Technika pielęgnacji i wymiany rurki tracheostomijnej

Rozpoznanie, leczenie, zabiegi-operacje chirurgiczne, transplantologia, korekcji nosa i piersi, liposukcja i lifting. leczenie żylaków nóg
admin. med.

Technika pielęgnacji i wymiany rurki tracheostomijnej

Post autor: admin. med. »

dr hab. med. Grzegorz Lis, Oddział Pulmonologii i Alergologii Kliniki Chorób Dzieci Katedry Pediatrii Uniwersytetu Jagiellońskiego Collegium Medicum w Krakowie

Informacje ogólne

Zabieg tracheostomii z założeniem rurki tracheostomijnej na ogół wykonuje się planowo w celu zapewnienia adekwatnego i przedłużonego dostępu do dolnej części układu oddechowego, a tym samym skutecznej wentylacji. Tracheostomię u dzieci wytwarza się z różnych powodów. Obecnie – z powodu stałego udoskonalania różnego rodzaju zabiegów plastycznych i rekonstrukcyjnych w obrębie górnych dróg oddechowych – zleca się ją u dzieci coraz rzadziej. Najczęściej wytworzenie tracheostomii wiąże się z koniecznością stosowania przedłużonej mechanicznej wentylacji (rurka tracheostomijna w porównaniu z intubacyjną powoduje mniejszą liczbę powikłań oraz poprawia warunki pielęgnacyjne). Do innych wskazań należą zaburzenie drożności dróg oddechowych oraz niedostateczne oczyszczanie z wydzieliny dolnych dróg oddechowych.
W opracowaniu pominięto technikę wytwarzania tracheostomii, wprowadzania rurki tracheostomijnej i zasady jej pierwszej wymiany; są to procedury specjalistyczne, które realizuje się w warunkach oddziału chirurgii dziecięcej.

Rurki tracheostomijne

Rurki wykonuje się z różnych materiałów (plastik, silikon, metal) i w różnych rozmiarach; cechy te decydują o ich giętkości, a co za tym idzie o ewentualnych szczegółowych zastosowaniach. Rurki silikonowe są bardziej giętkie niż plastikowe. Rurki metalowe, bardzo rzadko stosowane u dzieci, są sztywne i z tego względu nie dostosowują się do warunków anatomicznych dróg oddechowych dziecka (ryc. 1 i 2).
Rurki-tracheostomijne.jpg
Rurki-tracheostomijne.jpg (14.93 KiB) Przejrzano 1722 razy
Ryc. 1. Rurki tracheostomijne Shiley: DCFS – bez otworów fenestracyjnych, DCFN – z otworami fenestracyjnymi, a – wewnętrzna kaniula, b – obturator ułatwiający wprowadzanie rurki, c – koreczek dla okresowej obturacji rurki z otworami fenestracyjnymi (za zgodą firmy Covidien)
Rurki-tracheostomijne-1.jpg
Rurki-tracheostomijne-1.jpg (15.07 KiB) Przejrzano 1722 razy
Ryc. 2. Rurki tracheostomijne Shiley dla: noworodków (NEO), dzieci (PED), dzieci długa (PDL), a – obturator (za zgodą firmy Covidien)

Rurki metalowe oraz niektóre plastikowe są zaopatrzone w odpowiednio zamocowaną wewnętrzną kaniulę zakładaną do oryginalnej rurki tracheostomijnej (zestaw rurka w rurce; ryc. 1).

Zatkaną rurkę wewnętrzną można usunąć (może to zrobić każda osoba, która potrafi zwolnić odpowiednie mocowanie); rurka zewnętrzna pozostaje drożna, co zapewnia dalszą odpowiednią wentylację pacjenta.
Rurki z tworzyw sztucznych mogą być zaopatrzone w wypełniany powietrzem mankiet, który uszczelnia przestrzeń pomiędzy ścianą zewnętrzną rurki a ścianą wewnętrzną tchawicy (ryc. 3). Ich dłuższe stosowanie jest jednak znacznie ograniczone ze względu na możliwość urazu tchawicy (w tym martwicy jej ściany wywołanej uciskiem).
W szczególnych sytuacjach używa się rurek z fenestracją, to jest z otworem umożliwiającym przedostawanie się powietrza z dróg oddechowych powyżej stomii. Stosuje się je w celu oceny sprawności i drożności dróg oddechowych przed planowaną dekaniulacją (zatyka się zewnętrzne ujście rurki i obserwuje wydolność oddechową pacjenta); ponadto umożliwiają pacjentowi mówienie w przypadku okresowej obturacji ujścia zewnętrznego rurki (ryc. 1).
Rurki-tracheostomijne-2.jpg
Rurki-tracheostomijne-2.jpg (16.06 KiB) Przejrzano 1722 razy
Ryc. 3. Rurki tracheostomijne dla dzieci z mankietem (PDC), dla dzieci długie (PLC), TG – osłona wylotu rurki z możliwością stosowania łącznika 15 mm, a – obturator (za zgodą firmy Covidien)

