Szpiczak plazmocytowy – leczenie

Choroby nowotworowe, ich rozpoznawanie oraz leczenie.
admin. med.

Szpiczak plazmocytowy – leczenie

Post autor: admin. med. »

Szpiczak plazmocytowy – leczenie

Podstawą leczenia objawowych postaci rozsianych szpiczaka jest chemioterapia wielolekowa, w razie potrzeby leczenia powikłań uzupełniana miejscową radioterapią lub interwencją ortopedyczną lub neurochirurgiczną.

W przypadku postaci ograniczonej, początkowe leczenie obejmuje usunięcie guza i/lub miejscową radioterapię, a w razie uogólnionego nawrotu choroby chemioterapię wielolekową

W przypadku postaci bezobjawowej, tzw. „tlącego się szpiczaka”, leczenie jest odraczane do czasu wystąpienia objawów progresji choroby.

Dobór terapii

Leczenie jest planowane dokonaniu oceny czynników wpływających na rokowanie w chorobie. Obecność negatywnych czynników rokowniczych u chorego wymaga starannego doboru terapii przeciwnowotworowej. W przypadku zaawansowanego wieku pacjenta, niewydolności nerek, czy innych poważnych chorób współistniejących, zachodzi konieczność wyboru terapii mniej toksycznej narządowo, lub istotnej redukcji dawek chemioterapii, co w przypadku standardowych cytostatyków obniża skuteczność leczenia. W przypadku chorych z zaburzeniami cytogenetycznymi związanymi z wysokim ryzykiem standardowa chemioterapia jest mało skuteczna. W każdej z tych sytuacji odpowiednio dobrane nowe protokoły leczenia oparte na inhibitorze proteasomu albo leku immunomodulującym, wykorzystując nowe mechanizmy działania przeciwnowotworowego, oferują dalece wyższą skuteczność terapeutyczną przy dobrej tolerancji leczenia, co stawia je w rzędzie terapii pierwszego wyboru.

Standardowa chemioterapia

Od 40 lat standardowym leczeniem szpiczaka mnogiego były protokoły cytostatyczne oparte na kombinacji melfalanu i prednizonu, pozwalające na uzyskanie przez połowę leczonych czasu przeżycia rzędu 29 do 37 miesięcy.

Standardowym leczeniem dla chorych po 70 r.ż. oraz dla młodszych chorych z małą masa nowotworu i przeciwwskazaniami do intensywnego leczenia jest program MP. Na pojedynczy cykl chemioterapii składają się melfalan i prednizon podawane przez 7 dni, powtarzane co 4-6 tyg. w zależności od stanu chorego i wydolności układu krwiotwórczego.

Chorym z przeciwwskazaniami do wysokodawkowanej chemioterapii oraz niekorzystnymi czynnikami rokowniczymi (m.in. duża masa guza, niewydolność nerek, wysokie stężenie beta-2-mikroglobuliny, niskie stężenie albumin, niekorzystne zmiany cytogenetyczne), w standardowym leczeniu podaje się program chemioterapii VMBCP powtarzany w odstępach 3-tygodniowych albo zamiennie rzadziej VMCP i VBAP podawane naprzemiennie w odstępach 3-tygodniowych.

W przypadku chorych z niewydolnością szpiku (małopłytkowość, neutropenia), lub w złym stanie ogólnym, czy bardzo zaawansowanych wiekiem stosuje się leczenie jednym lekiem prednizonem, a po ewentualnej stabilizacji stanu ogólnego program MP.

Nowe metody leczenia w szpiczaku plazmocytowym

W ostatnich latach wprowadzono do leczenia chorych z opornym i nawrotowym szpiczakiem plazmocytowym leki z nowych grup terapeutycznych: inhibitorów proteasomu (bortezomib) i immunomodulatorów (talidomid, lenalidomid). Dwa spośród nich, bortezomib i talidomid zostały ostatnio zarejestrowane do stosowania w skojarzeniu z melfalanem i prednizonem w terapii pierwszego rzutu u nieleczonych chorych ze szpiczakiem plazmocytowym, niekwalifikujących się do wysokodawkowanej chemioterapii wspomaganej przeszczepieniem krwiotwórczych komórek macierzystych. Lenalidomid w skojarzeniu z deksametazonem jest zarejestrowany do leczenia pacjentów ze szpiczakiem mnogim, u których stosowano uprzednio co najmniej jeden schemat leczenia.

Bortezomib jest wysoce selektywnym, odwracalnym inhibitorem proteasomu w komórkach ssaków. Hamowanie proteasomu przez bortezomib wpływa wielorako na komórki nowotworowe, w tym m.in. poprzez zmianę białek regulatorowych, kontrolujących progresję cyklu komórkowego i aktywację czynnika jądrowego kappa B (ang. Nuclear Factor kappa B; NF-kB) powoduje zatrzymanie cyklu komórkowego i apoptozę. Bortezomib działa cytotoksycznie na wiele różnych typów komórek nowotworowych, m.in. w szpiczaku mnogim. Preparat bortezomibu, został zarejestrowany do leczenia szpiczaka mnogiego zarówno w pierwszej jak i następnych liniach leczenia.

