ForumMedyczne.edu.pl

Diabetologia. Problemy w leczeniu cukrzycy – cz. 23.
09.12.2016
dr n. med. Elektra Szymańska-Garbacz1, dr hab. n. med. Leszek Czupryniak2
1 Klinika Chorób Zakaźnych i Chorób Wątroby, Uniwersytet Medyczny w Łodzi, 2 Klinika Chorób Wewnętrznych i Diabetologii, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Jak cytować: Szymańska-Garbacz E., Czupryniak L.: Praktyka kliniczna – diabetologia: Problemy w leczeniu cukrzycy – cz. 23: chorzy z powikłaniami kardiologicznymi. Med. Prakt., 2016; 10: 85–93

Skróty: BMI – wskaźnik masy ciała, EKG – elektrokardiogram, HbA1c – hemoglobina glikowana, HDL-C – cholesterol frakcji HDL, LDL-C – cholesterol frakcji LDL, LVEF – frakcja wyrzutowa lewej komory, POZ – podstawowa opieka zdrowotna, PTD – Polskie Towarzystwo Diabetologiczne, RTG – radiogram, USG – ultrasonografia

Choroby układu sercowo-naczyniowego stanowią najczęstszą przyczynę zgonów w Polsce. Wiąże się to przede wszystkim z dominującym stylem życia w polskiej populacji. Polskie Towarzystwo Diabetologiczne (PTD) zaleca już obserwację osób bez cukrzycy pod kątem występowania innych czynników ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego (takich jak otyłość, palenie tytoniu, nadciśnienie tętnicze, zaburzenia lipidowe) oraz ich leczenie.1
Chorzy na cukrzycę znajdują się w grupie zwiększonego ryzyka sercowo-naczyniowego2 (ramka 1), a szczególny niepokój „kardiologiczny” powinny wzbudzić:
1) obecność objawów ze strony układu sercowo-naczyniowego
2) nieprawidłowy zapis spoczynkowego EKG
3) występowanie zmian miażdżycowych w tętnicach szyjnych lub tętnicach kończyn dolnych
4) planowane rozpoczęcie intensywnych ćwiczeń fizycznych u osób po 35. roku życia, które wcześniej prowadziły mało aktywny tryb życia
5) cukrzyca typu 1 trwająca >15 lat
6) obecność – poza cukrzycą – 2 lub więcej czynników ryzyka choroby niedokrwiennej serca:
a) nieprawidłowe parametry gospodarki lipidowej
b) nadciśnienie tętnicze
c) palenie tytoniu
d) przedwczesne występowanie miażdżycy w wywiadzie rodzinnym
e) obecność albuminurii
f) obecność neuropatii autonomicznej.3

Ramka 1. Osoby, u których diagnostykę i leczenie choroby sercowo-naczyniowej należy traktować priorytetowo

1) osoby z rozpoznaną chorobą sercowo-naczyniową
2) chorzy na cukrzycę typu 2 lub cukrzycę typu 1 z albuminurią 30–300 mg/24 h
3) chorzy na przewlekłą chorobę nerek
4) osoby, u których występuje znacznie nasilony pojedynczy czynnik ryzyka, np. dyslipidemia rodzinna lub ciężkie nadciśnienie tętnicze
5) osoby z odczytanym z karty SCORE ryzykiem zgonu sercowo-naczyniowego ≥10% w ciągu 10 lat

Powikłania sercowo-naczyniowe, w tym choroba wieńcowa i jej następstwa, istotnie pogarszają jakość życia osób z cukrzycą i przyczyniają się do zwiększonej umieralności tych chorych. Dlatego tak ważne jest, by leczenie cukrzycy minimalizowało ryzyko wystąpienia i rozwoju makroangiopatii. Z tego powodu w zaleceniach PTD, oprócz docelowych wartości glikemii, zawarto także kryteria wyrównania ciśnienia tętniczego i gospodarki lipidowej (ramka 2).4