Wymiary rurki
Indywidualnie dobiera się rodzaj rurki i jej wymiary, a także stopień zakrzywienia. Przyjmuje się, że rurka powinna sięgać w głąb tchawicy co najmniej 2 cm od brzegu stomii, ale w odległości 1–2 cm od głównej ostrogi. Stopień jej zakrzywienia powinien być taki, aby jej cześć dystalna była położona koncentrycznie i kolinearnie w stosunku do światła tchawicy. Ponadto średnicę zewnętrzną rurki należy tak dobrać, aby nie powodowała mechanicznego urazu ściany tchawicy, a jednocześnie minimalizowała opory przepływu (tj. pracę oddechową), równocześnie zapewniając pewien przepływ powietrza wokół rurki i umożliwiając jego dalszy przepływ w kierunku krtani.
Ogólnie przyjmuje się, że średnica zewnętrzna rurki nie powinna przekraczać 2/3 średnicy światła tchawicy. Niektórzy autorzy (zwłaszcza w przypadku dzieci długotrwale mechanicznie wentylowanych) ustalają rozmiar wewnętrznej (ID) oraz zewnętrznej (OD) średnicy rurki w milimetrach na podstawie wzorów:

ID (mm) = (wiek w latach) / 3 + 3,5 oraz
OD (mm) = (wiek w latach) / 3 + 5,5.


Wszystkie rurki powinny być wyposażone w 15 mm "uniwersalny" łącznik, który pozwala na podłączenie worka samorozprężającego do mechanicznej wentylacji w stanach nagłych. Rurki metalowe na ogół są produkowane bez takiego łącznika. W tej sytuacji można wykorzystać łączniki stanowiące wyposażenie rurek intubacyjnych, dobierając adekwatną średnicę ich końca dystalnego do średnicy światła rurki metalowej.

Codzienna pielęgnacja stomii (skóry)

Cel

Celem pielęgnacji jest utrzymanie w dobrym stanie brzegu stomii oraz otaczającej ją skóry, zwłaszcza skóry znajdującej się pod kołnierzem (ramką) rurki. Prawidłowa higiena tej okolicy przeciwdziała maceracji naskórka, powstawaniu odczynów zapalnych i ewentualnemu bujaniu ziarniny na brzegu stomii.
Uwagi: 1) Gaziki stosowane do usuwania zalegającej wydzieliny tej okolicy nie powinny "się strzępić" (drobne fragmenty materiału – nitki – mogą się przedostać do stomii). 2) Lekkie zwilżenie gazika 0,9% roztworem NaCl (w takiej ilości, aby nie kapał z gazika) ułatwi usunięcie podsychającej wydzieliny. 3) Gazik pozostawiony pod kołnierzem rurki tracheostomijnej po zakończonej pielęgnacji powinien łatwo wchłaniać płyny, nie może się jednak "strzępić"; najlepszy jest wykonany z włókniny (ryc. 4). 4) Do pielęgnacji stomii nie należy stosować maści, kremów, oliwki i pudrów. Krem czy oliwka zwiększają wrażliwość skóry na macerację i urazy. Puder może zostać zaaspirowany do dolnych dróg oddechowych. 5) W przypadku nasilonego odczynu zapalnego skóry w okolicy stomii należy w celach leczniczo-pielęgnacyjnych często przemywać ją gazikami zwilżonymi rozcieńczoną wodą utlenioną (woda utleniona z 0,9% roztworem NaCl w proporcji 1 : 1). Z kolei częsta wymiana gazika pozostawionego pod kołnierzem rurki zmniejsza zawilgocenie w tej okolicy, co ogranicza macerację skóry i jej wrażliwość na czynniki zapalne.
Rurki-tracheostomijne-3.jpg
Rurki-tracheostomijne-3.jpg (23.05 KiB) Przejrzano 1722 razy
Ryc. 4. Akcesoria do tracheostomii: A – poliuretanowy opatrunek, B,C,D1,D2 – pasek do mocowania, E,F – sztuczny "nos", G – cewnik do odsysania, H – złączka obrotowa z portem do bronchoskopii i odsysania, I – ręczny manometr do napełniania i regulacji ciśnienia w mankietach (za zgodą firmy Covidien)

Wskazania

Pielęgnacji okolicy stomii dokonuje się codziennie, częściej w przypadku:
a) nadmiernej wydzieliny w obrębie brzegu stomii i pod kołnierzem rurki tracheostomijnej
b) zabrudzenia i zawilgocenia opatrunku pod kołnierzem rurki.

