ForumMedyczne.edu.pl

dr med. Hanna Czajka, Wojewódzka Poradnia Chorób Zakaźnych Wojewódzkiego Specjalistycznego Szpitala Dziecięcego im. św. Ludwika w Krakowie
dr med. Ernest Kuchar, Katedra i Klinika Pediatrii i Chorób Infekcyjnych Akademii Medycznej we Wrocławiu
dr med. Agnieszka Matkowska-Kocjan, Katedra i Klinika Pediatrii i Chorób Infekcyjnych Akademii Medycznej we Wrocławiu
dr hab. med. Leszek Szenborn, prof. nadzw., Katedra i Klinika Pediatrii i Chorób Infekcyjnych Akademii Medycznej we Wrocławiu

Skróty: ALL - ostra białaczka limfoblastyczna, GvHD - choroba przeszczep przeciwko gospodarzowi, Hib - Haemophilus influenzae typu b, HSCT - przeszczepienie komórek hematopoetycznych szpiku, PSO - Program Szczepień Ochronnych, WZW - wirusowe zapalenie wątroby

Pytanie 1. Czy i kiedy szczepić niemowlę z neutropenią (autoimmunizacyjną neutropenią niemowląt)? Przy jakiej wartości (liczbie bezwzględnej) neutrofilów szczepienie jest bezpieczne?
Neutropenia nie stanowi przeciwwskazania do szczepień, jednak decyzję o jego wykonaniu w przypadku choroby o podłożu immunologicznym zawsze należy podejmować indywidualnie dla każdego dziecka, po uwzględnieniu opinii hematologa i wyników morfologii krwi. Badanie krwi należy też zlecić po szczepieniu. Nie określono jednoznacznie, jaka wartość neutrofilów pozwala na bezpieczne szczepienie chorego. (HCz)


Pytanie 2. Czy można szczepić dzieci chore na zespół Westa? Jakie szczepionki można im podawać, a jakich nie wolno?
Zespół Westa jest nie tyle swoistym rodzajem padaczki, co - zgodnie z nazwą - zespołem objawów (charakterystyczną triadę objawów stanowią: napady skłonów, zmiany w elektroencefalogramie [EEG] typu hipsoarytmii oraz upośledzenie umysłowe) o niepomyślnym rokowaniu i różnorodnej etiologii, ujawniających się między 3. a 12. miesiącem życia. Ponieważ zespołem Westa może się manifestować uszkodzenie mózgu o dowolnym podłożu, przed szczepieniem należy dążyć do ustalenia przyczyny zespołu. W procesie podejmowania racjonalnej decyzji dotyczącej szczepień ustalenie przyczyny zespołu jest ważniejsze niż ustalenie typu napadów padaczkowych. Wśród przyczyn napadów typu Westa, które udaje się ustalić u około 1/3 dzieci, wymienia się małogłowie, dysplazję korową, zanik mózgu, ropne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, zespół Aicardiego, malformacje naczyniowe, fakomatozy i inne. Padaczka sama w sobie nie stanowi przeciwwskazania do realizacji szczepień ochronnych. Jedynym bezwzględnym przeciwwskazaniem do danego szczepienia jest reakcja anafilaktyczna po podaniu poprzedniej dawki szczepionki. Zgodne z Programem Szczepień Ochronnych (PSO), szczepienia są przeznaczone dla wszystkich dzieci.
Dzieci przewlekle chore, w tym na choroby neurologiczne, wymagają szczególnej ochrony. Choroby neurologiczne często przebiegają z upośledzeniem odksztuszania, co sprzyja rozwojowi zakażeń dolnych dróg oddechowych (np. w przebiegu grypy, zakażeń pneumokokowych). Wady wrodzone ośrodkowego układu nerwowego (OUN) mogą też sprzyjać jego zakażeniom (np. wodogłowie z zastawką, przepukliny rdzeniowe). Ponadto padaczka, jak każda choroba przewlekła, zwiększa ryzyko hospitalizacji i związanych z nią zakażeń (grypa z nadkażeniami pneumokokowymi, wirusowe zapalenie wątroby [WZW] typu B, krztusiec, rotawirusy). Nagła utrata świadomości naraża pacjenta na urazy i zranienia predysponujące do zakażeń przyrannych (tężec). Takie choroby, jak grypa czy ospa wietrzna, u dzieci z chorobami neurologicznymi zwykle mają cięższy przebieg i częściej wymagają hospitalizacji. Rodzicom należy rzetelnie wyjaśnić, że wprawdzie choroba dziecka może zwiększać ryzyko powikłań poszczepiennych (np. drgawek), jednak jest ono niewielkie w porównaniu z ryzykiem zachorowania na chorobę, której można uniknąć dzięki szczepieniom, podobnie zresztą jak i powikłaniom w przypadku zachorowania.
Z innym problemem mamy do czynienia w przypadku wystąpienia zespołu Westa w ciągu 8 tygodni po szczepieniu, kiedy pozostaje ono w związku czasowym, ale nie ma podstaw, by podejrzewać związek przyczynowy. Co prawda, jak dotąd nie opisano występowania zespołu Westa po szczepieniach, jednak zrozumiałe są obawy rodziców i ich niechęć do kontynuowania szczepień w takim przypadku. Ze względu na generalnie niepomyślne rokowanie u dziecka z zespołem Westa, decyzję o kontynuowaniu szczepień należy podjąć po rozmowie z neurologiem i rodzicami. Do czasu ustalenia przyczyny zespołu oraz stabilizacji stanu neurologicznego dziecka szczepienia należy odroczyć. Rodzicom należy wyjaśnić, że przyczyny choroby neurologicznej mogą być różne (np. genetyczne, prenatalne, okołoporodowe, poinfekcyjne), a ryzyko powikłań po podaniu kolejnych szczepionek jest niewielkie w porównaniu z zagrożeniami jakie niosą choroby, którym można zapobiegać poprzez szczepienia ochronne.

