Posiew krwi
: 26 sie 2016, o 07:48
Informacje ogólne
Wiele typów zakażeń dolnych dróg oddechowych może przebiegać z wysiewem drobnoustrojów z ogniska zakażenia do krwi.
Krew jest podstawowym, ważnym materiałem klinicznym w diagnostyce stanów zagrażających życiu pacjenta.
Diagnostyka krwi jest trudna, wymaga dobrego przygotowania pracowni mikrobiologicznej zarówno pod kątem sprzętu, podłoży i testów mikrobiologicznych, jak też, jeśli nie przede wszystkim, dużej wiedzy mikrobiologów.
Ścisłe przestrzeganie zaleceń dotyczących: pobierania krwi, warunków transportu i procedur diagnostycznych oraz właściwa interpretacja wyniku badania uwzględniająca obraz kliniczny choroby, pozwalają ustalić czynnik etiologiczny bakteriemii i wdrożyć odpowiednie, celowane leczenie przeciwdrobnoustrojowe.
Wskazania do posiewu krwi
1. Podejrzenie bakteriemii lub fungemii
2. Podejrzenie zapalenia wsierdzia
3. Gorączka nieznanego pochodzenia
4. Posocznica
5. Badanie pomocnicze w diagnostyce:
o a. zapalenia płuc (ok. 50% przebiega z obecnością bakterii we krwi)
o b. zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych i ropni mózgu (ok. 40% przebiega z obecnością bakterii we krwi)
o c. zakażenia miejsca operowanego
o d. zakażenia układu moczowo-płciowego (ok. 25% przebiega z obecnością bakterii we krwi)
o e. powikłań po ropnym zapaleniu ucha środkowego i zatok przynosowych
o f. zakażenia w obrębie jamy brzusznej, w tym dróg żółciowych
o g. głębokich zmian skórnych i tkanki podskórnej.
Kluczowe znaczenie w diagnostyce mikrobiologicznej krwi ma sposób przygotowania pacjenta i pobranie krwi do badania.
Zasady pobierania krwi na posiew
• W przypadku posiewów krwi konieczne jest pobranie co najmniej dwóch, ale nie więcej niż czterech, próbek krwi z oddzielnego nakłucia, w trakcie kolejnych septycznych epizodów.
• Jeśli można przewidzieć szczyt temperatury, krew należy pobrać w momencie narastania temperatury (około 30 minut przed osiągnięciem szczytu).
• W ostrym, klinicznym przebiegu zakażenia, z utrzymywaniem się wysokiej gorączki i konieczności natychmiastowego wdrożenia leczenia przeciwbakteryjnego, zalecane jest pobranie krwi z dwóch różnych nakłuć bezpośrednio po sobie.
• W przypadku występowania gorączki o nieznanej przyczynie, zaleca się wykonanie dwóch posiewów krwi w odstępach około godzinnych, a w razie potrzeby badanie należy powtórzyć po 24 i 48 godzinach.
• Jeśli zachodzi konieczność wykonania badania bakteriologicznego krwi w trakcie prowadzonej u pacjenta antybiotykoterapii, a nie ma możliwości odstawienia leku, krew na posiew należy pobrać przed podaniem kolejnej dawki leku, gdy jego stężenie w surowicy pacjenta jest najniższe.
• Krew natychmiast po pobraniu należy dodać do ogrzanego do 37°C podłoża wzrostowego.
• Krytyczną sprawą jest nie tylko czas pobrania i liczba próbek, ale także objętość krwi uzyskana do każdego badania.
• Objętość krwi dodawanej do podłoży wzrostowych powinna odpowiadać 1:5 lub 1:10 objętości podłoża (np. 5 lub 10 ml krwi na 50 ml podłoża).
• U noworodków i małych dzieci należy zastosować podłoża pediatryczne, do których można pobrać mniejsza objętość krwi (do 3 ml).
• Jeśli chory otrzymuje antybiotyk, należy wybrać podłoża zawierające inhibitor antybiotyków.
