Przewlekłe zapalenie gruczołu krokowego

Choroby układu moczowo-płciowego, zaburzenia i potrzeby seksualne.
admin. med.

Przewlekłe zapalenie gruczołu krokowego

Post autor: admin. med. »

problem dla lekarzy urologów, andrologów, seksuologów i psychiatrów
ze Specjalistycznego Niepublicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej Urologiczno-Andrologicznej "UROGEN"
Kierownik: dr n. med. Sławomir Letkiewicz
z Kliniki i Katedry Urologii Akademii Medycznej w Lublinie
Kierownik Katedry: dr hab. n. med. Krzysztof Bar

Zapalenie gruczołu krokowego (stercz, łac. – prostata) jest poważnym problemem klinicznym, a w szczególności jego postać przewlekła. Utajony charakter dolegliwości, wieloletni przebieg, mnogość powikłań somatycznych i psychicznych sprawiają, że w medycynie XX i XXI wieku schorzenie to stało się zagadnieniem interdyscyplinarnym. Mimo znacznego postępu w diagnostyce, farmakoterapii, fizykoterapii, rehabilitacji wyniki leczenia często są niezadowalające. Mając na uwadze, ze prawie co drugi mężczyzna był lub jest dotknięty zapaleniem stercza, okazuje się że problem ma charakter społeczny (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9).

Jako jednostka kliniczna zapalenie gruczołu krokowego (z.g.k.) pojawia się w literaturze dziewiętnastego wieku. W pierwszych latach tego stulecia donoszono, że za czynniki sprzyjające zapadaniu na przewlekłe zapalenie stercza można uważać między innymi nadużywanie alkoholu, częstą jazdę konną, oziębienie organizmu oraz nadużycia seksualne. Łączono również zachorowania na niektóre choroby przenoszone drogą płciową, w tym na rzeżączkowe zapalenie cewki moczowej z zapadaniem na zapalenie stercza (4, 10). Niesłusznie przez szereg lat kojarzono zapalenie gruczołu krokowego wyłącznie z infekcją bakteryjną. Obecnie zaznaczony wysoki postęp w diagnostyce mikrobiologicznej, mikroskopowej, histologicznej i klinicznej obala te poglądy i pozwala w wielu przypadkach jednoznacznie określić przyczynę choroby, którą nie zawsze jednak wywołują bakterie (4). W związku z tym wydzielono postacie zapaleń stercza w zależności od czynnika etiologicznego lub jego braku. Stało się to podstawą do stworzenia przez Mearesa i Staemya w 1968 roku klasyfikacji zapaleń gruczołu krokowego (2, 4, 8, 9, 11, 12, 13, 14, 15). W 1995 roku system ten został zmodyfikowany w oparciu o najnowsze zdobycze współczesnej medycyny w Narodowym Instytucie Zdrowia USA (4, 10, 16).

Łączność anatomiczna męskiego układu płciowego, dróg odprowadzających nasienie i mocz spowodowana jest pochodzeniem większości tych struktur ze wspólnego zawiązka – przewodu śródnercza. Powstają z niego, przewody najądrzy, nasieniowody, przewody wytryskowe, pęcherzyki nasienne, moczowody, część sterczowa cewki moczowej. Jedynie gruczoł krokowy (g.k.) i jądra pochodzą z innych zawiązków. G.k. powstaje pod postacią licznych pęcherzyków z tylnej cewki moczowej, która wykształca się z zatoki moczowo-płciowej (15).

G.k. ma kształt kasztana i otaczając cewkę moczową u podstawy pęcherza, leży na przeponie moczowo-płciowej. Stercz pokryty z zewnątrz grubą torebką łączno- tkankową, jest narządem cewkowo-pęcherzykowym, mającym liczne włókna mięśniowe gładkie. Przewodziki g.k. uchodzą na tylnej ścianie cewki moczowej obok wzgórka nasiennego, na wzgórku nasiennym, bądź też na przedniej ścianie cewki moczowej. Anatomicznie g.k. dzieli się na płat prawy i lewy, klinicznie zaś wyróżnia się dwa płaty boczne i jeden środkowy. G.k. unaczyniony jest przez gałęzie tętnic pęcherzowych dolnych, tętnic sromowych wewnętrznych i tętnic odbytniczych dolnych. Unerwienie pochodzi z włókien układu autonomicznego od splotu miedniczego.

Wydzielina g.k. stanowi 15 % składu nasienia. Zawiera ona szereg czynnych fermentów z silnie działającymi czynnikami proteolitycznymi jakimi są fibrynolizyna i fibrynogenaza. Do składników wydzieliny stercza należą również diastaza, β-glukuronidaza, fruktoza, transaminazy, aminokwasy. Prostata jest głównym producentem kwasu cytrynowego i kwaśnej fosfatazy ludzkiego nasienia. Wydzielina g.k. zawiera również sperminę i spermidynę oraz przeciwbakteryjny polipeptyd zawierający cynk. Miejscowo syntetyzowane są immunoglobuliny (8, 9, 14, 15).