W szczególnie trudnych sytuacjach w rozmowie z rodzicami można omówić zagrożenie na przykładzie krztuśca. W obecnej sytuacji epidemiologicznej w Polsce krztusiec jest realnym zagrożeniem. Ze względu na dużą zaraźliwość, każde nieszczepione dziecko jest narażone na zachorowanie. Powikłania krztuśca w postaci objawów neurologicznych obserwuje się u >5% hospitalizowanych pacjentów nieszczepionych - najczęściej są to: drgawki, niedowład, afazja, głuchota i ślepota. W Stanach Zjednoczonych u 1,7% chorych na krztusiec zgłoszonych w latach 1983-1984 obserwowano drgawki (z czego 2,3% stanowiły niemowlęta), a u 0,5% encefalopatię (powikłania tego nie stwierdzono u dzieci >=10. rż.). Z badań wynika, że encefalopatia po zachorowaniu na krztusiec rozwija się u 1 na 12 000 dzieci. Dzieci chore na padaczkę wymagają szczególnej ochrony przed zakażeniami, które mogą pogorszyć ich stan neurologiczny.
Z drugiej strony obecnie wiemy, że wiele powikłań neurologicznych przypisywanych wcześniej działaniom niepożądanym (odczynom poszczepiennym) po szczepionce DTPw jest objawem zaburzeń wrodzonych występujących przed szczepieniem. Przykładem może być ciężka padaczka miokloniczna niemowląt o podłożu genetycznym (zespół Dravet), której objawy uznawano za encefalopatię poszczepienną. Po wielu latach okazało się, że u 11 z 14 dzieci, u których po szczepieniu DTPw wystąpiła encefalopatia, stwierdzono mutację genu SCN1A prowadzącą (bez związku ze szczepieniem) do wystąpienia zespołu Dravet. Jeśli w ogóle istnieje związek między wystąpieniem tego zespołu a szczepionką DTPw (do tej pory nie udowodniono związku przyczynowego), to ryzyko może wynosić 0-3 przypadków na milion podanych dawek szczepionki. Wprawdzie szczepienie DTPw zwiększa ryzyko wystąpienia gorączki, a w związku z tym także drgawek gorączkowych, ale jest ono małe: dla drgawek gorączkowych wynosi 1/19 496 dawek (na 100 000 podanych dawek szczepionki może wystąpić 6-9 dodatkowych epizodów drgawek gorączkowych). W dotychczasowych badaniach nie wykazano, aby szczepienie DTPw było przyczyną trwałego uszkodzenia mózgu lub padaczki.