Sposób pobierania krwi na posiew
Sprzęt do pobrania krwi na posiew:
1. Rękawiczki jednorazowe
2. System do zamkniętego pobierania krwi na posiew (np. Vacutainer, Blood Collection Sets – igła motylkowa Vacutainer)
3. Opaska uciskowa
4. Środki dezynfekcyjne: 70% alkohol etylowy lub izopropylowy, 2% roztwór jodu lub środek zawierający 2% powidon jodu
5. Gaziki i plastry
6. Odpowiednie podłoża – ogrzane do temperatury 37°C, podpisane imieniem i nazwiskiem pacjenta (z zaznaczona datą i godziną pobrania próbki)
7. Starannie wypełnione skierowanie
Podłoża do posiewu krwi
Dostępnych jest wiele rodzajów podłoża do posiewów krwi, przeznaczonych zarówno do badania metodami klasycznymi (inkubacja w cieplarkach), jak i inkubacji w automatycznych systemach do posiewów krwi.
Butelki do posiewów krwi (innne dla każdego typu aparatu) zawierają podłoże płynne, namnażające o bogatym składzie, pozwalające wykryć bakterie tlenowe, beztlenowe i grzyby.
Technika pobierania krwi
1. Pielęgniarka przed pobraniem krwi powinna dokładnie umyć i zdezynfekować ręce środkiem przeznaczonym do tego celu.
2. Należy odpowiednio przygotować skórę pacjenta. Krew należy pobrać ze świeżego wkłucia do żyły. Nie należy pobierać krwi do posiewu z założonego na stałe cewnika. Miejsce wkłucia należy zdezynfekować 2% roztworem jodyny, a następnie 70% alkoholem etylowym, wykonując ruchy odśrodkowe. Należy odczekać 2-3 minuty do odparowania alkoholu. Po dezynfekcji nie wolno ponownie dotykać miejsca, skąd będzie pobierana krew.
3. Komercyjne podłoże diagnostyczne, przed pobraniem krwi, należy ogrzać do temperatury 35-37°C. Ma to istotne znaczenie dla przetrwania drobnoustrojów wrażliwych na wahania temperatury, w szczególności Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae i Moraxella catarrhalis. Korek butelki, do której będzie wprowadzana krew należy przygotować w sposób identyczny, jak skórę pacjenta.
4. Krew należy pobrać w ilości odpowiedniej do rodzaju podłoży stosowanych do badania, zgodnie z zaleceniami producenta. Jeśli producent nie zaleca inaczej, należy zachować stosunek 1:10 lub 1:5 objętości materiału do objętości podłoża. Jeśli pobierana jest krew od dziecka, należy stosować podłoża pediatryczne.
5. Do pobrania krwi zaleca się stosowanie igieł dwustronnych, umożliwiających pobranie krwi bezpośrednio do butelki z podłożem. Można też krew pobrać igłą i strzykawką, należy jednak pamiętać o zmianie igły przed wprowadzeniem krwi do butelki. W przypadku niepowodzenia, należy zmienić igłę.
6. Po wyjęciu igły z butelki, jeśli nie istnieje firmowe zabezpieczenie, powierzchnię korka należy ponownie odkazić 70% roztworem alkoholu, przykryć jałowym gazikiem i okleić plastrem.
7. Podłoże z dodaną krwią dokładnie wymieszać, by nie wytworzyły się skrzepy.
Transport
1. Transport materiału do laboratorium mikrobiologicznego powinien przebiegać jak najszybciej w temperaturze pokojowej, bez dopuszczenia do schłodzenia próbki.
2. Z podłożami komercyjnymi przeznaczonymi do inkubowania w przeznaczonym do tego celu systemie automatycznym, należy preinkubować w temperaturze 35-37°C, jeśli czas pomiędzy pobraniem, a włożeniem krwi do aparatu nie będzie dłuższy niż 12 godzin. Jeśli czas pomiędzy pobraniem, a włożeniem krwi do aparatu będzie dłuższy niż 12 godzin, należy preinkubować w kontrolowanej temperaturze 15-30°C.
Badanie mikrobiologiczne
1. Podłoża inkubowane poza systemem, z zapewnieniem odpowiednich warunków temperaturowych, przegląda się codziennie (lub częściej), bez wstrząsania i mieszania, w celu wizualnego stwierdzenia wzrostu drobnoustrojów w podłożu, poprzez zaobserwowanie zmętnienia lub hemolizy podłoża płynnego lub pojawienia się kolonii bakteryjnych w podłożach z fazą stałą.
