ForumMedyczne.edu.pl

Ultrasonografia przyłóżkowa w stanach nagłych u dzieci
łumaczył dr n. med. Dariusz Stencel
Konsultował dr n. med. Piotr Kruczek, Oddział Patologii i Intensywnej Terapii Noworodka Uniwersyteckiego Szpitala Dziecięcego w Krakowie

Skróty: AAP – American Academy of Pediatrics, ACEM – Australasian College for Emergency Medicine, EFAST – poszerzone badanie FAST, FAST – celowane USG jamy brzusznej po urazie, TK – tomografia komputerowa, USG – badanie ultrasonograficzne, ŻGD – żyła główna dolna

Point-of-care ultrasound in paediatric emergency medicine, Journal of Paediatrics and Child Health, 52: 174–180, doi: 10.1111/jpc.13098 © 2016 The Authors. Journal of Paediatrics and Child Health © 2016 Paediatrics and Child Health Division (Royal Australasian College of Physicians). Translated with permission from John Wiley & Sons, Inc.
Streszczenie
Przyłóżkowe badanie ultrasonograficzne (USG) pełni uzupełniającą rolę w diagnostyce i leczeniu stanów nagłych u dzieci. Szybki rozwój tej metody w ostatnich latach pozwolił poprawić skuteczność zabiegów inwazyjnych, takich jak zakładanie dostępów naczyniowych, blokady nerwów i aspiracja płynu, a także zwiększyć możliwości szybkiej diagnostyki różnych objawów i chorób, takich jak wstrząs i zespół zaburzeń oddychania czy urazy kostne. W niniejszym artykule opisano dotychczasowe i nowe wskazania do zastosowania przyłóżkowego USG podczas wykonywania zabiegów oraz w postępowaniu diagnostycznym, a także niezbędne elementy oceny jakości w trakcie wprowadzania tej metody.
Wprowadzenie

Ponad 20 lat temu do diagnostyki stanów nagłych u dorosłych po urazach wprowadzono USG według protokołu FAST (celowane USG jamy brzusznej po urazie – focused abdominal sonogram for trauma).1 Od tego czasu praktyczne zastosowanie przyłóżkowego USG i wskazania do jego wykonywania w leczeniu i diagnostyce stanów nagłych znacznie się poszerzyły. Początkowo dotyczyło to głównie dorosłych, natomiast ostatnio USG coraz częściej wykorzystuje się także w medycynie ratunkowej u dzieci. Przyłóżkowe USG pozwala uniknąć zbędnego napromieniania, dając lekarzowi w czasie rzeczywistym wiele informacji na temat stosunków anatomicznych badanej okolicy oraz stanów fizjologicznych i patologicznych, co z kolei umożliwia ukierunkowanie dalszego postępowania. W ostatnim czasie powołano towarzystwa naukowe skupiające lekarzy zajmujących się USG w stanach nagłych u dzieci.2 Prowadzą one badania naukowe, a także zajmują się działalnością szkoleniową, co umożliwiło nie tylko rozszerzenie dotychczasowego zastosowania przyłóżkowego USG u dorosłych, ale także opracowanie konkretnych wskazań do jego wykorzystania w stanach nagłych u dzieci. W artykule przedstawiono dotychczasowe i nowe zastosowania przyłóżkowego USG w stanach nagłych u dzieci oraz uwagi dotyczące szkolenia, praktyki klinicznej i opieki nad chorym.
W opublikowanym ostatnio stanowisku American Academy of Pediatrics (AAP) stwierdzono, że: „lekarze zajmujący się medycyną ratunkową u dzieci powinni znać definicję i zastosowanie przyłóżkowego USG oraz możliwości jego wykorzystania u chorych na oddziałach pomocy doraźnej”, a także przedstawiono pewne wskazówki dotyczące szkoleń, badań naukowych i akredytacji.3 W Australii punktem zwrotnym było opublikowane w 1999 roku stanowisko Australasian College for Emergency Medicine (ACEM; standard P21) zachęcające: „wszystkich lekarzy pracujących na oddziałach pomocy doraźnej do nabycia umiejętności dotyczących najważniejszych obszarów zastosowania USG w stanach nagłych, obejmujących rozpoznawanie tętniaka aorty brzusznej, badanie chorych po urazach według protokołu EFAST (extended FAST – rozszerzone FAST), przeprowadzanie zabiegów pod kontrolą USG oraz badanie echokardiograficzne w stanach zagrożenia życia”. W dokumencie wyrażono też oczekiwanie, że: „wszystkie szkolenia dotyczące medycyny ratunkowej będą prowadzone w miejscu umożliwiającym szkolącym się lekarzom uzyskanie odpowiednich wskazówek i nabycie doświadczenia w wykonywaniu przyłóżkowego USG”.4
Z założenia przyłóżkowe USG jest celowanym badaniem obrazowym, które ma odpowiedzieć na określone pytanie kliniczne, na przykład, czy u danego chorego można zobrazować wgłobienie jelita? lub jaka jest ogólna kurczliwość mięśnia sercowego u danego chorego we wstrząsie? Zakłady radiologii funkcjonujące w szpitalach oferują z kolei całościowe USG, które obejmuje systematyczną ocenę różnych obszarów ciała, wykonywane przez bardzo doświadczonych ultrasonografistów (posiadających szczegółową i rozległą wiedzę dotyczącą zasad uzyskiwania obrazów) i interpretowane przez specjalistów radiologii. AAP podkreśla, że: „klinicyści powinni być świadomi, że przyłóżkowe USG jest metodą diagnostyczną służącą bardziej potwierdzeniu niż wykluczeniu określonych stanów lub chorób”.3 Systematyczne, całościowe badania różnych obszarów ciała pozostają nadal jedną z najważniejszych metod diagnostycznych w stanach nagłych u dzieci, szczególnie w sytuacjach wymagających minimalizacji ryzyka uzyskania wyników fałszywie ujemnych. Przyłóżkowe USG wykonane przez doświadczonego klinicystę, uwzględniającego szczegółowe wyniki badania przedmiotowego i elementy diagnostyki różnicowej, może szybko rozwiać wątpliwości dotyczące rozpoznania u chorego. Można je też wielokrotnie powtarzać i obserwować zmieniający się obraz kliniczny.
Wskazania do USG w stanach nagłych u dzieci można podzielić ogólnie na zabiegowe i diagnostyczne