Dziewczynka z otyłością i bólem brzucha

Choroby dziecięce, opieka nad dzieckiem oraz rozwój.
Asystentka

Dziewczynka z otyłością i bólem brzucha

Post autor: Asystentka »

15-letnia dziewczynka z otyłością i bólem brzucha
Tłumaczyła dr n. med. Patrycja Marciniak-Stępak
Skróty: TK – tomografia komputerowa, USG – badanie ultrasonograficzne

Reprinted with permission of Slack, Inc., slackinc.com from Robert Listernick (2015). A 15-year-old obese girl with abdominal pain. Pediatric Annals, 44 (4): 126–129

15-letnią dziewczynkę z otyłością przyjęto do szpitala z powodu utrzymującego się od 2 dni bólu brzucha. Początkowo ból występował w okolicy pleców, a następnie przemieścił się do prawego dolnego kwadrantu brzucha. Dzień przed przyjęciem do szpitala wystąpił pojedynczy epizod wymiotów bez obecności krwi oraz żółci w treści wymiotnej. Dziewczynka nie zgłaszała trudności z oddawaniem stolca ani moczu, nie gorączkowała. Podobne dolegliwości bólowe pojawiały się podczas miesiączek, jednak nie były aż tak nasilone. Ostatnia miesiączka skończyła się dzień przed przyjęciem do szpitala, trwała 5 dni i nie była bardzo obfita. Dziewczynka nie zgłaszała obecności jakiejkolwiek wydzieliny z pochwy.
Dotychczasowy wywiad chorobowy nie był obciążony. W wywiadzie rodzinnym u wielu kobiet ze strony matki występowały nadmierne miesiączki (menorrhagia), a u matki pacjentki w wieku 40 lat przeprowadzono histerektomię z powodu ciężkiego krwawienia. U babci ze strony matki rozpoznano raka endometrium, w którego przebiegu rozwinęła się zakrzepica w obrębie kończyny dolnej.
Dziewczynka nie współżyła płciowo i nie przyjmowała leków.
W badaniu przedmiotowym nie stwierdzono nieprawidłowości. Masa ciała wynosiła 118 kg. W badaniu palpacyjnym brzuch był miękki, ale tkliwy w dolnym prawym kwadrancie, bez objawów otrzewnowych oraz obrony mięśniowej. W skali Tannera dojrzałość płciową oceniono na 5 punktów. Nie przeprowadzono badania ginekologicznego dwuręcznego ani za pomocą wziernika (było to zaskakujące); w badaniu per rectum nie stwierdzono nieprawidłowości, a w kale nie wykryto krwi utajonej.
W morfologii krwi stwierdzono prawidłowe stężenie hemoglobiny, a liczba leukocytów wynosiła 15 000/mm3, z czego 80% stanowiły neutrofile. Wyniki badania parametrów biochemicznych były prawidłowe. W badaniu ogólnym moczu wykazano obecność krwi na 3+ z licznymi erytrocytami widocznymi pod mikroskopem. Wynik testu ciążowego był ujemny.

Robert Listernick (moderator): Co wykazały badania obrazowe?
Ellen Benya (radiolog dziecięcy): U dziewczynki wykonano najpierw tomografię komputerową (TK), a następnie badanie ultrasonograficzne (USG). W USG stwierdzono duży, wypełniony płynem, torbielowaty twór zlokalizowany w dolnej części jamy brzusznej i miednicy o wymiarach 22 cm × 12 cm × 15 cm. Trudno było uwidocznić prawidłowy prawy jajnik. Stwierdzono także dużą ilość wolnego płynu w jamie otrzewnej.
Dr Listernick: Jakie było wstępne rozpoznanie różnicowe?
Dr Benya: Uznano, że może to być ogromny prawy jajnik lub wychodząca z przydatków zmiana torbielowata. Nie wykazano w niej jednak obecności tłuszczu ani zwapnień, dlatego potworniak jajnika był mało prawdopodobny. Ocena przepływu krwi do jajnika była niemożliwa, dlatego nie wiadomo było, czy nie doszło do jego skręcenia.