2. Wykrycie wzrostu drobnoustroju z wykorzystaniem systemów automatycznych odbywa się na podstawie kolorymetrycznego lub fluorometrycznego pomiaru wzrostu stężenia CO2 w podłożu z badaną krwią, oraz pomiaru zmiany pH i potencjału oksydoredukcyjnego w podłożu.
3. W przypadku pojawienia się zmian w badanym podłożu lub uzyskania sygnału z automatycznego systemu o zachodzących w podłożu zmianach, wykonuje się z materiału preparat bezpośredni barwiony metodą Grama oraz posiew podłoża płynnego lub kolonii bakteryjnych z fazy stałej, na szereg odpowiednich podłoży agarowych.
4. Inkubacja posianych podłoży agarowych powinna przebiegać w warunkach odpowiadających kierunkowi diagnostyki.
5. Należy określić typ wyrosłych kolonii. W każdym przypadku należy wykluczyć zanieczyszczenie, wyizolować, a następnie po uzyskaniu czystej, homogennej hodowli, należy dokonać identyfikacji drobnoustroju, określić wrażliwość czynnika etiologicznego na leki przeciwbakteryjne, wykryć mechanizmy oporności danego drobnoustroju na antybiotyki.
Interpretacja wyników
1. Wynik dodatni – wyhodowanie przynajmniej z dwóch próbek krwi tego samego gatunku drobnoustroju, obserwowany w ciągu 24-48 godzin od pobrania, za wyjątkiem wymagających gatunków bakterii, grzybów.
2. Wynik dodatni w szczególnych przypadkach – wyhodowanie u pacjentów z poważną choroba podstawową, w stanie immunosupresji, z wszczepionymi protezami, kilkukrotnie z różnych próbek krwi drobnoustrojów wchodzących w skład flory fizjologicznej skóry.
3. Wynik fałszywie dodatni – wyhodowanie drobnoustroju wchodzącego w skład flory fizjologicznej skóry tylko w jednej próbce krwi po kilku dniach inkubacji (np. Staphylococcus epidermidis).
4. Wynik fałszywie ujemny – jeśli pobrana próbka krwi na posiew była źle transportowana (wychłodzona), pobrano zbyt małą objętość krwi do badania, nie zachowano odpowiedniego odstępu czasu po podaniu antybiotyku
Wiele typów zakażeń dolnych dróg oddechowych może przebiegać z wysiewem drobnoustrojów z ogniska zakażenia do krwi.
Krew jest podstawowym, ważnym materiałem klinicznym w diagnostyce stanów zagrażających życiu pacjenta.
Diagnostyka krwi jest trudna, wymaga dobrego przygotowania pracowni mikrobiologicznej zarówno pod kątem sprzętu, podłoży i testów mikrobiologicznych, jak też, jeśli nie przede wszystkim, dużej wiedzy mikrobiologów.
Ścisłe przestrzeganie zaleceń dotyczących: pobierania krwi, warunków transportu i procedur diagnostycznych oraz właściwa interpretacja wyniku badania uwzględniająca obraz kliniczny choroby, pozwalają ustalić czynnik etiologiczny bakteriemii i wdrożyć odpowiednie, celowane leczenie przeciwdrobnoustrojowe.
Wskazania do posiewu krwi
1. Podejrzenie bakteriemii lub fungemii
2. Podejrzenie zapalenia wsierdzia
3. Gorączka nieznanego pochodzenia
4. Posocznica
5. Badanie pomocnicze w diagnostyce:
o a. zapalenia płuc (ok. 50% przebiega z obecnością bakterii we krwi)
o b. zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych i ropni mózgu (ok. 40% przebiega z obecnością bakterii we krwi)
o c. zakażenia miejsca operowanego
o d. zakażenia układu moczowo-płciowego (ok. 25% przebiega z obecnością bakterii we krwi)
o e. powikłań po ropnym zapaleniu ucha środkowego i zatok przynosowych
o f. zakażenia w obrębie jamy brzusznej, w tym dróg żółciowych
o g. głębokich zmian skórnych i tkanki podskórnej.
Kluczowe znaczenie w diagnostyce mikrobiologicznej krwi ma sposób przygotowania pacjenta i pobranie krwi do badania.
Zasady pobierania krwi na posiew
• W przypadku posiewów krwi konieczne jest pobranie co najmniej dwóch, ale nie więcej niż czterech, próbek krwi z oddzielnego nakłucia, w trakcie kolejnych septycznych epizodów.