Zasadniczym zadaniem stercza i pęcherzyków nasiennych podobnie jak gruczołów Cowpera jest stworzenie wraz z wydzieliną jądra i najądrzy płynu nasiennego. Umożliwiają one transport oraz zabezpieczają metabolizm i aktywność ruchową plemników. Zmieszanie tych składników zachodzi w czasie wytrysku. W pierwszej porcji ejakulatu, która nie koaguluje lub upłynnia się natychmiast, znajdują się produkty gruczołów Cowpera i stercza. Ostatnia część ejakulatu upłynnia się bardzo wolno, bo ok. 15-20 minut i zawiera produkty pęcherzyków nasiennych w tym fruktozę. W pierwszej frakcji znajdują się lizozym, alfa amylaza, spermina i aktywatory plazminogenu. Białko płynu nasiennego występuje w stężeniu o połowę niższym niż w osoczu i wynosi 4,0 gram %. Są to w większości albuminy, których poziom wynosi 140 miligram % stosunku ilościowego wydzieliny gruczołu krokowego, do wydzieliny pęcherzyków nasiennych. Obok białka i enzymów występują ich koenzymy, którymi są metale takie jak cynk, magnez, wapń, selen.

Ogólnoustrojowy wpływ humoralny odbywa się przez receptory komórkowe swoiste dla testosteronu, FSH i LH. Najogólniej nadają one tempo i kierunek wielu reakcjom biologicznym.

Gruczoł krokowy fizjologicznie zabezpieczony jest przed zakażeniem. Do mechanizmów obronnych należą czynniki mechaniczne, substancje przeciwbakteryjne, czynniki komórkowe oraz humoralne (8, 15).

Do mechanicznych zaliczamy: długość cewki moczowej, mikcję, ejakulat oraz charakterystyczny układ przewodów w g.k.

Substancje przeciwbakteryjne to: sterczowy czynnik przeciwbakteryjny zawierający cynk oraz spermina, spermidyna i lizozym. W sterczu jest najwyższe w ustroju stężenie cynkustroju, które obniża się w stanie zapalnym, czego konsekwencją jest lokalny spadek odporności.

Czynnikiem obrony komórkowej w infekcji stercza jest charakterystyczna obecność leukocytów w moczu, wydzielinie g.k. oraz nasieniu. Na bardzo istotną rolę odpowiedzi komórkowej przy zakażeniach dolnej części układu moczowo-płciowego wskazuje nasilenie procesów fagocytozy u chorych z infekcyjnymi postaciami zapalenia stercza.

U chorych z zakażeniami prostaty, w jej wydzielinie podwyższone są miana immunoglobulin, najczęściej klasy IgA, IgG oraz IgM, przy czym poziom ich jest znacznie wyższy niż w surowicy (9, 15).

Zapalenie stercza, ze względu na przebieg, można podzielić na ostre i przewlekłe. Z punktu widzenia cytologicznej i mikrobiologicznej oceny moczu, wydzieliny g.k. można wyróżnić: ostre bakteryjne zapalenie gruczołu krokowego (o.b.z.g.k.), przewlekłe bakteryjne zapalenie gruczołu krokowego (p.b.z.g.k.), przewlekłe niebakteryjne zapalenie gruczołu krokowego (p.n.z.g.k.) oraz prostatodynię. Jest to podział podany w 1968 roku przez Mearesa i Stameya (2, 4, 8, 9, 11, 12, 13, 14, 15).

Klasyfikacja zapaleń wg National Institute of Health – NIH jest rozbudowaną formą powyższego podziału (tab.1). Szczególnie dokładnie klasyfikuje on niebakteryjne, przewlekłe stany zapalne stercza – III typ. W skład zapaleń tego typu wchodzą te, gdzie dolegliwości trwają dłużej niź trzy miesiące. Typ III A to schorzenia o etiologii zapalnej, a III B niezapalnej.

Tabela 1. Klasyfikacja zapaleń stercza (wg NIH; National Institute of Health, USA, 1995).
Typ I Ostre bakteryjne zapalenie stercza (ostre zakażenie stercza)
Typ II Przewlekłe bakteryjne zapalenie stercza (nawrotowe infekcje układu moczowego, przewlekłe zakażenie stercza)
Typ III Przewlekłe niebakteryjne zapalenie stercza (przewlekły zespół bólowy w obrębie miednicy).
- Ból i dolegliwości w obrębie miednicy przez co najmniej trzy miesiące z zaburzeniami mikcji i sfery seksualnej
- Brak cech infekcji.
III A Zapalny, przewlekły zespół bólowy miednicy. Zwiększona leukocytoza w wydzielinie stercza (VB 3).
III B Niezapalny przewlekły zespół bólowy miednicy. Brak leukocytów w wydzielinie stercza (VB 3).
Typ IV Bezobjawowe zapalenie stercza. Cechy zapalenia w bioptatach stercza, nasieniu, wydzielinie stercza (VB 3). Brak objawów.