Dr Listernick: Czy decyzja o wykonaniu w pierwszej kolejności TK była słuszna?
Jennifer Trainor (lekarz dziecięcego oddziału ratunkowego): W przypadku podejrzenia zaburzeń dotyczących przydatków (np. torbiel lub skręt jajnika) w pierwszej kolejności wykonuje się USG. Jest to też badanie pierwszego wyboru w rozpoznawaniu niepowikłanego zapalenia wyrostka robaczkowego. Decyzję o wyborze metody diagnostycznej zwykle podejmuje się na podstawie najbardziej prawdopodobnego rozpoznania.
Dr Listernick: Czy otyłość mogła utrudniać ustalenie rozpoznania?
Dr Trainor: Według jeszcze nieopublikowanych wyników badań (wciąż je analizujemy) masa ciała pacjenta nie wpływa na możliwość rozpoznania zapalenia wyrostka robaczkowego.
Rashmi Kabre (chirurg dziecięcy): Podczas pierwszego badania pacjentki w dolnym prawym kwadrancie stwierdzono znaczną tkliwość przy palpacji. Podejrzewano dokonujący się skręt jajnika. Należy dodać, iż w diagnostyce różnicowej zmian torbielowatych w jamie brzusznej, oprócz zmian w obrębie przydatków należy rozważyć torbiele sieci większej i krezki jelita cienkiego, torbiele dróg żółciowych oraz zdwojenie przewodu pokarmowego. To ostatnie rozpoznanie w badaniu USG wyglądałoby jednak inaczej. Jak wspomniała Dr Benya, podejrzewano, że zmiana była torbielą jajnika lub torbielą okołojajowodową. Poinformowano rodziców, że w tej sytuacji konieczne jest wykonanie zabiegu operacyjnego metodą otwartą, a nie laparoskopową.
Dr Listernick: Dlaczego?
Dr Kabre: Torbiel sięgała znacznie powyżej poziomu pępka i obawiano się, że pęknie podczas wkładania trokaru, zwłaszcza jeśli wywodziłaby się z jajnika. Istniało również małe, ale realne ryzyko, że zmiana jest śluzową postacią gruczolakotorbielaka jajnika, a w przypadku jego pęknięcia komórki rozsiałyby się w jamie otrzewnej.
Dr Listernick: Co zatem stwierdzono podczas zabiegu operacyjnego?
Dr Kabre: Była to duża torbiel okołojajowodowa. Doszło do całkowitego skręcenia całego prawego przydatka, w tym jajnika oraz jajowodu, który był całkowicie fioletowy. Odkręciliśmy przydatek, uważając, aby nie uszkodzić torbieli. Istniało bowiem małe ryzyko, że zmiana ma charakter nowotworowy. Udało się oszczędzić prawy jajowód i jajnik. W trakcie zabiegu usunięto także umiejscowioną po przeciwnej stronie małą torbiel okołojajowodową o wielkości 3 cm. Co ciekawe, u siostry pacjentki także przeprowadzono laparotomię z powodu torbieli okołojajowodowej o podobnej wielkości.
Dr Listernick: 24 godziny po zabiegu operacyjnym u dziewczynki stwierdzono większą ciepłotę i obrzęk lewego podudzia oraz uda. Pacjentka nie zgłaszała dolegliwości bólowych. Powrót włośniczkowy był prawidłowy, obustronnie stwierdzono prawidłowe tętno, a objaw Homana był ujemny.
Dr Benya: Badanie USG wykazało obecność echogenicznej masy w lewej żyle biodrowej i zmniejszenie przepływu krwi – wolny przepływ oraz płaską falę tętna. Objawy te wskazywały na znaczną, prawie całkowicie zamykającą światło naczyń zakrzepicę żył głębokich (deep venous thrombosis – DVT).
