Leczenie tzw. łokcia tenisisty.
: 20 maja 2016, o 16:30
Ocena skuteczności leczenia falą uderzeniową i terapią skojarzoną pacjentów z tzw. łokciem tenisisty
Iza Korabiewska1, Hanna Sipko2, Monika Lewandowska1, Dariusz Białoszewski1
1Z Zakładu Rehabilitacji Oddziału Fizjoterapii II Wydziału Lekarskiego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego w Warszawie
2Z Samodzielnego Zespołu Publicznych Zakładów Lecznictwa Otwartego w Warszawie
W ostatnich latach obserwowany jest wzrost występowania przewlekłej bolesności bocznego przedziału stawu łokciowego. Jest to skutek zmian cywilizacyjno-środowiskowych, pociągających za sobą sposób obciążania kończyn górnych, obręczy barkowej oraz całego tułowia.
Celem badań jest ocena skuteczności leczenia falą uderzeniową i terapią skojarzoną pacjentów z tzw. łokciem tenisisty.
Badania przeprowadzono u 40 pacjentów obu płci, których ze względu na rodzaj wykonywanego zabiegu podzielono na dwie grupy: grupa A – leczona falą uderzeniową, grupa B – leczona terapią skojarzoną. Bezpośrednio przed oraz po zakończeniu terapii ocenie poddano stopień natężenia bólu przy użyciu skali wizualno-analogowej VAS; subiektywną ocenę bólu wg 5-stopniowej skali Laitinena oraz stopień nasilenia bólu wg skali Likkerta.
Porównując średnie wartości poszczególnych parametrów stwierdzono istotne różnice w subiektywnej ocenie bólu przed i po zabiegach. Różnice pokazują zmniejszenie wartości wskaźników stopnia, natężenia, częstotliwości bólu, przyjmowania analgetyków oraz zmniejszenia ograniczenia sprawności fizycznej. Analiza statystyczna wykazała, że wszystkie różnice pomiędzy uzyskanymi wynikami dotyczącymi oceny bólu były znamienne statystycznie (p<0,05) dla obu grup.
WSTĘP
Entezopatia nadkłykcia bocznego kości ramiennej (enthezopathia epicondyli lateralis humeri) to zapalenie dotyczące przyczepów ścięgien mięśni prostowników nadgarstka do nadkłykcia bocznego kości ramiennej. Jest ono następstwem przeciążenia mięśni prostowników nadgarstka i palców oraz mikrouszkodzeń przyczepów mięśni w obrębie nadkłykcia. Występowanie dolegliwości bólowych w okołostawowych tkankach narządu ruchu jest częstą przyczyną znacznego ograniczenia możliwości ruchowych pacjenta i co za tym idzie uniemożliwienia wykonywania funkcji życia codziennego, pracy zawodowej, rekreacji.
Wszelkie zaburzenia prawidłowej funkcji stawu łokciowego, spowodowane chorobą lub urazem wywołują nie tylko reakcje miejscowe, ale i ogólnoustrojowe, a upośledzenie sprawności ruchów, ból mają odzwierciedlenie w osobowości i psychice chorego.
W ostatnich latach obserwowany jest wzrost występowania przewlekłej bolesności bocznego przedziału stawu łokciowego. Jest to skutek zmian cywilizacyjno-środowiskowych, pociągających za sobą sposób obciążania kończyn górnych, obręczy barkowej oraz całego tułowia. Powszechne wykorzystanie komputera, długotrwała jazda samochodem, czy też pojawienie się kiedyś mało lub zupełnie nieznanych form rekreacji, takich jak: tenis, squash, badminton, szermierka, spining mają duży udział w procesie narastania częstotliwości występowania „łokcia tenisisty”.
Różnorodność koncepcji leczniczych, które zostały przedstawione zarówno w literaturze polskiej jak i światowej, dość wysoki odsetek chorych opornych na leczenie, świadczą o tym, że problem jest złożony i wymaga ciągłych poszukiwań skutecznego sposobu leczenia tego schorzenia.
CEL
Celem pracy jest ocena skuteczności leczenia falą uderzeniową i terapią skojarzoną pacjentów z tzw. łokciem tenisisty.
MATERIAŁ I METODY
Grupę badaną stanowili pacjenci Poradni Rehabilitacyjnej w Przychodni Rejonowej ul. Wrocławska 19 w Warszawie skierowani na zabiegi fizjoterapeutyczne przez lekarzy specjalistów: ortopedów, traumatologów, rehabilitacji medycznej, u których stwierdzono entezopatię bocznego przedziału stawu łokciowego.