Te dwa typy zapaleń gruczołu krokowego różnicuje się na podstawie badania mikroskopowego wydzieliny stercza. Ocenie poddaje się obecność i liczbę leukocytów, jako mierników stanu zapalnego (4, 10, 16).

W infekcyjnych postaciach zapalenia stercza, drobnoustroje chorobotwórcze przedostają się do niego drogą wstępującą. Wspólne drogi wyprowadzające mocz i nasienie stwarzają możliwość przechodzenia zakażenia z tylnej cewki na g.k. (17, 18).

Do infekcji g.k. dochodzi zwykle poprzez przejście zakażenia z cewki przez mocz. Dotyczy to głównie części tylno-dolnej oraz części obwodowej prostaty. Przyczyną tego jest zgodny przebieg strumienia moczu i kanalików sterczowych. W części górno-przycewkowej, centralnej, przebiegają prostopadle lub w kierunku wstecznym w stosunku do strumienia moczu (14, 17, 18).

Infekcję g.k. z cewki ułatwia stulejka, zwężenie cewki lub skurcz zwieracza zewnętrznego. W wyniku tego zjawiska wzrasta ciśnienie w cewce tylnej oraz dochodzi do zawirowań spływającego moczu. Drobnoustroje przenoszone są w górę i transportowane z moczem do kanalików gruczołu krokowego drogą odpływu wstecznego z cewki tylnej. Mechanizm ten może być również przyczyną chemicznego zapalenia stercza. Tą drogą do tkanki g.k. mogą przenikać moczany oraz kreatynina. Podwyższona zawartość moczanów w sterczu może indukować proces tworzenia się kamieni sterczowych, które ułatwiają powstanie infekcji bakteryjnej (4, 17, 18).

Skurcze zwieracza pęcherza mogą być odczynową reakcją na dolegliwości bólowe w odbycie, związane z guzami krwawnicowymi lub szczeliną odbytu (zespół odbytowo-płciowy). Skurcze zwieracza zewnętrznego mogą być spowodowane nerwicą i stanami lękowymi.

Stan zapalny dotyczy przede wszystkim części dolno- obwodowej, w szczególności gron i przewodów gruczołowych. Ze względu na obrzęk lub drobne złogi w przewodach gruczołowych, które utrudniają odpływ wydzieliny, zakażenie ma najczęściej charakter przewlekły (18).

O.b.z.g.k. – typ I rozwija się najczęściej w przebiegu wstępującego zakażenia z cewki moczowej, rzadziej na drodze krwionośnej lub chłonnej.

Główne objawy ostrej infekcji stercza to silny ból w okolicy krocza, odbytnicy, spojenia łonowego, podwyższona temperatura ciała. Dolegliwościom bólowym towarzyszą skąpomocz, częstomocz oraz inne dolegliwości dyzuryczne. Pojawia się pieczenie w cewce moczowej przy mikcji. Może pojawić się wyciek śluzowo-ropny z cewki, a w nasieniu i wydzielinie g.k. treść ropna i krew. Rozpoznanie o.b.z.g.k. nie sprawia większych trudności. Badania laboratoryjne moczu, wydzieliny g.k. i nasienia wykazują obecność bakterii i leukocytów.

Podstawowym badaniem bakteriologicznym jest nadal, wprowadzony w 1968 roku przez Mearesa i Stameya test czterech próbek. Wykonuje się posiewy moczu ze strumienia początkowego (VB 1), ze strumienia środkowego (VB 2). Następnie wykonuje się masaż stercza i pobiera się wydzielinę g.k. po masażu do badania mikrobiologicznego (EPS). Na koniec chory oddaje mocz na posiew po masażu stercza (VB 3). Możemy rozpoznać bakteryjne zapalenie stercza, jeżeli liczba drobnoustrojów wykrytych w 1 ml moczu oddanego po masażu stercza, oraz/lub w 1 ml wydzieliny sterczowej przewyższa 10-krotnie liczbę drobnoustrojów wyhodowanych z 1 ml moczu oddanego przed masażem (2, 4, 5, 8, 13, 14, 15, 16). Dodatkowo w analizowanych próbkach można poddać ocenie liczbę leukocytów charakteryzujących się różnokształtnością jąder komórkowych. Ze względów praktycznych przyjmuje się, że obecność 10 leukocytów może świadczyć o obecności stanu zapalnego. Liczba leukocytów jest cytologicznym prognostykiem ciężkości zakażenia (4, 8, 9, 12, 13, 14, 15, 16, 18).

O.b.z.g.k. najczęściej wywołane jest przez bakterie Gram-ujemne, a głównym jej przedstawicielem jest Escherichia coli. Przyczyną zapalenia są również bakterie z rodzaju Klebsiella, Pseudomonas, Enterobacter, a także bakterie Gram-dodatnie: Enterococcuss faecalis, Staphylococcus aureus, Streptococcus Beta haemoliticus. Czynnikiem etiologicznym są również bakterie beztlenowe (1, 2, 4, 9, 12, 13, 14, 15). Po identyfikacji szczepów bakteryjnych wykonuje się antybiogram.