Podsumowując, u dziecka z zespołem Westa należy dążyć do ustalenia przyczyny zespołu, co ma podstawowe znaczenie przy podejmowaniu decyzji dotyczącej szczepień. Decyzję o zaszczepieniu należy podejmować indywidualnie u każdego dziecka, wspólnie z neurologiem i rodzicami, tłumacząc im, że szczepienie jest o wiele mniej ryzykowne niż jego odroczenie oraz że nie należy świadomie narażać przewlekle chorego dziecka na ryzyko zachorowania na choroby zakaźne, którym można zapobiegać poprzez szczepienia. Dziecko chore na padaczkę dobrze kontrolowaną lub z zespołem o znanej przyczynie nie stanowiącej przeciwwskazania do szczepień powinno otrzymać wszystkie szczepienia obowiązkowe bez opóźnień, a dodatkowo także szczepienia zalecane (szczepionki przeciwko pneumokokom, meningokokom, grypie i ospie wietrznej).
Wskazana jest zamiana szczepionki DTPw na DTPa. Warto stosować szczepionki wysoce skojarzone - zmniejszenie liczby wizyt i wstrzyknięć ograniczy stres towarzyszący szczepieniom. Dziecku ze skłonnością do drgawek gorączkowych można podawać po szczepieniu paracetamol, choć brakuje jednoznacznych danych potwierdzających skuteczność takiego postępowania. W przypadku bardzo złego rokowania lub postępującej choroby neurologicznej, która ma związek czasowy z podaniem szczepionki (wystąpiła w ciągu 8 tyg.), realizację PSO należy odroczyć na 3-6 miesięcy, a następnie ponownie ocenić stan dziecka i wskazania do szczepień. (EK, LSz)

Piśmiennictwo
1. Shorvon S., Berg A.: Pertussis vaccination and epilepsy - an erratic history, new research and the mismatch between science and social policy. Epilepsia, 2008; 49 (2): 219-225 (Epub, 12.2007)
2. Canadian Immunization Guide 2006.
3. Pickering L.K., Baker C.J., Kimberlin D.W. i wsp.: Red Book: Report of the Committee on Infectious Diseases. Wyd. 28., AAP, 2009
4. Krauss G.: Are routine immunizations safe in people with epilepsy? Medscape.
5. Rosenthal S., Chen R., Hadler S.: The safety of acellular pertussis vaccine vs whole-cell pertussis vaccine. Arch. Pediatr. Adolesc. Med., 1996; 150: 457-460
6. Halperin S.A., Wang E.E., Law B. i wsp.: Epidemiological features of pertussis in hospitalized patients in Canada. Clin. Infect. Dis., 1999; 28: 1238-1243
7. Miller D., Madge N ., Diamond J. i wsp.: Pertussis immunization and serious acute neurological illnesses in children. BMJ, 1993; 307: 1171-1176
8. Fedson D.S., Houck P., Bratzler D.: Hospital-based influenza and pneumococcal vaccination: Sutton's law applied to prevention. Infect. Control. Hosp. Epidemiol., 2000; 21: 692-699
9. Fedson D.S., Wajda A., Nicol J.P., Roos L.L.: Disparity between influenza vaccination rates and risks for influenza-associated hospital discharge and death in Manitoba in 1982-1983. Ann. Intern. Med., 1992; 116: 550-555
10. Fedson D.S., Baldwin J.A.: Previous hospital care as a risk factor for pneumonia: implications for immunization with pneumococcal vaccine. JAMA, 1982; 248: 1989-1995