Dr Listernick: Czy pacjentom z grupy dużego ryzyka w okresie okołooperacyjnym podaje się profilaktycznie leki przeciwzakrzepowe?
Tim Lautz (chirurg dziecięcy): Gdyby pacjentka byłaby starsza o 2 lata i przebywała w szpitalu dla dorosłych, przy tej masie ciała przed zabiegiem operacyjnym z pewnością otrzymałaby podskórnie heparynę lub heparynę drobnocząsteczkową. Jednak u dzieci nie jest to rutynowe postępowanie. Pielęgniarka przygotowująca pacjenta do operacji postępuje zgodnie z listą kontrolną – pacjenci spełniający określone kryteria i wymagający profilaktyki przeciwzakrzepowej otrzymują pończochy uciskowe. Tak było w przypadku omawianej pacjentki. Decyzję o rozpoczęciu profilaktyki przeciwzakrzepowej podejmuje chirurg.
Anjali Sharathkumar (hematolog dziecięcy): Czy torbiel uciskała żyłę biodrową wspólną? Taka informacja mogłaby zmienić trudną decyzję dotyczącą rozpoczęcia profilaktyki już przed zabiegiem operacyjnym.
Dr Kabre: To, że torbiel częściowo uciskała żyłę główną dolną, nie było zaskakujące. Podczas zabiegu operacyjnego wyczuwalna była skrzeplina w prawej żyle jajnikowej, co jest częstym zjawiskiem u pacjentów z objawami utrzymującymi się od długiego czasu. W tamtym momencie uznałem, że leczenie przeciwzakrzepowe nie jest konieczne.
Robert Liem (hematolog dziecięcy): Nie znam wyników badań, jednak zastanawiające jest, czy ryzyko krwawienia u dziecka otrzymującego profilaktykę przeciwzakrzepową jest inne niż u dorosłych obarczonych wieloma dodatkowymi chorobami zwiększającymi skłonność do zakrzepicy.
Dr Sharathkumar: Prawdą jest, że u każdego dorosłego z chorobą nowotworową przed zabiegiem operacyjnym stosuje się profilaktykę przeciwzakrzepową.
Rukhmi Bhat (hematolog dziecięcy): Na tę decyzję mógł też wpłynąć fakt, że 2 tygodnie przed przyjęciem do szpitala dziewczynka skarżyła się na silne dolegliwości bólowe. Z tego powodu nie chodziła do szkoły i głównie leżała w domu, podejmując tylko nieznaczną aktywność ruchową.
Dr Listernick: Jak widać, postępowanie w takiej sytuacji budzi wiele wątpliwości. Pomijając jednak te fakty, jakie powinno być dalsze postępowanie w związku z pojawieniem się objawowej zakrzepicy?
Dr Bhat: W takiej sytuacji należy zalecić leczenie przeciwzakrzepowe za pomocą heparyny drobnocząsteczkowej.
Dr Listernick: Pacjentka otrzymywała enoksaparynę, a w czwartej dobie po operacji pojawiło się u niej uczucie ucisku po prawej stronie klatki piersiowej, które opisywała jako szybkie bicie serca i okresową niemiarowość. Rozpoznano tachykardię. Wysycenie hemoglobiny tlenem mierzone za pomocą pulsoksymetru podczas oddychania powietrzem atmosferycznym wyniosło 85%. Wykazano nieznaczne zmniejszenie upowietrzenia przedniej części prawego płuca w porównaniu z płucem lewym; poza tym nie stwierdzono innych nieprawidłowości. Rozpoczęto tlenoterapię bierną. Zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej było prawidłowe, a aktywność anty-Xa (służy do oceny działania heparyny drobnocząsteczkowej – przyp. red.) mieściła się w zakresie terapeutycznym. W trybie pilnym wykonano TK klatki piersiowej.