• Jeśli można przewidzieć szczyt temperatury, krew należy pobrać w momencie narastania temperatury (około 30 minut przed osiągnięciem szczytu).
• W ostrym, klinicznym przebiegu zakażenia, z utrzymywaniem się wysokiej gorączki i konieczności natychmiastowego wdrożenia leczenia przeciwbakteryjnego, zalecane jest pobranie krwi z dwóch różnych nakłuć bezpośrednio po sobie.
• W przypadku występowania gorączki o nieznanej przyczynie, zaleca się wykonanie dwóch posiewów krwi w odstępach około godzinnych, a w razie potrzeby badanie należy powtórzyć po 24 i 48 godzinach.
• Jeśli zachodzi konieczność wykonania badania bakteriologicznego krwi w trakcie prowadzonej u pacjenta antybiotykoterapii, a nie ma możliwości odstawienia leku, krew na posiew należy pobrać przed podaniem kolejnej dawki leku, gdy jego stężenie w surowicy pacjenta jest najniższe.
• Krew natychmiast po pobraniu należy dodać do ogrzanego do 37°C podłoża wzrostowego.
• Krytyczną sprawą jest nie tylko czas pobrania i liczba próbek, ale także objętość krwi uzyskana do każdego badania.
• Objętość krwi dodawanej do podłoży wzrostowych powinna odpowiadać 1:5 lub 1:10 objętości podłoża (np. 5 lub 10 ml krwi na 50 ml podłoża).
• U noworodków i małych dzieci należy zastosować podłoża pediatryczne, do których można pobrać mniejsza objętość krwi (do 3 ml).
• Jeśli chory otrzymuje antybiotyk, należy wybrać podłoża zawierające inhibitor antybiotyków.
Sposób pobierania krwi na posiew
Sprzęt do pobrania krwi na posiew:
1. Rękawiczki jednorazowe
2. System do zamkniętego pobierania krwi na posiew (np. Vacutainer, Blood Collection Sets – igła motylkowa Vacutainer)
3. Opaska uciskowa
4. Środki dezynfekcyjne: 70% alkohol etylowy lub izopropylowy, 2% roztwór jodu lub środek zawierający 2% powidon jodu
5. Gaziki i plastry
6. Odpowiednie podłoża – ogrzane do temperatury 37°C, podpisane imieniem i nazwiskiem pacjenta (z zaznaczona datą i godziną pobrania próbki)
7. Starannie wypełnione skierowanie
Podłoża do posiewu krwi
Dostępnych jest wiele rodzajów podłoża do posiewów krwi, przeznaczonych zarówno do badania metodami klasycznymi (inkubacja w cieplarkach), jak i inkubacji w automatycznych systemach do posiewów krwi.
Butelki do posiewów krwi (innne dla każdego typu aparatu) zawierają podłoże płynne, namnażające o bogatym składzie, pozwalające wykryć bakterie tlenowe, beztlenowe i grzyby.
Technika pobierania krwi
1. Pielęgniarka przed pobraniem krwi powinna dokładnie umyć i zdezynfekować ręce środkiem przeznaczonym do tego celu.
2. Należy odpowiednio przygotować skórę pacjenta. Krew należy pobrać ze świeżego wkłucia do żyły. Nie należy pobierać krwi do posiewu z założonego na stałe cewnika. Miejsce wkłucia należy zdezynfekować 2% roztworem jodyny, a następnie 70% alkoholem etylowym, wykonując ruchy odśrodkowe. Należy odczekać 2-3 minuty do odparowania alkoholu. Po dezynfekcji nie wolno ponownie dotykać miejsca, skąd będzie pobierana krew.
3. Komercyjne podłoże diagnostyczne, przed pobraniem krwi, należy ogrzać do temperatury 35-37°C. Ma to istotne znaczenie dla przetrwania drobnoustrojów wrażliwych na wahania temperatury, w szczególności Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae i Moraxella catarrhalis. Korek butelki, do której będzie wprowadzana krew należy przygotować w sposób identyczny, jak skórę pacjenta.
4. Krew należy pobrać w ilości odpowiedniej do rodzaju podłoży stosowanych do badania, zgodnie z zaleceniami producenta. Jeśli producent nie zaleca inaczej, należy zachować stosunek 1:10 lub 1:5 objętości materiału do objętości podłoża. Jeśli pobierana jest krew od dziecka, należy stosować podłoża pediatryczne.