W ostrej fazie nie należy stosować masażu stercza i badań instrumentalnych ze względu na możliwość wystąpienia posocznicy.

W badaniu per rectum g.k. jest powiększony, twardy, napięty, bardzo bolesny.

Leczenie ostrej postaci zapalenia polega na podawaniu antybiotyków, preparatów przeciwbakteryjnych, niesterydowych leków przeciwzapalnych, przeciwgorączkowych, miorelaksatorów, analgetyków, alfa adrenolityków oraz na odpowiednim nawodnieniu chorego. Skuteczność leczenia antybiotykami zależy od ich biodostępności oraz łatwości przechodzenia z krwi do tkanek. Zaleca się stosowanie kompleksu: trimetoprim-sulfameto-ksazol, erytromycyny, fluorochinolonów. Należą do nich między innymi: ciprofloxacin, enoxacin, enofloxacin, fleroxacin, lomefloxacin, norfloxacin, ofloxacin, pefloxacin, sporfloxacin, rufloxacin, temafloxacin, rosoxacin (1, 2, 3, 7, 9, 10, 12, 14, 15, 16, 18). Na rynku polskim powszechnie dostępne są: ofloxacyna (Oflodinex, Tarivid), ciprofloksacyna (Cipropol, Cipronex, Ciprinol, Ciprobay, Quintor), norfloksacyna (Nolicin), pefloksacyna (Abactal). Można podać leki ułatwiające oddawanie stolca.

W ostrym zapaleniu może dojść do powstania ropnia stercza, który czasem przebija się i opróżnia do cewki i odbytnicy. Ropień stercza jest zejściem nie leczonego lub źle leczonego o.b.z.g.k. Główne objawy to pogorszenie oddawania moczu, zatrzymanie moczu, częstomocz, bóle krocza, odbytnicy, podbrzusza, krwiomocz, ropny wyciek z cewki. Bardzo często występuje wysoka gorączka. W rozpoznaniu wątpliwych przypadków należy wykonać TRUS, CT, NMR.

Powstały ewentualnie ropień stercza opróżniamy przez nakłucie grubą igłą. Zabieg wykonujemy stosując dojście od strony krocza. Jeśli w igle pojawi się ropa, ropień się nacina w znieczuleniu miejscowym cienkim nożykiem wbitym wzdłuż igły. Przez kilka dni ropień należy drenować. Drugi sposób opróżnienia polega na przezcewkowej elektroresekcji pokrywającej go tkanki (1, 2, 12, 15, 18, 19, 20).

Bardzo często pomimo wdrożenia leczenia stan ostry przechodzi w przewlekły.

P.b.z.g.k. – typ II może być zejściem ostrego zapalenia. Może pojawić się w przebiegu rzeżączki, ropnych nieswoistych zapaleń cewki moczowej. Najczęściej p.b.z.g.k. wywołane jest bakteriami, które dostają się do g.k. drogą wstępującą przez cewkę moczową, drogą krwionośną, chłonną przez ścianę jelita grubego oraz drogą wstecznego odpływu moczu do tkanki stercza (2, 4, 8, 12, 15, 18).

P.b.z.g.k. najczęściej wywołane jest przez pałeczki Gram-ujemne z rodziny Enterobakteriaceae, wśród których dominuje Escherichia coli (1, 2, 4, 9, 12, 13, 14, 15, 18, 21). Można przyjąć, że etiologia bakteryjna jest podobna jak w przypadku o.b.z.g.k.

W przewlekłej postaci zapalenia g.k. obraz kliniczny jest mniej charakterystyczny niż w ostrej i może być słabo uchwytny lub niezauważalny.

Remisje, które przeplatają się z okresami zaostrzeń mogą trwać nawet kilka miesięcy. Poza słabo nasilonymi dolegliwościami bólowymi zlokalizowanymi podobnie jak w o.b.z.g.k. niekiedy występuje wyciek śluzowo-ropny z cewki moczowej. Bardzo często dominującą dolegliwością jest dyzuria. Równie często objawem przewlekłego stanu zapalnego jest niepłodność (14).

W badaniu per rectum stercz jest powiększony, prawidłowy, miękki, słabo-bolesny lub bolesny.

W diagnostyce przewlekłego zapalenia gruczołu krokowego istotne jest badanie mikroskopowe oraz mikrobiologiczne moczu, wydzieliny gruczołu krokowego (2, 4, 5, 8, 9, 12, 13, 14, 15, 16, 18, 21).

