Chirurgiczne leczenie otyłości – wskazania do leczenia, kwalifikacja i opieka nad pacjentem

Rozpoznanie, leczenie, zabiegi-operacje chirurgiczne, transplantologia, korekcji nosa i piersi, liposukcja i lifting. leczenie żylaków nóg
admin. med.

Chirurgiczne leczenie otyłości – wskazania do leczenia, kwalifikacja i opieka nad pacjentem

Post autor: admin. med. »

dr n. med. Maciej Matłok, dr n. med. Piotr Major, II Katedra Chirurgii Ogólnej UJ CM, Klinika Chirurgii Endoskopowej, Metabolicznej oraz Nowotworów Tkanek Miękkich UJ CM w Krakowie

Skróty: BMI – wskaźnik masy ciała, EBM – evidence-based medicine, ERAS – Enhanced Recovery After Surgery, EWL – utrata nadmiaru masy ciała, FEV1 – natężona objętość wydechowa pierwszosekundowa, HCV – wirus zapalenie wątroby typu C, IFSO – International Federation for the Surgery of Obesity, LRYGB – laparoskopowy zabieg wyłączenia żołądkowego typu Roux-en-Y, LSG – laparoskopowa rękawowa resekcja żołądka, WHO – World Health Organization, WZW B – wirusowe zapalenie wątroby typu B, ciała, %EBMIL – procent utraty nadmiaru wskaźnika masy ciała BMI, %EWL – procent utraty nadmiaru masy, %WL – procent utraconej masy ciała

Trudno dziś chyba wskazać dziedzinę chirurgii rozwijającą się równie dynamicznie jak chirurgia metaboliczna. Wiąże się to z jednej strony z lawinowo rosnącą liczbą osób otyłych (Światowa Organizacja Zdrowia [WHO] szacuje, że otyłość dotyka 18% naszego społeczeństwa), a drugiej strony z bardzo dobrymi wynikami zabiegów bariatrycznych.
Idea leczenia otyłości metodami chirurgicznymi korzeniami sięga do lat 50. XX w., kiedy to, obserwując chorych po rozległych resekcjach jelita i żołądka, zauważono związek tych resekcji ze znacznym zmniejszeniem masy ciała. Wykorzystując tę obserwację, wykonano zabieg wyłączający część jelita czczego i krętego, uzyskując w ten sposób stan jak u pacjentów po resekcji wraz z efektem skrócenia pasażu i „jatrogennym” zespołem krótkiego jelita. Tak rozpoczęła się era chirurgii bariatrycznej. Obecnie od około 20 lat jest to akceptowana i naukowo uzasadniona metoda leczenia chorych z otyłością olbrzymią, a w ostatnich latach również cukrzycy typu 2, u chorych otyłych z BMI >35. To ostatnie wskazanie wynika z obserwacji, iż poza zmniejszeniem masy ciała u pacjentów po operacjach bariatrycznych dochodzi do istotnych zmian na poziomie metabolicznym wpływających – niezależnie od utraty kilogramów – na normalizację gospodarki węglowodanowej, a tym samym na kontrolę cukrzycy. Stąd druga – ostatnio coraz częściej używana nazwa – chirurgia metaboliczna.

Leczenie operacyjne jest obecnie najskuteczniejszą opcją postępowania z chorymi z otyłością olbrzymią. Zapewnia istotną i długotrwałą redukcję masy ciała, ustępowanie chorób i powikłań związanych z otyłością, szczególnie cukrzycy typu 2 i nadciśnienia tętniczego, zmniejsza ryzyko zgonu oraz wpływa na poprawę jakości życia. Operacje te są obecnie jednymi z najczęściej wykonywanych procedur chirurgicznych w zakresie przewodu pokarmowego. Jednak wśród tych peanów na cześć metod chirurgicznych, należy pamiętać o trudnych stronach leczenia – zabieg stawia chorego wobec nowej rzeczywistości, w której zmienia się istotnie jego życie, pojawiają nowe ograniczenia, nowe wymagania, pacjent wchodzi na drogę, z której zejść już trudno. Ważne, aby wiedział, czego może oczekiwać, z jakimi trudnościami się liczyć i aby ostatecznie z pomocą lekarza oraz psychologa leczenie chirurgiczne podjął świadomie, a także ustalił realne oczekiwania w stosunku do planowanego leczenia. Leczenia trudnego i długotrwałego, które skądinąd niejednokrotnie stanowi dla chorego z otyłością olbrzymią jedyną szansę na powrót do zdrowia i normalnego, aktywnego życia.
Wskazania do zabiegów bariatrycznych

Obecnie kwalifikacja chorego z otyłością olbrzymią do zabiegu bariatrycznego opiera się na wytycznych Sekcji Chirurgii Metabolicznej i Bariatrycznej Towarzystwa Chirurgów Polskich oraz Wytycznych Międzynarodowego Towarzystwa Chirurgicznego Leczenia Otyłości (International Federation for the Surgery of Obesity – IFSO), opracowanych zgodnie z zasadami medycyny opartej na faktach (evidence-based medicine – EBM) i uwzględniających wyniki prowadzonych od ponad 50 lat badań klinicznych.
Najprościej rzecz ujmując, operację bariatryczną lekarz rodzinny powinien rozważyć u każdego chorego, pomiędzy 18. a 60. rokiem życia, u którego mimo prób leczenia zachowawczego nie uzyskano zmniejszenia masy ciała lub jej utrata miała nietrwały charakter, a – w oparciu o dotychczasową opiekę nad chorym – można oczekiwać, że w okresie pooperacyjnym będzie on współpracował w zakresie zaleceń lekarskich i ograniczeń dietetycznych. Drugą grupę docelową dla chirurgii metabolicznej stanowią chorzy z cukrzycą typu 2 i otyłością.