Pytanie 3. Po jakim czasie od przebycia zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, zapalenia mózgu lub zapalenia rdzenia można wznowić szczepienia? Które szczepionki są przeciwwskazane?
Zgodnie z zaleceniami Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), szczepienia można kontynuować, gdy tylko pozwala na to stan dziecka, czyli po ustąpieniu ostrych objawów choroby. Nie określono dokładnie, po jakim czasie od przebycia choroby można kontynuować szczepienia. W przypadku poważnej choroby, wymagającej hospitalizacji, zwykle jest to okres 3-4 tygodni. W przypadku neuroinfekcji po upływie 3-4 miesięcy należy opracować bilans wczesnych powikłań i sprecyzować ryzyko późnych powikłań z uwzględnieniem innych czynników, takich jak wiek dziecka, rodzaj patogenu, sposób leczenia i odpowiedź na leczenie. Trzeba pamiętać, że przebycie neuroinfekcji może wskazywać na występowanie osobniczych czynników predysponujących do zakażenia, takich jak dysfunkcja układu dopełniacza (sprzyja zakażeniom meningokokowym), brak śledziony (sprzyja zakażeniom bakteriami otoczkowymi) czy wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego, który zwiększa ryzyko ponownego zachorowania. Dzieci po przebyciu neuroinfekcji należą do grupy ryzyka, dlatego wymagają szczególnej ochrony przed zachorowaniami. Wizyta kontrolna u lekarza stanowi dobrą okazję do rozszerzenia PSO o szczepienia zalecane (np. przeciwko pneumokokom i meningokokom). Lekarze mają w tym przypadku nieco ułatwione zadanie, ponieważ rodzice, którzy przekonali się o powadze i zagrożeniach neuroinfekcji u swoich dzieci, zwykle dostrzegają potrzebę profilaktyki i chętnie zgadzają się na działania zmniejszające ryzyko ponownego zachorowania. Jak dotąd nie przeprowadzono badań oceniających bezpieczeństwo stosowania szczepionek skoniugowanych po przebyciu neuroinfekcji.
W Stanach Zjednoczonych i w krajach europejskich zaleca się stosowanie szczepionek skoniugowanych przeciwko Haemophilus influenzae typu b (Hib) po przebyciu w pierwszych 2 latach życia zakażenia inwazyjnego ze względu na lepszą odporność poszczepienną niż po zakażeniu naturalnym. Zaleca się zakończyć niepełny schemat szczepienia przeciwko Hib albo podać jedną dodatkową dawkę szczepionki w 4. tygodniu po chorobie, albo w każdym innym późniejszym terminie, jeśli nie uczyniono tego wcześniej.
W Polsce za stosowaniem skoniugowanych szczepionek polisacharydowych przeciwko zakażeniom meningokokowym i pneumokokowych po przebyciu zapalenia opon u dzieci dotychczas niezaszczepionych przemawiają następujące argumenty:
1) szczepienie poszerza zakres ochrony, jeśli nie znamy typu lub grupy serologicznej odpowiedzialnej za zachorowanie
2) osoby, które chorowały na zapalenie opon, należą do grupy ryzyka, a szczepienie przeciwko Hib, pneumokokom i meningokokom może zapewnić im lepszą ochronę
3) dzieci w pierwszych 2 latach życia prawdopodobnie lepiej odpowiedzą na szczepionkę skoniugowaną niż na zakażenie naturalne.
Problem pojawia się, gdy encefalopatia lub zapalenie mózgu rozwinie się w ciągu 7 dni po szczepieniu. U pacjentów, u których przyczyny objawów neurologicznych są znane (np. neuroinfekcja wirusowa), oraz u pacjentów, którzy całkowicie wyzdrowieli do czasu kolejnego szczepienia, nie należy odraczać dalszych szczepień. Natomist chorzy, u których cechy encefalopatii utrzymują się przewlekle lub nie znaleziono innej przyczyny choroby neurologicznej, wymagają specjalistycznych konsultacji i poszerzenia diagnostyki. Osoby z tej grupy można zaszczepić dopiero po ustabilizowaniu się stanu neurologicznego i wykluczeniu związku przyczynowego ze szczepieniem. (LSz, EK)