Badania te trzeba powtarzać ze względu na różną aktywność procesu zapalnego oraz zmieniającą się drożność przewodów wewnątrzgruczołowych. Należy wykonać urografię z cystouretrografią mikcyjną, usg jamy brzusznej oraz usg przezodbytnicze. Można wykonać również badanie urodynamiczne. Trzeba mieć także na uwadze wykonanie badania PSA, u tych chorych, którzy są w grupie wiekowej zagrożonej rakiem stercza. Odnosi się to do wszystkich pozostałych postaci zapaleń g.k.

W miarę możliwości, diagnostyce mikrobiologicznej i leczeniu należy poddać partnerki chorych (12, 18).

Przewlekłą postać bakteryjną leczymy podając środki przeciwbakteryjne osiągające duże stężenie terapeutyczne w sterczu. Leki te należy stosować zgodnie z antybiogramem. Leczenie należy kontynuować jeszcze przez kilka dni po ustąpieniu objawów chorobowych. Czas podawania leków określa się przynajmniej na kilka tygodni. W przypadkach cięższych leczenie trzeba przedłużyć do kilkunastu tygodni. W razie utrzymywania się objawów o mniejszym nasileniu, lub w przypadku wznowy, należy dłuższy czas utrzymać u chorego dawki podtrzymujące leku. Po zakończeniu leczenia powinno się wykonać ponownie badania bakteriologiczne. Dużym sukcesem w leczeniu p.b.z.g.k. jest stosowanie chinolonów. Właściwości farmakokinetyczne tych leków w stosunku do tkanki i wydzieliny g.k. są bardzo dobre. Osiągają one bardzo wysokie stężenie terapeutyczne w sterczu (1, 2, 7, 8, 9, 11, 12, 15, 16, 18, 21).

Dodatkowo można stosować szczepionki przeciwbakteryjne, autoszczepionki, immunostymulatory.

Korzystne w trakcie leczenia może być systematyczne wygniatanie ropnej wydzieliny przez wykonywanie masażu gruczołu krokowego per rectum.

Celowym jest usunięcie ewentualnej przyczyny zapalenia np: stulejki, zwężenia cewki, kamieni stercza, usunięcie bolesnych stanów odbytu. Dotyczy to guzów krwawnicowych, szczeliny odbytu oraz nadmiernego napięcia zwieraczy odbytu, zewnętrznego i wewnętrznego.

Powikłaniem p.b.z.g.k. może być obrzęk stercza, a w konsekwencji zatrzymanie moczu. Może wystąpić ostre lub przewlekłe zapalenie pęcherza moczowego, czasem stwierdza się marskość szyi pęcherza. Na drodze krwionośnej lub chłonnej może dojść do zapalenia nerwów kulszowych, stawów, wsierdzia, tęczówek, najądrzy, jąder oraz ostrego lub przewlekłego odmiedniczkowego zapalenia nerek.

P.n.z.g.k zapalne - typ III A może być wywołane przez Chlamydia trachomatis, Trichomans vaginalis, Mycoplasma hominis, Ureaplsama urealiticum, Candida albicans, wirusy. Przyczyną mogą być również czynniki chemiczne lub procesy autoimmunologiczne (1, 4, 8, 9, 10, 13, 14, 15, 16, 18, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28).

Podobnie jak w postaci bakteryjnej należy diagnostyce poddać partnerki seksualne chorych (12, 18).

Należy mieć również na uwadze badanie PSA u pacjentów w grupie wiekowej zagrożonej rakiem stercza.

Tę postać zapalenia leczy się podobnie jak postać bakteryjną. Po ustaleniu czynnika etiologicznego leczymy zapalenie od sześciu do dwunastu tygodni. W miarę potrzeby leczenie przedłuża się przy użyciu dawki podtrzymującej do kilku miesięcy. W zależności od czynnika etiologicznego stosuje się celowane leki, np.: doxycyclinę, tetracyclinę, minocycylinę, erytromycynę, leki przeciwgrzybicze. Dodatkowo w drugim etapie leczenia u chorych z zaburzeniami mikcji stosuje się blokery receptorów alfa adrenergicznych, leki przeciwzapalne i masaże stercza. Można wykonać zabiegi przez-cewkowej termoterapii oraz fitoterapii. Stosuje się również inhibitory 5alfa-reduktazy (1, 4, 8, 9, 10, 12, 15, 16, 18, 22, 24, 25).