Ramka 2. Cele wyrównania cukrzycy

1. Cele wyrównania gospodarki węglowodanowej:
Cel ogólny: HbA1c ≤7% (≤53 mmol/mol)
Cele szczegółowe:
1) HbA1c ≤6,5% (≤48 mmol/mol):
a) w odniesieniu do cukrzycy typu 1, gdy dążenie do celu nie jest związane ze zwiększonym ryzykiem hipoglikemii i pogorszeniem jakości życia [glikemia na czczo i przed posiłkami, także w samokontroli: 80–110 mg/dl (4,4–6,1 mmol/l), a 2 godziny po rozpoczęciu posiłku w samokontroli <140 mg/dl (7,8 mmol/l)a]; i w przypadku krótkotrwałej cukrzycy typu 2
b) u dzieci i młodzieży, niezależnie od typu choroby
2) HbA1c ≤8,0% (≤64 mmol/mol) u chorych w starszym wieku i/lub z cukrzycą z powikłaniami o charakterze makroangiopatii (przebyty zawał serca i/lub udar mózgu) i/lub z licznymi chorobami towarzyszącymi
3) HbA1c ≤6,0% (≤42 mmol/mol) u kobiet planujących ciążę i będących w ciąży. Jeżeli u chorego na cukrzycę w wieku >65 lat przewiduje się przeżycie dłuższe niż 10 lat, należy dążyć do stopniowego wyrównania cukrzycy i przyjąć jako docelową wartość HbA1c <7%.
2. Cele wyrównania gospodarki lipidowej:
1) stężenie cholesterolu całkowitego <175 mg/dl (<4,5 mmol/l)
2) stężenie cholesterolu frakcji LDL <70 mg/dl (<1,9 mmol/l); u młodych chorych na cukrzycę typu 1 (<40. rż.) dopuszcza się wartości <100 mg/dl (<2,6 mmol/l)
3) stężenie cholesterolu frakcji HDL >40 mg/dl (>1,0 mmol/l); u kobiet większe o 10 mg/dl (o 0,275 mmol/l)
4) stężenie cholesterolu nie-HDL <130 mg/dl (<3,4 mmol/l)
5) stężenie triglicerydów <150 mg/dl (<1,7 mmol/l)
3. Cele wyrównania ciśnienia tętniczego:
1) ciśnienie skurczowe <140 mm Hg
2) ciśnienie rozkurczowe <90 mm Hg
_____________________________
a Średnie stężenie glukozy w osoczu można określić, korzystając ze specjalnych tabel, lub obliczyć na podstawie wzorów uwzględniających aktualny odsetek HbA1c:
1) średnia glikemia wyrażona w mmol/l =1,5944 × HbA1c – 2,5944
2) średnia glikemia wyrażona w mg/dl = 28,7 × HbA1c – 46,7.
Jednakże mimo bardzo dobrze udokumentowanego i znanego od lat ścisłego związku między cukrzycą a ryzykiem rozwoju chorób układu krążenia, w tym przede wszystkim choroby niedokrwiennej serca, jej odpowiednio wczesne rozpoznawanie i leczenie nadal sprawia istotne trudności u chorych na cukrzycę, czego przykładem są poniższe historie.

Pacjent 1

60-letni mężczyzna zgłosił się do poradni diabetologicznej po raz pierwszy w sierpniu 2006 roku. Cztery miesiące wcześniej został skierowany do szpitala przez lekarza POZ z powodu świeżo rozpoznanej cukrzycy. Od kilkunastu dni przed hospitalizacją u pacjenta występowały: osłabienie, wzmożone pragnienie i wielomocz; glikemia przy przyjęciu wynosiła 327 mg/dl (18 mmol/l); nie stwierdzono zaburzeń w gazometrii. Nie można jednak wnioskować o czasie trwania zaburzeń gospodarki węglowodanowej, gdyż w karcie wypisowej chorego ze szpitala nie odnotowano odsetka HbA1c. Poza cukrzycą typu 2 rozpoznano u chorego nadciśnienie tętnicze i hiperlipidemię mieszaną – stężenie cholesterolu całkowitego w surowicy wynosiło 206 mg/dl (5,36 mmol/l), triglicerydów 223 mg/dl (2,45 mmol/l), cholesterolu frakcji HDL (HDL-C) 40 mg/dl (1,04 mmol/l), cholesterolu frakcji LDL (LDL-C) 121 mg/dl (3,15 mmol/l). W konsultacji okulistycznej opisano zmiany nadciśnieniowe II stopnia. EKG, RTG klatki piersiowej, USG jamy brzusznej i badanie echokardiograficzne serca nie ujawniły nieprawidłowości.

Pacjent został wypisany do domu z następującymi zaleceniami:
1) dalsza opieka w poradni diabetologicznej
2) dieta cukrzycowa ubogocholesterolowa
3) kontrola lipidogramu za 3 miesiące
4) regularne przyjmowanie leków:
a) mieszanka rozpuszczalnej krótko działającej insuliny ludzkiej i insuliny izofanowej w stosunku 40/60 – 34 j. 20 minut przed śniadaniem i 20 j. 20 minut przed kolacją
b) simwastatyna 20 mg 1 × dz.
c) cilazapryl 0,5 mg 1 × dz.
Podczas pierwszej wizyty w poradni odnotowano, że chory przyjmował regularnie zalecone w szpitalu leki, aczkolwiek zaobserwował złe samopoczucie towarzyszące wartościom glikemii około 50 mg/dl (2,8 mmol/l), zdarzającym się kilka razy w miesiącu. Epizody hipoglikemii występowały około południa i przed pójściem spać, chory nie wiązał ich ze zwiększonym wysiłkiem fizycznym.