Sulodeksyd w zapobieganiu nawrotom żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej

Rozpoznanie, leczenie, zabiegi-operacje chirurgiczne, transplantologia, korekcji nosa i piersi, liposukcja i lifting. leczenie żylaków nóg
admin. med.

Sulodeksyd w zapobieganiu nawrotom żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej

Post autor: admin. med. »

badanie SURVET
Opracowały: Karolina Moćko, dr n. med. Wiktoria Leśniak

Konsultowała prof. dr hab. n. med. Krystyna Zawilska, Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego, Centrum Diagnostyczno-Lecznicze INTERLAB w Poznaniu

Skróty: CI – przedział ufności, HR – hazard względny, ITT – (analiza wyników w grupach wyodrębnionych) zgodnie z zaplanowanym leczeniem, KKCz – koncentrat krwinek czerwonych, NNT – number needed to treat, RR – ryzyko względne, VKA – antagonista witaminy K, ZP – zatorowość płucna, ZŻG – zakrzepica żył głębokich

Metodyka: wieloośrodkowe RCT, próba podwójnie ślepa; analiza ITT

Populacja: 615 dorosłych chorych (wiek śr. 56 lat, mężczyźni 54%) po pierwszym epizodzie samoistnej ZŻG (92%) lub ZP (8%), leczonych VKA przez 3–12 mies. przed włączeniem do badania (VKA odstawiano 1–12 tyg. przed randomizacją)

Interwencja: sulodeksyd 500 LSU 2 × dz. p.o. przez 2 lata

Kontrola: placebo przez 2 lata

U wszystkich chorych jednocześnie stosowano pończochy uciskowe o 2 stopniu ucisku.

Wyniki: p. tab. Leczenie zakończono przedwcześnie u 9,1% chorych w grupie eksperymentalnej i u 9,4% chorych w grupie placebo. W obu grupach najczęściej odnotowywano następujące objawy niepożądane: ból kończyn (5%), nadciśnienie tętnicze (4%), ból stawów (3%) i obrzęki obwodowe (3%).

Tabela. Sulodeksyd, w porównaniu z placebo, w leczeniu chorych po pierwszym epizodzie samoistnej ZŻG lub ZP, w okresie 2 lat
Punkty końcowe Placebo (%) Sulodeksyd (%) RR (95% CI)* NNT (95% CI)*
nawrót objawowej ŻChZZa 9,7 4,9 0,50 (0,28-0,92) 21 (15-135)
klinicznie istotne mniejsze krwawienieb 0,01 0,01 0,97 (0,14-6,75) –
a definiowany jako ZŻG potwierdzona za pomocą ultrasonograficznego testu uciskowego lub ZP zakończona lub niezakończona zgonem potwierdzona za pomocą tomografii komputerowej albo scyntygrafii wentylacyjno-perfuzyjnej płuc
b jawne krwawienie niespełniające kryteriów poważnego krwawienia, ale wymagające interwencji medycznej, nieplanowanej konsultacji lekarskiej, czasowego lub trwałego odstawienia badanego leku albo powodujące ból lub upośledzenie codziennych aktywności; w żadnej z grup nie odnotowano poważnego krwawienia (tj. klinicznie jawnego i dotyczącego narządów krytycznych dla przeżycia lub wymagającego przetoczenia ≥2 j. KKCz albo zakończonego zgonem)
* RR i NNT obliczone przez autorów opracowania na podstawie HR podanego przez autorów badania

Wnioski
U chorych po pierwszym epizodzie samoistnej ZŻG lub ZP stosowanie sulodeksydu (500 LSU 2 × dz. p.o.) przez 2 lata po zakończeniu leczenia za pomocą VKA trwającego 3–12 miesięcy zmniejszyło, w porównaniu z placebo, ryzyko nawrotu samoistnej ŻChZZ, bez częstszego występowania krwawień i innych skutków niepożądanych.

Komentarz

prof. Krystyna Zawilska

Jak cytować: Zawilska K.: Komentarz. W: Sulodeksyd w zapobieganiu nawrotom żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej – badanie SURVET. Med. Prakt., 2016; 6: 102–103

Zgodnie z aktualnymi zaleceniami u chorych na samoistną proksymalną zakrzepicę żył głębokich (ZŻG) i/lub zatorowość płucną (ZP) po zakończeniu obowiązkowego 3-miesięcznego leczenia przeciwkrzepliwego stosuje się leczenie przewlekłe, jeśli ryzyko krwawień nie jest zwiększone, zwłaszcza w przypadku utrzymywania się czynników ryzyka zakrzepowego.1 Czas leczenia należy ustalać indywidualnie, po uzgodnieniu z pacjentem, z uwzględnieniem ryzyka nawrotu zakrzepicy i ryzyka powikłań krwotocznych. Po 2 incydentach samoistnej żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (ŻChZZ) wskazane jest stałe leczenie przeciwkrzepliwe, nawet u chorych obciążonych umiarkowanym ryzykiem powikłań krwotocznych. Z licznych badań klinicznych wynika, że stosowanie antagonistów witaminy K (VKA), a także doustnych antykoagulantów niebędących antagonistami witaminy K (NOAC) zapobiega nawrotom ŻChZZ w około 80% przypadków. Ceną skuteczności są jednak poważne krwawienia, które występują rocznie u 1,5–6% chorych przewlekle leczonych VKA, a śmiertelność z ich powo- du przekracza 13%.2 Najgroźniejszym powikłaniem jest krwotok wewnątrzczaszkowy, stanowiący około 8,7% poważnych krwawień, śmiertelny u 46–55% chorych.3