P.n.z.g.k. niezapalne – typ III B (prostatodynia). Na tę postać zapalenia stercza zapadają najczęściej mężczyźni w średnim wieku. Chorzy z prostatodynią zgłaszają niecharakterystyczne dolegliwości bólowe zlokalizowane w okolicy krocza, podbrzusza, odbytnicy, pachwin i kości krzyżowej. Dolegliwości te są podobne do zgłaszanych przez chorych z przewlekłym zapaleniem g.k. Dolegliwości bólowe występują niesystematycznie, są przeplatane okresami remisji i są bardzo uciążliwe. Dodatkowo mogą dołączyć się nerwowość i drażliwość. Chorzy zgłaszają także zaburzenia mikcji i ejakulacji. Dolegliwości podawane przez pacjentów związane są z podrażnieniem dolnych dróg moczowych oraz utrudnieniem mikcji. Spowodowane jest to hiperrefleksją mięśni przepony moczowo-płciowej, mięśni gładkich stercza oraz zwieraczy cewki moczowej. Zwiększenie oporu cewkowego w wyniku skurczu zwieracza zewnętrznego cewki moczowej powoduje przenikanie moczu z części sterczowej cewki do kanalików sterczowych. Efektem tego zjawiska może być chemiczne drażnienie tkanki g.k. (1, 2, 4, 12, 13, 14, 15, 16, 18, 29). W prostatodynii stercz w badaniu per rectum jest prawidłowy. Badania laboratoryjne moczu, wydzieliny g.k. i nasienia, podobnie jak i mikrobiologiczne nie wykazują zmian. Wykonuje się badania urodynamiczne, które przeważnie potwierdzają upośledzenie relaksacji włókien mięśniowych. Można również wykonać badanie poziomu PSA.

Mimo ujemnych badań mikrobiologicznych zaleca się ok. czterotygodniowe leczenie przeciwbakteryjne, którego efekty przeważnie są niezadowalające.

Prostatodynię leczy się podając chorym leki z trzech grup. Pierwsza to blokery receptorów alfa-adrenergicznych i preferuje się wysokie dawki tych leków. Druga grupa to leki przeciwbólowe z amitryptyliną, trzecia – miorelaksanty. Ok. 14 dni stosuje się leki p. bólowe, które można zastąpić niesterydowymi lekami przeciwzapalnymi, równocześnie zmniejszając dawki miorelaksantów. Leczenie blokerami receptorów alfa adrenergicznych prowadzi się nawet dłużej niż trzy miesiące. Można stosować zabiegi fizykoterapeutyczne. Często konieczna jest pomoc psychologa lub psychiatry (1, 2, 4, 10, 12, 13, 15, 18, 29).

Bezobjawowe zapalenie stercza – typ IV. Ten typ zapalenia rozpoznajemy opierając się na wynikach biopsji stercza oraz badaniach wydzieliny i nasienia. Chorzy nie zgłaszają żadnych dolegliwości, a biopsja jest wykonywana w trakcie diagnostyki np: rozrostu stercza lub zaburzeń płodności. Postać tę leczy się usuwając hipotetyczną przyczynę zmian histopatologicznych. Zmiany zapalne widoczne w tkance stercza nie są jednak wskazaniem do stosowania antybiotykoterapii (4, 10).

Zapaleniem stercza zasługującym na szczególne omówienie jest ziarniniakowata postać prostatitis (1, 2, 15). Jako zapalenie nieswoiste charakteryzuje się występowaniem w dwu postaciach (30).

Pierwsza – eozynofilowa rozpoznawana jest najczęściej u chorych na astmę oskrzelową. Prawie wyłącznie dotyka pacjentów z wysoką wrażliwością na alergeny. Przebieg kliniczny jak na zapalenie stercza jest bardzo ostry. Wysoka gorączka z towarzyszącym złym stanem ogólnym, trudności z oddaniem moczu nawet zatrzymanie moczu, są niewystarczające do postawienia rozpoznania. Początkowo leczenie jest objawowe. Ostateczne rozpoznanie stawiamy na podstawie biopsji stercza. We krwi obwodowej stwierdzamy eozynofilię. Dodatkowo w leczeniu stosowane są sterydy. Czasami konieczne jest założenie cewnika dopęcherzowo lub nadłonowe odprowadzenie moczu. Może wystąpić konieczność wykonania elektroresekcji stercza w celu usunięcia przeszkody podpęcherzowej (2).

Nieeozynofilowa postać ziarniniakowatego zapalenia g.k. prawdopodobnie powstaje w wyniku przechodzenia moczu do tkanki stercza. Przyczyną tego jest przeszkoda podpęcherzowa. W związku z tym objawy mają charakter mniej wyrazisty jak w poprzedniej postaci. Zmiany w gruczole krokowym mogą powstać na podłożu bakteryjnym, wirusowym, grzybiczym lub pasożytniczym. Wynaczyniony płyn sterczowy zostaje rozpoznany przez układ odpornościowy jako obcy i dochodzi do reakcji immunologicznej, efektem której jest powstanie tkanki ziarniniakowatej. Rozpoznanie stawiamy między innymi na podstawie badania palpacyjnego per rectum. Stercz jest powiększony, twardy o nierównej powierzchni. W diagnostyce różnicowej należy wykluczyć raka stercza. Wykonana biopsja potwierdza zmiany ziarniniakowate. Leczenie jest przyczynowe. Jeżeli rozpoznamy oprócz przeszkody podpęcherzowej zakażenie, należy zdecydowanie leczyć je antybiotykami, podobnie jak w infekcyjnych zapaleniach stercza. Brak uzyskania remisji, czy też wyleczenia może podobnie jak w postaci eozynofilowej stanowić wskazanie do zastosowania sterydoterapii, a nawet elektroresekcji stercza. (2).