Przeciwwskazania

Za przeciwwskazanie przyjmuje się brak znajomości procedury pielęgnacyjnej.

Częstość wykonywania

Pielęgnacji dokonuje się co najmniej 1 raz dziennie lub w zależności od potrzeb.

Niezbędny sprzęt

1) gaziki
2) 0,9% roztwór NaCl
3) rękawiczki
4) ewentualnie roztwór rozcieńczonej wody utlenionej
5) sprzęt wymagany do zabiegu odsysania (ssak, cewniki)

Opis zabiegu

1. Umyj dokładnie ręce pod bieżącą wodą (w przypadku jej braku akceptowalna jest dezynfekcja rąk za pomocą spirytusu lub gazików nasączonych substancjami dezynfekującymi), w miarę możliwości włóż jednorazowe rękawiczki.
2. Ułóż dziecko na wznak na szerokiej powierzchni, zapewniając sobie dobry dostęp do rurki i przygotowanego sprzętu (jeśli dziecko jest niespokojne, zapewnij sobie pomoc drugiej osoby, która je przytrzyma). U małych dzieci procedurę ułatwi lekkie odgięcie głowy (pod łopatki dziecka podłóż zwinięty mały ręcznik).
3. Wyciągnij gazik włókninowy spod kołnierza rurki.
4. Oceń stan skóry okolicy stomii, lekko odciągając ku górze kołnierz rurki.
5. Usuń zalegającą wydzielinę za pomocą suchych gazików.
6. Przemyj okolicę stomii gazikami zwilżonymi 0,9% roztworem NaCl.
7. Osusz okolicę stomii suchymi gazikami.
8. Włóż nacięty do około połowy szerokości gazik włókninowy pod kołnierz stomii, obejmując rurkę paskami gazika uzyskanymi dzięki nacięciu.
9. Sprawdź prawidłowość zamocowania rurki.
10. Uporządkuj sprzęt po wykonaniu procedury: przeznacz materiały jednorazowego użytku do utylizacji, a wielorazowego – do dezynfekcji.
11. Umyj i zdezynfekuj ręce.
12. Udokumentuj wykonanie procedury.

Powikłania

Powikłanie może stanowić przypadkowe wysunięcie się rurki ze stomii, zwłaszcza gdy kołnierz rurki zostanie zbyt wysoko podciągnięty przy zbyt luźnym jego zamocowaniu (np. zbyt długie tasiemki, paski mocujące).

Wymiana zamocowania rurki tracheostomijnej

Wszystkie rurki tracheostomijne bez względu na ich rodzaj należy mocować pewnie i bezpiecznie w celu zapewnienia im stałej pozycji w obrębie otworu stomijnego i tchawicy.
Otwory na bokach kołnierza rurki pozwalają na przewleczenie końców mocowania. Najczęściej w tym celu stosowane są bawełniane tasiemki ciasno plecione (niestrzępiące się – wówczas możliwość aspiracji drobnych nitek jest ograniczona), rzadziej – paski z tworzywa z "rzepami". U dzieci prawie zawsze stosowane są tasiemki z tkaniny ze względu na wygodę stosowania, możliwość łatwego dopasowania długości mocowania oraz niską cenę.
Ostateczna długość mocowania jest istotna z punktu widzenia higieny i bezpieczeństwa (ryc. 5A–C). Zbyt ciasne zamocowanie sprzyja urazom skóry, zbyt luźne stwarza możliwość przypadkowego wysunięcia rurki ze stomii. Uważa się, że mocowanie jest bezpieczne, jeśli pomiędzy nie a szyję dziecka można, wyczuwając delikatny opór, włożyć palec ręki (ryc. 5C). U niektórych dzieci, zwłaszcza małych i ruchliwych, mocowanie wokół szyi należy uzupełnić przez założenie "lejców" (ryc. 6), które dodatkowo ustabilizują pozycję rurki i zabezpieczą przed jej przypadkowym wysunięciem się.
ODPOWIEDZ
  • Podobne tematy
    Odpowiedzi
    Odsłony
    Ostatni post