Piśmiennictwo
1. Canadian Immunization Guide 2006.
2. Pickering L.K., Baker C.J., Kimberlin D.W. i wsp.: Red Book: Report of the Committee on Infectious Diseases. Wyd. 28., AAP, 2009
3. Immunisation against infectious disease "Green Book" 2006.
4. Haemophilus influenzae infections. W: Red Book: Report of the Committee on Infectious Diseases. Wyd. 27., AAP, Elk Grove Village, 2006: 310-318

Pytanie 4. Kiedy wznowić realizację szczepień u dziecka po zakończonym leczeniu onkologicznym?
Czas wznowienia szczepień ochronnych u dzieci po leczeniu onkohematologicznym zależy od kilku czynników, które opisano poniżej.
Rodzaj procedury leczniczej
1) Pacjenci po chemioterapii standardowej (klasycznej):
szczepionki inaktywowane można stosować już 3 miesiące po zakończeniu leczenia (w tym leczenia podtrzymującego remisję). U większości pacjentów w ciągu 3 miesięcy od odstawienia leczenia immunosupresyjnego dochodzi do odbudowy układu immunologicznego w stopniu umożliwiającym wytworzenie skutecznej odpowiedzi poszczepiennej.
szczepionki "żywe" można podawać po całkowitym zakończeniu chemioterapii standardowej, jednak odstęp od zakończenia leczenia musi być dłuższy.
Szczepionkę przeciwko odrze, śwince i różyczce podaje się co najmniej 6 miesięcy po zakończeniu leczenia immunosupresyjnego.
Szczepienie przeciwko ospie wietrznej obarczone jest dodatkowymi ograniczeniami - zaleca się, aby wykonywać je tylko u tych pacjentów, którzy pozostają w ciągłej remisji choroby nowotworowej co najmniej przez rok i u których liczba limfocytów wynosi >700/µl, a liczba płytek krwi >100 000/µl. Kwalifikacja do szczepienia przeciwko ospie wietrznej na podstawie czasu pozostawania pacjenta w remisji jest natomiast dyskusyjna. Należy pamiętać, że u większości dzieci chorych na ostrą białaczkę remisja hematologiczna następuje już w pierwszych tygodniach leczenia przeciwnowotworowego, tymczasem leczenie ostrej białaczki limfoblastycznej (ALL), która nie wymaga przeszczepienia komórek hematopoetycznych szpiku (HSCT), trwa co najmniej 2 lata. Oznacza to więc, że pacjent, który pozostaje od roku w remisji całkowitej, może nadal przyjmować intensywne leczenie immunosupresyjne uniemożliwiające bezpieczne szczepienie przeciwko ospie. Niektórzy autorzy zalecają, aby w takim przypadku przerwać chemioterapię na co najmniej tydzień przed szczepieniem i tydzień po szczepieniu.
Ze względu na konieczność przerwania leczenia na co najmniej 2 tygodnie, co potencjalnie może zmniejszyć skuteczność terapii i zwiększyć ryzyko wznowy procesu nowotworowego, niektórzy krytykują taki sposób postępowania. W piśmiennictwie opisano ciężkie powikłania po podaniu szczepionki przeciwko ospie wietrznej u pacjentów przed zakończeniem leczenia przeciwnowotworowego. Schrauder i wsp. opisali zgon 4-letniej dziewczynki w trakcie leczenia reindukcyjnego z powodu ALL miesiąc po zaszczepieniu przeciwko ospie wskutek ciężkiego zakażenia szczepionkowym szczepem Oka. W czasie szczepienia liczba limfocytów była zadowalająca (>1500/µl), zachowano też zalecaną przerwę w chemioterapii. Autorzy artykułu sugerują, aby szczepionkę przeciwko ospie wietrznej podawać dzieciom chorym na ALL dopiero po upływie co najmniej 9 miesięcy od zakończenia leczenia przeciwnowotworowego (łącznie z leczeniem podtrzymującym remisję). Niestety w praktyce u większości pacjentów oznacza to zaszczepienie po około 3 latach od osiągnięcia remisji.
2) Pacjenci po przeszczepieniu komórek hematopoetycznych szpiku:
szczepionki inaktywowane - większość szczepionek zabitych można stosować już 6-12 miesięcy po HSCT, w zależności od tempa rekonstytucji immunologicznej (a zwłaszcza odnowy subpopulacji limfocytów T)
szczepionki "żywe" można podawać biorcom przeszczepu komórek hematopoetycznych szpiku dopiero 24 miesiące po zabiegu, pod warunkiem że nie obserwuje się cech aktywnej przewlekłej choroby "przeszczep przeciw gospodarzowi" (Graft-Versus-Host Disease - GvHD). Pacjentom z tej grupy można podawać szczepionki przeciwko odrze, śwince i różyczce.
Szczepienia przeciwko wirusowi ospy wietrznej nie wykonuje się rutynowo u pacjentów po HSCT ze względu na brak wystarczających danych dotyczących bezpieczeństwa takiego postępowania.
U pacjentów po HSCT trwale przeciwwskazane jest natomiast szczepienie przeciw gruźlicy z użyciem BCG ze względu na ryzyko rozwoju uogólnionego zakażenia prątkiem bydlęcym.

