakrzepową metodami farmakologicznymi lub mechanicznymi otrzymywało tylko 60% chorych kwalifikujących się do tego postępowania w myśl wytycznych ACCP.
Nasuwa się pytanie, dlaczego profilaktyka przeciwzakrzepowa jest zbyt rzadko w Polsce stosowana. Przyczyny mogą być następujące:
1) brak wiedzy o zagrożeniu zakrzepowym i często bezobjawowym przebiegu ŻChZZ oraz przekonanie, że choroba ta występuje rzadko
2) obawa przed powikłaniami krwotocznymi
3) oszczędzanie wydatków na leczenie chorych
4) brak znajomości aktualnie obowiązujących w Polsce standardów profilaktyki przeciwzakrzepowej
5) brak wprowadzania obowiązujących standardów w praktyce klinicznej.
Badanie ENDORSE powinno uświadomić konieczność opracowania skutecznych metod wprowadzenia do praktyki klinicznej w szerszym niż dotąd zakresie, we wszystkich specjalnościach lekarskich, obowiązujących wytycznych profilaktyki przeciwzakrzepowej. Powinniśmy być może skorzystać z metod stosowanych w Niemczech, które wydają się dobrym wzorcem dla naszego kraju.
prof. dr hab. med. Krystyna Zawilska
Pracownia Hemostazy Katedry i Kliniki Hematologii i Chorób
Rozrostowych Układu Krwiotwórczego UM im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
ODPOWIEDZ
  • Podobne tematy
    Odpowiedzi
    Odsłony
    Ostatni post