Stosowanie NOAC wiąże się z mniejszą częstością poważnych i klinicznie istotnych mniejszych krwawień (1,2–2,3%/rok), w porównaniu ze stosowaniem VKA.4-6

W badaniach z randomizacją WARFASA i ASPIRE wykazano, że kwas acetylosalicylowy (ASA) w dawce 100 mg/d zmniejsza o około 30% ryzyko nawrotu ŻChZZ, bez istotnego zwiększenia ryzyka powikłań krwotocznych.7,8 Dlatego, zgodnie z aktualnymi zaleceniami, jeśli nie ma przeciwwskazań do stosowania ASA, lek ten jest wartościową opcją terapeutyczną u chorych po zakończeniu standardowego leczenia pierwszego epizodu ŻChZZ.1 Opcja ta może być szczególnie przydatna u chorych obciążonych dużym ryzykiem powikłań krwotocznych lub rezygnujących z powodu uciążliwości z przewlekłego stosowania leków bardziej skutecznych – VKA albo NOAC.

W badaniu SURVET wykazano, że również sulodeksyd, który jest naturalnym glikozoaminoglikanem o działaniu przeciwzakrzepowym i profibrynolitycznym, stosowany doustnie w dawce 500 LSU/d łącznie z kompresjoterapią przez 2 lata (po zakończeniu standardowego leczenia przeciwkrzepliwego) zmniejsza o 55% ryzyko nawrotu ŻChZZ (HR 0,45 [95% CI: 0,24–0,84]), bez zwiększenia ryzyka powikłań krwotocznych.9 Wynik ten jest lepszy, w porównaniu z oceną skuteczności stosowania ASA w badaniach ASPIRE i WARFASA łącznie (HR 0,68 [0,51–0,92]). Sulodeksyd mógłby znaleźć zastosowanie w przedłużonym leczeniu przeciwkrzepliwym u chorych obciążonych zwiększonym ryzykiem powikłań krwotocznych i umiarkowanym ryzykiem nawrotu ŻChZZ, a także jako dodatkowe zabezpieczenie u chorych obciążonych małym ryzykiem nawrotu ŻChZZ, u osób w podeszłym wieku, a także w przypadku nietolerancji ASA. Weryfikacji może także wymagać ewentualny korzystny wpływ sulodeksydu na ryzyko wystąpienia zespołu pozakrzepowego. W innym badaniu przeprowadzonym w stosunkowo nielicznej grupie chorych po przebytym epizodzie ZŻG, w którym czas obserwacji wynosił średnio 60 miesięcy, wykazano, że przewlekłe stosowanie sulodeksydu zmniejsza częstość występowania zespołu pozakrzepowego, w porównaniu ze stosowaniem ASA i z leczeniem standardowym.10 Interesującą opcją terapeutyczną wymagającą przeprowadzenia dalszych badań byłaby ocena skuteczności i bezpieczeństwa ewentualnego łącznego stosowania sulodeksydu i ASA.

Głównym zastrzeżeniem do badania SURVET jest stosunkowo wiele odchyleń od protokołu w grupie eksperymentalnej i grupie kontrolnej. Wyniki analizy w grupach wyodrębnionych zgodnie z protokołem badania (per protocol) były jednak podobne do wyników analizy w grupach wyodrębnionych zgodnie z zaplanowanym leczeniem (HR 0,45 [95% CI: 0,24–0,85]). Wykazano, że odchylenia od protokołu nie wpływają na wynik końcowy.

Kolejnym zastrzeżeniem jest wcześniejsze zakończenie przyjmowania leku przez około 9% chorych. Odsetek ten był jednak mniejszy niż w innych badaniach oceniających skuteczność NOAC lub ASA, takich jak EINSTEIN, AMPLIFY-EXT czy ASPIRE (do 10–15%).

W badaniu chorzy po epizodzie ZP stanowili tylko 7,6%, dlatego nie można odnosić jego wyników do tej grupy chorych. Podsumowując: należy przeprowadzić kolejne badania w celu potwierdzenia skuteczności i bezpieczeństwa stosowania sulodeksydu w przewlekłym leczeniu przeciwkrzepliwym. Interesujące byłoby też bezpośrednie porównanie działania sulodeksydu i ASA, a także sulodeksydu i apiksabanu, który w przewlekłym leczeniu okazał się lekiem powodującym mniej krwawień niż rywaroksaban lub dabigatran, przy czym wniosek ten pochodzi z wyników metaanalizy badań klinicznych, a nie z bezpośredniego porównania tych leków.4,11 Praktyczne znaczenie miałaby również porównawcza ocena farmakoekonomiczna leków stosowanych przewlekle w zapobieganiu nawrotom ŻChZZ.
ODPOWIEDZ
  • Podobne tematy
    Odpowiedzi
    Odsłony
    Ostatni post