Dr Benya: W TK wykazano dość dużą skrzeplinę w prawej i lewej tętnicy płucnej, z licznymi drobniejszymi skrzeplinami w naczyniach krwionośnych dolnych płatów obydwu płuc.
Ranna Rozenfeld (specjalista intensywnej terapii pediatrycznej): W poszukiwaniu zaburzeń czynności serca i przeciążenia prawej komory wykonano także badanie echokardiograficzne oraz elektrokardiograficzne. Obecność takich nieprawidłowości byłaby przydatnym wskaźnikiem w monitorowaniu skuteczności zastosowanego leczenia.
Dr Liem: Pomogłaby też podjąć decyzję co do agresywności leczenia.
Dr Bhat: Większość wytycznych opartych na danych naukowych ustalono na podstawie badań przeprowadzonych u dorosłych. U niektórych pacjentów z nasiloną lub bardzo nasiloną zatorowością płucną i objawami wstrząsu lub niewydolności oddechowej należy rozważyć wykonanie pilnej operacyjnej trombektomii lub trombolizy. Nie było to konieczne u omawianej pacjentki. U dziewczynki stwierdzono prawidłowe ciśnienie tętnicze oraz prawidłową czynność lewej komory bez cech poszerzenia prawej komory. Należy pamiętać, że rozległość zatorowości w TK nie zawsze koreluje z nasileniem objawów klinicznych w ostrej zatorowości płucnej lub jej wpływem na czynność prawej komory serca. Można się było zastanowić, czy zatorowość płucna nie wskazywała na niepowodzenie prowadzonego leczenia i czy nie należało prowadzić bardziej agresywnego leczenia przeciwzakrzepowego w celu osiągnięcia większej aktywności anty-Xa.
Dr Sharathkumar: Co prawda USG nie pozwala ocenić rozległości skrzepliny w żyle głównej dolnej, należy jednak przypuszczać, że skrzeplina była tam obecna. Uważa się, że u 20–30% pacjentów z proksymalną zakrzepicą żył głębokich występuje zatorowość płucna, choć u wielu z nich może mieć przebieg subkliniczny. Z tego powodu unieruchomieni dorośli przebywający na oddziałach intensywnej terapii zawsze otrzymują leczenie przeciwzakrzepowe przez 6 tygodni po wypisie.
Dr Listernick: Czy są jakieś powody, aby poszukiwać subklinicznej postaci zatorowości płucnej?
Dr Sharathkumar: Nie. Leczenie zatorowości płucnej powinno zależeć od stabilności hemodynamicznej pacjenta lub czynności serca, a nie wyniku badania obrazowego.
Dr Listernick: W jaki sposób prowadzi się leczenie fibrynolityczne?
Dr Bhat: Niestety nadal nie ma wytycznych dotyczących fibrynolizy u dzieci. U dorosłych zaleca się fibrynolizę w przypadku niskiego ciśnienia tętniczego lub przeciążenia prawokomorowego.
Dr Sharathkumar: Świeża skrzeplina bardzo dobrze odpowiada na leczenie przeciwzakrzepowe. Należy jeszcze raz podkreślić, że najważniejsze jest, czy pacjent jest stabilny hemodynamicznie. Decyzja dotycząca włączenia leczenia fibrynolitycznego jest dość złożona i pod wieloma względami zależy od placówki leczniczej. Dostępne dane nie pozwalają porównać celowanej trombolizy (tj. podanie leku przez cewnik bezpośrednio do naczynia, w którym jest skrzeplina) i trombolizy ogólnoustrojowej, a jest to złożone zagadnienie. Z mojego doświadczenia wynika, że hematolodzy dziecięcy częściej zalecają celowaną trombolizę, zwłaszcza u pacjentów po zabiegach operacyjnych.
Dr Listernick: Wracając do omawianej pacjentki, dużo wątpliwości pojawiło się w związku z możliwością założenia filtra naczyniowego do żyły głównej dolnej, który miał zapobiec kolejnym epizodom zatorowości płucnej.