Powyższe ogólne zalecenie wymaga pewnych doprecyzowań. Zasady kwalifikacji do leczenia operacyjnego zawarte zostały w Wytycznych Sekcji Chirurgii Metabolicznej i Bariatrycznej Towarzystwa Chirurgów Polskich1 oraz Wytycznych Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego z 2014 roku,2 które opracowano w oparciu o zasady EBM, na podstawie wytycznych europejskich, a przygotowane zostały przez wielospecjalistyczny zespół ekspertów (chirudzy, diabetolodzy, endokrynolodzy, psycholodzy).

Uwzględniając wymienione wytyczne, do leczenia operacyjnego kwalifikują się chorzy w wieku 18–65 lat:

z BMI (body mass index – wskaźnik masy ciała) ≥40
z BMI 35–40 i z chorobami towarzyszącymi, w przypadku których uzyskane za pomocą leczenia chirurgicznego zmniejszenie masy ciała spowoduje poprawę stanu pacjenta lub ustąpienie choroby (np.: zaburzenia metaboliczne, choroby sercowo-naczyniowe zwyrodnieniowe choroby stawów, problemy psychologiczne związane z otyłością)
w przypadku chorego z cukrzycą typu 2:
– każdy chory z BMI >40 kg/m2 w wieku 18–65 lat (ryzyko zgonu z powodu chorób wynikających z otyłości przewyższa ryzyko pooperacyjnych powikłań i zgonu)
– u chorych z BMI >35 kg/m2 ale <40 kg/m2 należy rozważyć wykonanie zabiegu, szczególnie w przypadku obecności chorób współistniejących (nadciśnienie tętnicze, dyslipidemia), trudności z wyrównaniem cukrzycy dotychczas stosowaną farmakoterapią oraz postępowaniem behawioralnym
– u chorych z BMI 30–35 kg/m2 nie zaleca się przeprowadzania zabiegów chirurgii metabolicznej.

U dzieci i młodzieży ze znaczną otyłością zabieg bariatryczny może być rozważany, gdy spełnione są następujące warunki:

u chorego z BMI ≥40 (lub >99,5 percentyla, odpowiednio dla wieku) występuje co najmniej jedna choroba towarzysząca będąca powikłaniem otyłości
dziecko przebyło co najmniej 6-miesięczne leczenie zachowawcze otyłości w specjalistycznym ośrodku
dziecko wykazuje cechy kostnej i rozwojowej dojrzałości
chory zdolny do poddania się całościowej medycznej i psychologicznej ocenie przed leczeniem operacyjnym i po nim
pacjent deklaruje uczestnictwo w pooperacyjnym wielospecjalistycznym programie leczenia
pacjent ma dostęp do zabiegu operacyjnego w ośrodku ze specjalistycznym zapleczem pediatrycznym (pielęgnacyjnym, anestezjologicznym, psychologicznym i opieki pooperacyjnej).3

Wymienione w wytycznych wartości BMI odnoszą się do wskaźnika aktualnego bądź najwyższego udokumentowanego w przeszłości; należy przy tym podkreślić, że:

utrata masy ciała w wyniku intensywnego leczenia przed operacją (chorzy, których BMI okazało się niższe niż przyjęte w wytycznych wartości graniczne) nie jest przeciwwskazaniem do planowanej operacji bariatrycznej
operacja bariatryczna jest wskazana u chorych, którzy zaczęli ponownie tyć po znaczącym zmniejszeniu masy ciała uzyskanym w wyniku leczenia zachowawczego.

Przeciwwskazania do zabiegów bariatrycznych

Najważniejsze przeciwwskazania do operacji bariatrycznej stanowią: brak właściwej opieki medycznej, w tym brak możliwości uczestniczenia w programie wieloletniej opieki pooperacyjnej, zdekompensowane zaburzenia psychiczne, ciężka depresja, zaburzenia osobowości (chyba że leczenie operacyjne będzie zalecane przez psychiatrę doświadczonego w leczeniu otyłości), nadużywanie alkoholu lub uzależnienie od leków bądź środków psychoaktywnych, choroby zagrażające życiu w krótkim czasie, niezdolność do sprawowania opieki nad samym sobą lub brak wsparcia rodziny oraz otoczenia.3,4

Rozważając skierowanie pacjenta na leczenie, należy również uwzględnić ogólne przeciwwskazania do zabiegu operacyjnego w znieczuleniu ogólnym.
Rodzaje zabiegów bariatrycznych

Rosnące zainteresowanie metodami chirurgicznego leczenia otyłości i badania nad nimi doprowadziły w ostatnich latach do istotnej zmiany preferowanych i stosowanych metod leczenia operacyjnego, jak i ich klasyfikacji. Po pierwsze, przyjęty w przeszłości podział zabiegów ze względu na ich wpływ na trawienie i wchłanianie pokarmów (zabiegi restrykcyjne, wyłączające i mieszane) nie jest obecnie używany, gdyż nie stanowi odbicia aktualnej wiedzy na temat wczesnych i niezależnych od ubytku masy ciała korzyści dla otyłego pacjenta wynikających z leczenia metodami chirurgii metabolicznej.3,5,6 Po drugie, uwaga lekarzy stopniowo przenosi się z pierwotnie przyjętego celu, jakim była utrata przez pacjenta nadmiernej masy ciała, na całościowy efekt metaboliczny zabiegu. Po trzecie, w wyniku wieloletnich obserwacji wyodrębniono zabiegi charakteryzujące się najlepszym profilem korzyści dla pacjenta i te są obecnie stosowane.
ODPOWIEDZ
  • Podobne tematy
    Odpowiedzi
    Odsłony
    Ostatni post