5. Do pobrania krwi zaleca się stosowanie igieł dwustronnych, umożliwiających pobranie krwi bezpośrednio do butelki z podłożem. Można też krew pobrać igłą i strzykawką, należy jednak pamiętać o zmianie igły przed wprowadzeniem krwi do butelki. W przypadku niepowodzenia, należy zmienić igłę.
6. Po wyjęciu igły z butelki, jeśli nie istnieje firmowe zabezpieczenie, powierzchnię korka należy ponownie odkazić 70% roztworem alkoholu, przykryć jałowym gazikiem i okleić plastrem.
7. Podłoże z dodaną krwią dokładnie wymieszać, by nie wytworzyły się skrzepy.
Transport
1. Transport materiału do laboratorium mikrobiologicznego powinien przebiegać jak najszybciej w temperaturze pokojowej, bez dopuszczenia do schłodzenia próbki.
2. Z podłożami komercyjnymi przeznaczonymi do inkubowania w przeznaczonym do tego celu systemie automatycznym, należy preinkubować w temperaturze 35-37°C, jeśli czas pomiędzy pobraniem, a włożeniem krwi do aparatu nie będzie dłuższy niż 12 godzin. Jeśli czas pomiędzy pobraniem, a włożeniem krwi do aparatu będzie dłuższy niż 12 godzin, należy preinkubować w kontrolowanej temperaturze 15-30°C.
Badanie mikrobiologiczne
1. Podłoża inkubowane poza systemem, z zapewnieniem odpowiednich warunków temperaturowych, przegląda się codziennie (lub częściej), bez wstrząsania i mieszania, w celu wizualnego stwierdzenia wzrostu drobnoustrojów w podłożu, poprzez zaobserwowanie zmętnienia lub hemolizy podłoża płynnego lub pojawienia się kolonii bakteryjnych w podłożach z fazą stałą.
2. Wykrycie wzrostu drobnoustroju z wykorzystaniem systemów automatycznych odbywa się na podstawie kolorymetrycznego lub fluorometrycznego pomiaru wzrostu stężenia CO2 w podłożu z badaną krwią, oraz pomiaru zmiany pH i potencjału oksydoredukcyjnego w podłożu.
3. W przypadku pojawienia się zmian w badanym podłożu lub uzyskania sygnału z automatycznego systemu o zachodzących w podłożu zmianach, wykonuje się z materiału preparat bezpośredni barwiony metodą Grama oraz posiew podłoża płynnego lub kolonii bakteryjnych z fazy stałej, na szereg odpowiednich podłoży agarowych.
4. Inkubacja posianych podłoży agarowych powinna przebiegać w warunkach odpowiadających kierunkowi diagnostyki.
5. Należy określić typ wyrosłych kolonii. W każdym przypadku należy wykluczyć zanieczyszczenie, wyizolować, a następnie po uzyskaniu czystej, homogennej hodowli, należy dokonać identyfikacji drobnoustroju, określić wrażliwość czynnika etiologicznego na leki przeciwbakteryjne, wykryć mechanizmy oporności danego drobnoustroju na antybiotyki.
Interpretacja wyników
1. Wynik dodatni – wyhodowanie przynajmniej z dwóch próbek krwi tego samego gatunku drobnoustroju, obserwowany w ciągu 24-48 godzin od pobrania, za wyjątkiem wymagających gatunków bakterii, grzybów.
2. Wynik dodatni w szczególnych przypadkach – wyhodowanie u pacjentów z poważną choroba podstawową, w stanie immunosupresji, z wszczepionymi protezami, kilkukrotnie z różnych próbek krwi drobnoustrojów wchodzących w skład flory fizjologicznej skóry.
3. Wynik fałszywie dodatni – wyhodowanie drobnoustroju wchodzącego w skład flory fizjologicznej skóry tylko w jednej próbce krwi po kilku dniach inkubacji (np. Staphylococcus epidermidis).
4. Wynik fałszywie ujemny – jeśli pobrana próbka krwi na posiew była źle transportowana (wychłodzona), pobrano zbyt małą objętość krwi do badania, nie zachowano odpowiedniego odstępu czasu po podaniu antybiotyku