Rodzaj szczepionki i sytuacja epidemiologiczna
1) Szczepionka przeciwko grypie - zarówno u pacjentów po chemioterapii standardowej, jak i po HSCT w razie zagrożenia epidemiologicznego zaleca się rutynowe szczepienie przeciwko grypie, niezależnie od stanu immunologicznego pacjenta i fazy leczenia przeciwnowotworowego, licząc na jakąkolwiek odpowiedź poszczepienną. W praktyce wszystkich pacjentów leczonych z powodu choroby onkohematologicznej należy corocznie szczepić przeciwko grypie. Szczepienie to jest nieuzasadnione jedynie u osób w ciężkiej immunosupresji (pierwsze 3-4 mies. po przeszczepie). W takim przypadku należy zaszczepić wszystkie osoby z otoczenia biorcy przeszczepu (tzw. efekt kokonu).
2) Szczepienie przeciwko WZW typu B - ponieważ Polska nadal pozostaje krajem o wysokim odsetku nosicielstwa antygenu HBs, wszystkie dzieci poddawane jakiejkolwiek leczniczej procedurze onkohematologicznej należy rutynowo szczepić przeciwko WZW typu B niezwłocznie po przyjęciu na oddział onkologiczny. Jeśli natomiast pacjent otrzymał już taką szczepionkę w ramach obowiązkowego PSO przed rozpoznaniem choroby onkologicznej, decyzję o szczepieniu należy uzależnić od stężenia przeciwciał anty-HBs.
3) Inne szczepionki - w przypadku epidemii danej choroby można odstąpić od przedstawionych powyżej zaleceń dotyczących szczepień pacjentów z chorobami onkohematologicznymi i podjąć indywidualną decyzję. W czasie epidemii odry w Sao Paulo w 1997 roku stosowano szczepionkę przeciw odrze już po 12 miesiącach od HSCT, a nawet u pacjentów, którzy przyjmowali jeszcze leczenie immunosupresyjne. Taką decyzję należy jednak zawsze poprzedzić staranną oceną ryzyka i potencjalnych korzyści. (AM-K, LSz)