Zapalenie gruczołu krokowego, szczególnie w przewlekłej postaci sprawia problemy lekarzom w poradniach urologicznych, ze względu na konieczność wykonywania wielu badań laboratoryjnych, mikrobiologicznych, endoskopowych, histopatologicznych. Wielu specjalistycznych badań niezbędnych do postawienia prawidłowej diagnozy, a w związku z tym określenia właściwej metody leczenia nie wykonuje się w ośrodkach diagnostycznych. Są laboratoria, które specjalizują się w tego typu badaniach. Placówek tych stale przybywa ale jest ich ciągle za mało. Ogromną rolę odgrywa również fakt, że schorzenie to będące w rzeczywistości grupą różnych zapaleń, stanowi ciągle w niektórych swych postaciach zagadkę dla współczesnych badaczy (2, 4, 5, 7, 8, 9, 12).

Skryty charakter schorzenia, częste i długotrwałe okresy remisji utrudniają rozpoznanie. Bardzo często ujawnienie schorzenia następuje przypadkowo. Czasami do rozpoznania dochodzi dopiero po wystąpieniu któregoś z powikłań.

Problemy w leczeniu przewlekłego zapalenia wynikają między innymi z bardzo słabej penetracji leków przeciwbakteryjnych do g.k. Większość z nich nie osiąga zadowalającego stężenia terapeutycznego wydzieliny g.k. Wprowadzone chinolony bardzo dobrze przenikają do gruczołu krokowego (1, 2, 3, 7, 9, 10, 12 18, 21). Ostatnio jednak zaobserwowano pojawienie się szczepów opornych na te leki.

Słaba skuteczność leczenia, duży procent nawrotów sprawia, że próbuje się innych niż tradycyjne, metody leczenia. Wykonuje się iniekcje bezpośrednio do g.k. podając antybiotyk przez krocze lub doodbytniczo przez ścianę jelita. Zabieg ten wykonuje się pod kontrolą ultrasonografii. Jest to jednak metoda inwazyjna i bolesna, mogąca mieć powikłania (2, 11, 31).

Z chorymi na p.z.g.k. ma do czynienia wielu lekarzy specjalistów. Reumatolodzy, okuliści, androlodzy, seksuolodzy, psychiatrzy. Zapalenie stawów czy tęczówki spotykamy raczej rzadko. O wiele częściej chorzy ci odwiedzają poradnie andrologiczne ze względu na niepłodność występującą w trakcie przewlekłego zapalenia (3, 6, 14, 28, 29, 32, 33).

Zmiany w nasieniu występujące w przebiegu tego schorzenia najczęściej występują w postaci piospermii i hematospermii. Najbardziej charakterystyczna dla p.b.z.g.k. jest piospermia. Ustąpienie jej pod wpływem leczenia jest często równoznaczne z przywróceniem płodności. Hematospermia występuje rzadziej, jednak wyraźna domieszka krwi w nasieniu jest często pierwszym objawem sprowadzającym chorego do lekarza. U mężczyzn po skończonym 40 r.ż. hematospermia może być również pierwszym objawem raka gruczołu krokowego. Dlatego też przy tym objawie konieczne jest maksymalne wyczulenie ze strony lekarza i wykorzystanie wszystkich możliwości prowadzących do postawienia właściwego rozpoznania.

Inne zmiany w nasieniu to osłabienie ruchu i żywotności plemników (asthenozoospermia), zmniejszenie ich liczby (oligozoospermia). Często te dwie zmiany występują razem, stanowiąc nieprawidłowość zwaną oligoasthenozoospermią. Spotykamy się również z występowaniem znacznego odsetka nieprawidłowych postaci plemników – teratozoospermia (14, 28, 32, 33).

Ponieważ wydzielina g.k. jest podstawową składową nasienia, występowanie w niej zwiększonej liczby erytrocytów w przebiegu procesu zapalnego, jest zupełnie zrozumiałe. Wyjątkowo rzadko występuje nerozoospermia, obserwowana jedynie w stanach zapalnych doprowadzających do zaniku gruczołu krokowego – prostatitis atrophicans. Wszystkie wymienione powyżej zmiany w nasieniu ustępują pod wpływem odpowiedniego leczenia. Istnieją doniesienia, że przewlekły stan zapalny g.k. może doprowadzić przy zapłodnieniu do powstania trisomii 21, co w efekcie powoduje powstanie u płodu zespołu Longdon-Downa (32).

Mając na uwadze trudności w leczeniu p.z.g.k. oraz szereg zmian patologicznych nasienia, lekarze androlodzy mają do wypełnienia bardzo trudne i odpowiedzialne zadanie, szczególnie u młodych, bezdzietnych mężczyzn. W przebiegu p.z.g.k. najczęściej ze wszystkich schorzeń urologicznych występują zaburzenia seksualne. Pojawiają się one pod postacią upośledzenia wzwodu, przedwczesnego lub utrudnionego wytrysku, osłabienia lub braku orgazmu (1, 14).