Dr Kabre: Zdecydowałem się założyć ten filtr. W przeszłości filtry pozostawały w naczyniu na całe życie. Jednak obecnie się to zmieniło – można je założyć w ostrej fazie choroby, a następnie usunąć. U dziewczynki planowano usunięcie filtra naczyniowego po 3 miesiącach, jeśli nie pojawią się inne powikłania.
Dr Bhat: Nie opublikowano wytycznych dotyczących wskazań do zakładania filtrów do żyły głównej dolnej u dzieci. U dorosłych zakłada się je w przypadku przeciwwskazań do stosowania leków przeciwzakrzepowych oraz w razie ciężkich krwawień. Uznaliśmy, że u omawianej pacjentki zatorowość płucna nie była spowodowana nieskutecznym leczeniem przeciwzakrzepowym, a raczej pojawiła się po wystąpieniu zakrzepicy żył głębokich. Wydaje się, że korzystne byłoby bardziej agresywne leczenie przeciwzakrzepowe w celu zwiększenia aktywności anty-Xa.
Dr Listernick: Jakie są wady filtra naczyniowego w żyle głównej dolnej?
Dr Bhat: Istnieje ryzyko przemieszczenia się filtra, nasilenia zakrzepicy żył głębokich oraz akumulacji materiału zatorowego w koszyczku filtra, co może utrudnić jego usunięcie.
Dr Kabre: Długo rozmawiałem z rodzicami dziewczynki, omawiając wady i zalety założenia filtra naczyniowego. Rodzice nie chcieli ryzykować powstania kolejnej skrzepliny, która mogłaby spowodować masywną zatorowość płucną.
Alexis Thompson (hematolog dziecięcy): To szeroki temat. Na całym świecie aż w 95% przypadków filtry założone do żyły głównej dolnej nie są usuwane, nawet jeżeli jest to możliwe. Zagadnieniem tym zajęło się American Society of Hematology w ramach akcji informacyjnej „Choosing wisely” skierowanej do specjalistów różnych zawodów medycznych.
Dr Kabre: Jest to uzasadnione. Osobiście czuję się zobowiązany do tego, aby u omawianej pacjentki usunąć filtr naczyniowy podczas dalszej opieki. Zarówno pacjentka, rodzice, jak i ja byliśmy zgodni w tej kwestii.
Dr Liem: Była to złożona decyzja. Zgodnie z danymi z piśmiennictwa dotyczącymi dorosłych, głównym wskazaniem do założenia filtra do żyły głównej dolnej jest przeciwwskazanie do stosowania leczenia przeciwzakrzepowego z powodu ryzyka krwawienia. Systematyczne przeglądy piśmiennictwa dotyczącego dorosłych nie potwierdzają jednak, że filtry naczyniowe zapobiegają kolejnym epizodom zatorowości płucnej, może z wyjątkiem pacjentów po urazie.
Dr Listernick: Mam nadzieję, że to wiele wyjaśnia. Dziękuję za udział w dyskusji.
Zapamiętaj!

Podstawowym badaniem obrazowym w diagnostyce niepowikłanego zapalenia wyrostka robaczkowego jest USG.
Usuwając dużą zmianę torbielowatą jajnika, nie należy jej uszkodzić, ponieważ istnieje małe ryzyko, że jest to śluzowa postać gruczolakotorbielaka jajnika. Jego pęknięcie może spowodować rozsiew komórek do jamy otrzewnej.
Przedoperacyjne postępowanie przeciwzakrzepowe, leczenie fibrynolityczne oraz zakładanie filtrów naczyniowych do żyły głównej dolnej u dzieci jest przedmiotem istotnych kontrowersji i nie jest oparte na wiarygodnych danych naukowych.
źródło: mp.pl
ODPOWIEDZ
  • Podobne tematy
    Odpowiedzi
    Odsłony
    Ostatni post