Stosowanie wodorowęglanu sodu w leczeniu cukrzycowej kwasicy

Rozpoznawanie, profilaktyka i leczenie chorób wewnętrznych, choroby wieku starszego, choroby zakaźne, układu oddechowego, diabetologia, alergie.
Asystentka

Stosowanie wodorowęglanu sodu w leczeniu cukrzycowej kwasicy

Post autor: Asystentka »

Stosowanie wodorowęglanu sodu w leczeniu cukrzycowej kwasicy ketonowej (diabetic ketoacidosis – DKA)
lek. Damian Ucieklak
Katedra i Klinika Chorób Metabolicznych UJ CM, Kraków

Kwasica ketonowa w przebiegu cukrzycy typu 1 jest wynikiem niedoboru insuliny (oraz nadmiaru hormonów katabolicznych), w warunkach którego dochodzi do nasilenia katabolizmu tłuszczów (beta-oksydacji), będących głównym substratem do syntezy ciał ketonowych (acetooctan, beta-hydroksymaślan). Ciała ketonowe są kwasami organicznymi i całkowicie dysocjują w osoczu (generują równomolowe stężenie jonów H+), prowadząc do rozwoju metabolicznej kwasicy ketonowej. Duże stężenia glukozy i ciał ketonowych wywołują ponadto diurezę osmotyczną, nasilającą hipowolemię i zaburzenia elektrolitowe powodowane przez kwasicę metaboliczną.

Wyrównanie zaburzeń równowagi kwasowo-zasadowej polega przede wszystkim na zastosowaniu dożylnego wlewu insuliny, nawodnienia chorego i uzupełnienia niedoborów elektrolitowych (głównie K).

Zgodnie z zaleceniami PTD 2017, stosowanie wodorowęglanów należy rozważyć tylko w przypadku stwierdzenia pH <6,9 w krwi tętniczej (w małych dawkach, nie więcej niż 1 mmol/kg mc.). Podawanie wodorowęglanów należy przerwać, gdy pH osiągnie 7,0. Ponadto zaznaczono, że stwierdzenie zwiększonego stężenia mleczanów w przebiegu kwasicy ketonowej (w jej trakcie często dochodzi do niewielkiego zwiększenia stężenia mleczanów z powodu niedotlenienia tkanek) nie jest wskazaniem do podawania wodorowęglanów.

Zalecenia brytyjskie (2013) jednoznacznie nie rekomendują podawania wodorowęglanów w DKA.

Zalecenia oparte są na wynikach większości randomizowanych badań klinicznych, które nie potwierdzają celowości podawania wodorowęglanów nawet w ciężkiej DKA (przy pH krwi ≥6,9).
Infuzja wodorowęglanów w tym stanie:
- pogarsza utlenowanie tkanek (kwasica ketonowa jest rozważana jako mechanizm adaptacyjny, w trakcie którego dochodzi do przesunięcia w prawo krzywej dysocjacji tlenu z hemoglobiny, co poprawia utlenowanie tkanek)
- zwiększa ryzyko hipokaliemii (przez gwałtowną alkalizację)
- paradoksalnie nasila kwasicę w ośrodkowym układzie nerwowym (zwiększa stężenie parcjalne CO2, może przyczyniać się do rozwoju obrzęku mózgu u dzieci i młodych dorosłych)
- spowalnia wyrównywanie zaburzeń metabolicznych (w tym może spowalniać normalizację mleczanów).
Wodorowęglany dostępne są w postaci 8,4% roztworu wodorowęglanu sodu (NaHCO3) w ampułkach 20 ml.

1 ml roztworu zawiera: 1 mmol Na+ i 1 mmol HCO3- (= 1 mEq NaHCO3)

Jest to roztwór wysoce osmolalny (2 Osm/kg H2O) o dużej koncentracji sodu (1 Osm/kg H2O)! Dla porównania osmolalność osocza wynosi ok. 285–295 mOsm/kg H2O (czyli około 7-krotnie mniej).

Zgodnie z ChPL: 8,4% NaHCO3 należy podawać w dożylnym wlewie kroplowym, wyłącznie przez cewnik wprowadzony do żyły, w postaci rozcieńczonej 5% roztworem glukozy w stosunku 1:1, z szybkością 60 kropli/min.

Możliwe jest także rozpuszczanie 8,4% NaHCO3 w wodzie do iniekcji, w większych niż 1:1 rozcieńczeniach (np. w 250–400 ml wody) z dodatkiem KCl (np. 20 mEq) – wlew 2-godzinny.

Uwaga:

Często nieprawidłową praktyką kliniczną jest rozpuszczanie 8,4% NaHCO3 w 0,9% roztworze NaCl (dla przypomnienia ładunek sodu w roztworze soli fizjologicznej wynosi 154 mosmol/l)! Zwiększa to ryzyko rozwoju hipernatremii w trakcie terapii!

Przykład:

80-kilogramowy pacjent z DKA z pH 6,8. Dawka (maksymalna) 8,4% NaHCO3 = 80 ml (80 mmol).

Przygotowanie: 4 amp. à 20 ml (8,4% NaHCO3) rozpuszczone w 80 ml (lub 100–250 ml) 5% glukozy lub wody do iniekcji. Wlew przez 2 h. Ocena gazometrii co 4 h.
Podsumowanie:

- stosowanie wodorowęglanów nie jest leczeniem przyczynowym w DKA i nie jest powszechnie rekomendowane
- PTD (2017) dopuszcza stosowanie 8,4% NaHCO3 jedynie:
- w razie pH krwi <6,9
- w małych dawkach (do 1 mmol/kg mc.)
- stosowanie wodorowęglanów należy przerwać, gdy pH osiągnie 7,0
źródło: mp.pl
ODPOWIEDZ
  • Podobne tematy
    Odpowiedzi
    Odsłony
    Ostatni post