Chorzy, którzy są w większości w wieku produkcyjnym wędrują pomiędzy urologami, neurologami, wenerologami, seksuologami, psychiatrami, a nawet ginekologami. Długotrwałe i często nieskuteczne leczenie staje się przyczyną powstania u chorego przekonania o nieuleczalności jego schorzenia. Uwaga chorych skupiona jest jedynie na objawach chorobowych.

Dla najbliższego otoczenia chorzy stają się prawdziwym ciężarem, spada ich przydatność zawodowa i społeczna. Młodzi mężczyźni będący niejednokrotnie na progu życia rodzinnego i kariery zawodowej, stają się w swoim odczuciu osobami niepełnosprawnymi. Późne zgłaszanie się chorych do lekarza ze znacznie zaawansowanymi dolegliwościami, będącymi niejednokrotnie już przeszkodą w życiu partnerskim, ze względu na częstość występowania schorzenia staje się problemem społecznym (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8).

Negatywne następstwa schorzenia, z którym szczególnie nie mogą pogodzić się mężczyźni tj. zaburzenia płodności oraz pogorszenie życia seksualnego, powodują pojawienie się u wielu tych chorych cech neurotycznych. Pojawiają się konflikty na tle identyfikacji z rolą męską oraz zaburzenia psychosomatyczne. Przewlekły stan zapalny gruczołu krokowego może być powikłany psychonerwicą seksualną zwaną psychoneurosis prostatica. Inne zmiany psychiczne współistniejące u tych chorych to cechy zespołów: histerycznego, hipochondrycznego oraz depresyjnego. Powikłania te wskazują na konieczność stosowania u chorych z przewlekłymi stanami zapalnymi stercza podstawowych badań psychometrycznych. W przypadku stwierdzenia zaburzeń stanu psychicznego badania te należy pogłębić, co powinno stać się podstawą do pomocniczego leczenia psychoterapeutycznego lub psychiatrycznego (2, 3, 6, 8, 29).

Niezbyt dobre wyniki dotychczasowych sposobów leczenia, bardzo szeroki zakres badań diagnostycznych oraz wielka cierpliwość konieczna podczas leczenia tej choroby, a głównie specjalny typ chorego, którego wszyscy zaliczają zgodnie do tak zwanych trudnych pacjentów, spowodowały, że lekarze nie zawsze chętnie zajmują się tymi przypadkami.

Ścisła współpraca lekarza prowadzącego z mikrobiologami, andrologami, seksuologami, psychologami i psychiatrami jest w stanie zakończyć się pełnym sukcesem dla chorego i lekarza. Ogromna odpowiedzialność ciąży na lekarzach ogólnych i rodzinnych. Pierwszy kontakt chorego z tymi specjalistami powinien obejmować badanie per rectum, co ułatwi wyjaśnienie niecharakterystycznych, czasami trudnych do określenia przez chorego dolegliwości. Najogólniej mówiąc w badaniu per rectum możemy rozpoznać: prawidłowy stercz, zapalenie, gruczolaka, raka oraz przypominające raka stwardnienie będące również stanem zapalnym. Warto więc aby lekarze, od których zależy tak wiele, czyli ci którzy odpowiedzialni są za pierwszą diagnozę potrafili wstępnie ocenić zmiany gruczołu krokowego w badaniu przez odbytnicę. Dalsze postępowanie diagnostyczne prowadzone przez specjalistów urologów jest już ściśle określone i pozwala wyjaśnić charakter zmian mikrobiologicznych i histopatologicznych. Najistotniejsze jest szybkie, wstępne rozpoznanie stanu zapalnego gruczołu krokowego. Nie mamy tu na myśli określenia postaci prostatitis, lecz właściwe ukierunkowanie rozpoznania dla urologa. Nawet błahy częstomocz, pojawiający się okresowo, może być jedynym objawem procesu zapalnego trwającego kilka lat. Umiejętnie zebrany wywiad i badanie per rectum pozwoli odnieść sukces lekarzowi pierwszego kontaktu, a choremu zaoszczędzi niewłaściwego leczenia i wielu powikłań.

Podobnie duża odpowiedzialność ciąży na urologach prowadzących chorych z p.z.g.k. Mnogość powikłań w tym te, które są jednymi z najpoważniejszych tzn. psychicznych nakłada obowiązek skierowania chorego podejrzanego o takie zmiany do psychologa lub psychiatry. Przeoczenie często słabo zauważalnych cech hipochondrycznych, histerycznych czy też depresyjnych może prowadzić do katastrofalnych następstw i wyłączenie pacjenta z życia zawodowego oraz rodzinnego na zawsze.
ODPOWIEDZ
  • Podobne tematy
    Odpowiedzi
    Odsłony
    Ostatni post