Talidomid został zarejestrowany we wskazaniach hematologicznych po wielu latach doświadczeń. Do dzisiaj nie jest w pełni znany mechanizm jego działania na szpiczakowe plazmocyty. Talidomid wykazuje działanie immunomodulacyjne, przeciwzapalne i potencjalnie przeciwnowotworowe. Działanie talidomidu może być związane z hamowaniem nadmiernej produkcji czynnika martwicy nowotworu-alfa (TNF-alfa), hamowania wybranych cząsteczek odpowiedzialnych za adhezję, znajdujących się na powierzchni komórek i zaangażowanych w migrację leukocytów oraz działaniem antyangiogennym. Talidomid jest także nie barbituranowym środkiem uspokajającym o działaniu nasennym. Lek nie wywiera działania przeciwbakteryjnego. Preparat talidomidu, posiada rejestrację do leczenia szpiczaka mnogiego w pierwszej liniach terapii w skojarzeniu z melfalanem i prednizonem u chorych w wieku ≥65 lat lub u pacjentów niekwalifikujacych się do chemioterapii wysokodawkowanej.

Lenalidomid hamuje namnażanie się nowotworowych komórek szpiczaka mnogiego, zwiększa odporność komórkową, hamuje powstawanie nowych naczyń w otoczeniu komórek nowotworu oraz hamuje wytwarzanie cytokin prozapalnych (np. TNF-α i IL-6) przez monocyty. Preparat lenalidomidu, w skojarzeniu z deksametazonem, jest wskazany do leczenia pacjentów ze szpiczakiem mnogim, u których stosowano uprzednio co najmniej jeden schemat leczenia. Lek nie posiada rejestracji do leczenia chorych na szpiczaka w pierwszej linii.

Terapia wysokodawkowana

Z chwilą wprowadzenia w latach dziewięćdziesiątych dwudziestego wieku wysokodawkowanej chemioterapii wspomaganej przeszczepieniem hematopoetycznych komórek macierzystych, jako leczenia z wyboru dla chorych w wieku poniżej 65-70 roku życia uzyskano blisko 2-krotne wydłużenie przeciętnego przeżycia chorych na szpiczaka. Inne określenia tej metody leczenia to autoprzeszczep szpiku (komórek macierzystych), albo megachemioterapia wspomagana autoprzeszczepem szpiku (komórek macierzystych).

Współcześnie ta metoda leczenia jest planowana w leczeniu szpiczaka łącznie z chemioterapią indukującą remisję. Leczenie indukujące remisję to 3-6 cykli chemioterapii skojarzonej z nowymi lekami opisanymi powyżej (najczęściej cykle CTD lub PAD), albo chemioterapii standardowej (cykle VAD, EDAP), której celem jest osiągnięcie co najmniej remisji częściowej szpiczaka. Po osiągnięciu kontroli nad chorobą przeprowadza się „mobilizację”, czyli cykl chemioterapii połączony z pobudzaniem szpiku do odnowy przy pomocy leków, którego celem jest zebranie z krwi i zamrożenie własnych komórek macierzystych szpiku chorego do przeszczepu. Po uzyskaniu komórek można wykonać autologiczne przeszczepienie komórek macierzystych stanowiące podsumowanie dotychczasowej terapii.

Na procedurę przeszczepienia składają się wysokodawkowana chemioterapia polegająca na jednorazowym podaniu dożylnym melfalanu w dawce 140-200 mg/m2 powierzchni ciała, a następnie po upływie 24-48 godzin przetoczeniu w formie szybkiego wlewu dożylnego rozmrożonych komórek macierzystych. W razie nieuzyskania całkowitej remisji terapia wysokodawkowana może być powtórzona w ciągu 3-6 miesięcy.

Leczenie nawrotu lub progresji

Leczenie nawrotu lub progresji opiera się na chemioterapii opisanej powyżej. Regułą jest wprowadzanie do kolejnych linii leczenia leków nie stosowanych wcześniej u chorego, najchętniej w kombinacji z lekami przeciwszpiczakowymi nowej generacji.

Badania kliniczne

Ośrodki naukowe i firmy farmaceutyczne ustawicznie poszukują nowych leków przeciwszpiczakowych lub bardziej skutecznych kombinacji leków już znanych. Najbardziej obiecujące metody leczenia są sprawdzane w ramach badań klinicznych. Badania kliniczne są to ściśle kontrolowane naukowo, proceduralnie i etycznie przez zespoły naukowe i instytucje państwowe próby zastosowania nowych metod leczenia w leczeniu osób chorych. Udział pacjentów w badaniach klinicznych jest całkowicie dobrowolny i oparty o pełną informacje o proponowanej metodzie leczenia. Udział w badaniach klinicznych stanowi dobrą alternatywę dla chorych na szpiczaka, gdyż umożliwia dostęp do nowych leków i rozszerzonej diagnostyki choroby. Szczegółowe informacje na ten temat można uzyskać w ośrodkach hematologicznych.
materiał przygotowany przez dr Adama Waltera-Croncka z Uniwersytetu Medycznego w Lublinie
ODPOWIEDZ
  • Podobne tematy
    Odpowiedzi
    Odsłony
    Ostatni post