Strona 1 z 1

Ostre zespoły wieńcowe bez uniesienia odcinka ST

: 28 cze 2016, o 14:41
autor: admin. med.
Wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego w pigułce
Ostre zespoły wieńcowe bez uniesienia odcinka ST (NSTE-ACS) 2015
Pobierz i wydrukuj:
Wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego w pigułce
Ostre zespoły wieńcowe bez uniesienia odcinka ST (NSTE-ACS) 2015

co nowego:

algorytm diagnostyczny 0 h/1 h dla walidowanych wysokoczułych oznaczeń troponiny
zalecenia dotyczące monitorowania rytmu serca
indywidualizacja długości podwójnej terapii przeciwpłytkowej
rozszerzenie wskazań do postępowania inwazyjnego

1. Podejrzewaj ostry zespół wieńcowy (ACS) w przypadku dławicy:

spoczynkowej w klasie IV wg CCS1 – przedłużający się (typowo >20 min) ból dławicowy2 w spoczynku
de novo w klasie II lub III wg CCS1
nasilającej się do klasy III wg CCS1

ACS może manifestować się także niestabilnością elektryczną, hemodynamiczną albo zatrzymaniem krążenia, nawet w przypadku braku typowych dolegliwości bólowych.

Jeśli podejrzewasz ACS, skieruj pacjenta do wyspecjalizowanej jednostki.
2. U wszystkich pacjentów:

zidentyfikuj czynniki zwiększające prawdopodobieństwo ACS3 (I, A)*
wykonaj spoczynkowy 12-odprowadzeniowy4 elektrokardiogram (EKG) do 10 min od przyjęcia (I, B) w poszukiwaniu:
obniżenia odcinka ST co najmniej o 0,5 mm
przemijającego (<20 min) uniesienia odcinka ST5 co najmniej o 0,5 mm
ujemnych załamków T o amplitudzie >1 mm
oznacz stężenie troponin sercowych (I, A)6
wykonaj badanie echokardiograficzne w celu diagnostyki różnicowej7 (I, C)
oceń ryzyko u pacjenta w skali GRACE 2.0.: (I, B)
zastosuj monitorowanie rytmu serca do czasu rozpoznania/ wykluczenia zawału serca bez uniesienia odcinka ST (NSTEMI) (I, C), następnie w przypadku rozpoznania NSTEMI kontynuuj:
do 24 h w przypadku małego ryzyka wystąpienia arytmii8 (IIa, C)
powyżej 24 h w przypadku umiarkowanego/dużego ryzyka wystąpienia arytmii8 (IIa, C).

3. W przypadku podejrzenia ACS zaleć koronarografię (do 2 h) (I, C) bez względu na obraz EKG lub stężenie troponin, jeśli występuje jedna z poniższych cech bardzo dużego ryzyka:

nawracający lub utrzymujący się ból dławicowy, oporny na leczenie
nawracające, dynamiczne zmiany ST-T, szczególnie przemijające uniesienia odcinka ST
niestabilność hemodynamiczna lub wstrząs kardiogenny
mechaniczne powikłania zawału serca
ostra niewydolność serca z dławicą lub zmianami odcinka ST
zaburzenia rytmu zagrażające życiu

W przypadku zatrzymania krążenia czas wykonania koronarografii należy uzależnić od stanu pacjenta i wyniku EKG9.

4. U pacjentów z podejrzeniem ACS bez cech bardzo dużego ryzyka określ wskazania do koronarografii na podstawie poniższego schematu10 (I, B):

(kliknij, by powiększyć)

Ryc. 1. Algorytm 0 h/3 h wykluczenia NSTE-ACS
5. Rozpocznij leczenie objawowe:

azotany w przypadku dolegliwości dławicowych i braku przeciwwskazań (I, C)11
beta-bloker w przypadku dolegliwości dławicowych i braku przeciwwskazań (I, B)
tlen, jeśli saturacja <90% lub występuje duszność
opioidy w przypadku utrzymywania się bólu pomimo stosowania azotanów i beta-blokera.

6. Rozpocznij leczenie przeciwpłytkowe/ przeciwkrzepliwe po ustaleniu rozpoznania NSTE-ACS:

podaj kwas acetylosalicylowy (dawka nasycająca: 150–300 mg, dawka podtrzymująca 75–100 mg/d) niezależnie od strategii leczenia (I, A)
podaj inhibitor P2Y12 (I, A)
tikagrelor (dawka nasycająca: 180 mg, dawka podtrzymująca 90 mg 2 ×/d), niezależnie od strategii inwazyjnej12 (I, B)
prasugrel (dawka nasycająca: 60 mg, dawka podtrzymująca 10 mg 1 ×/d) – tylko po koronarografii12 (I, B)
klopidogrel (dawka nasycająca: 300–600 mg, dawka podtrzymująca 75 mg 1 ×/d) – jeśli brak tikagreloru lub prasugrelu (I, B)12
podaj lek przeciwkrzepliwy13 w ostrej fazie NSTE-ACS (I, B)
fondaparynuks (2,5 mg 1 ×/d) niezależnie od strategii leczenia (I, B), dodatkowo podaj bolus HNF (70–85 j.m./ kg mc.) u pacjentów poddawanych PCI (I, B)
enoksaparynę (1 mg/kg mc. 2 ×/d) lub HNF (bolus 60–70 j m./ kg mc., później pod kontrolą ACT lub aPTT), jeśli fondaparynuks jest niedostępny (I, B).

7. Ustal czas wykonania koronarografii w NSTE-ACS:

do 2 h (pilna – punkt 3.)
do 24 h (wczesna) (I, A) (jedno z kryteriów):
zwiększenie lub zmniejszenie stężenia troponin
dynamiczne zmiany odcinka ST-T
GRACE >140 pkt
do 72 h (I, A) (jedno z kryteriów):
cukrzyca
eGFR <60
LVEF <40% lub niewydolność serca
wczesna dławica pozawałowa
cechy niedokrwienia w badaniach nieinwazyjnych
GRACE 109–140 pkt
przebyte CABG
nawracające objawy
u pozostałych pacjentów, bez nawrotu objawów, przed podjęciem diagnostyki inwazyjnej wykonaj badania nieinwazyjne potwierdzające niedokrwienie (I, A).