Badania przeprowadzono u 40 pacjentów obu płci (29 kobiet, 11 mężczyzn) w wieku (30-55 lat), których ze względu na rodzaj wykonywanego zabiegu podzielono na dwie grupy: grupa A (20 osób) – leczona falą uderzeniową, grupa B (20 osób) – leczona terapią skojarzoną.
W grupie A terapię stosowano każdemu pacjentowi w ilości 4 zabiegów z 3-4-dniową przerwą. Zabiegi wykonano aparatem do terapii falami uderzeniowymi BTL-5000 SWT następującymi parametrami: ciągłe uderzenia o ciśnieniu 2 barów i częstotliwości 10 Hz, liczbie uderzeń 2000. W grupie B okres leczenia terapią skojarzoną trwał dwa tygodnie. Zabiegi terapii skojarzonej zostały wykonane aparatem Combi 500 firmy Gymna w liczbie 10. Fale ultradźwiękowe były generowane jednocześnie z prądem modulowanym średniej częstotliwości. Głowica ultradźwiękowa była elektrodą czynną (katodą) oddziałującą terapeutycznie, a obwód zamykała typowa elektroda węglowa (anoda). Elektroda bierna ułożona była na ramieniu, a elektrodą czynną ruchami okrężnymi poddano terapii pole zabiegowe w okolicy maksymalnego bólu. Jako środka sprzęgającego użyto żelu wodnego. Zastosowano ultradźwięki impulsowe o częstotliwości nośnej 1MHz, częstotliwości impulsów 100 Hz i natężeniu 0,5W/cm2, a także prąd modulowany średniej częstotliwości (4000 Hz) o modulacji 100 Hz i natężeniu dobranym indywidualnie do pacjenta (do wyraźnego odczucia wibracji).
Bezpośrednio przed oraz po zakończeniu terapii ocenie poddano stopień natężenia bólu przy użyciu 10-stopniowej skali wizualno-analogowej VAS, subiektywną ocenę bólu – natężenie i częstotliwość oceniono wg 5-stopniowej skali Laitinena, przyjmowanie analgetyków, stopień inwalidztwa jako ograniczenie sprawności fizycznej.
Ocenę statystyczną przedstawiono w postaci średnich odchyleń standardowych. Istotność różnic zmiennych analizowano wg testu U Manna-Whitneya i testu kolejności par Wilcoxona; za znamienne przyjęto różnice, dla których p<0,05. Analizę statystyczną wyników badań wykonano w programie Excel i Statistica (wer. 8) w Zakładzie Informatyki Medycznej i Telemedycyny WUM.
WYNIKI
Stopień natężenia bólu przed i po zabiegu został określony przez pacjentów w 10-ciostopniowej skali VAS (stan, w którym nie występuje ból określono „0”, natomiast ból najsilniejszy „10”). W grupie leczonej falą uderzeniową zaobserwowano, iż badani przed zabiegami odczuwali dolegliwości bólowe od 2-8 stopni, natomiast po zabiegach od 0-5 stopni (tab. 1).
Natężenie bólu wg skali Laitinena przed zabiegami badani z grupy A określili jako silny w 55% i umiarkowany w 45%, natomiast po terapii jako umiarkowany w 20% i łagodny w 20%. Bólu nie odczuwało zupełnie 20% badanych (tab. 2).
Badania częstotliwości występowania bólu w grupie A wykazały, że 15% leczonych odczuwało stałe dolegliwości, 45% bardzo częste, 30% częste a 10% rzadkie. Znaczącą różnicę zauważono po zastosowaniu terapii – ból występował rzadko u 80% leczonych, a u 20% wcale (tab. 3).
Analgetyki przed terapią falą uderzeniową przyjmowało w małych dawkach 30% badanych, sporadycznie 25%, nie korzystało z nich 45%. Po zabiegach stwierdzono znaczną różnicę w przyjmowaniu leków – małe dawki przyjmowało 5%, sporadyczne 20%, natomiast wcale nie przyjmowało ich 75% poddanych terapii pacjentów (tab. 4).
W grupie badanej A ograniczenie sprawności fizycznej, które utrudniało wykonywanie pracy stwierdzono u 65% badanych przed zabiegami, a tylko u 25% po zastosowanej terapii (tab. 5).
Porównując średnie wartości poszczególnych parametrów stwierdzono istotne różnice w subiektywnej ocenie bólu przed i po zabiegach. Różnice pokazują zmniejszenie wartości wskaźników stopnia natężenia, częstotliwości bólu, przyjmowania analgetyków oraz zmniejszenia ograniczenia sprawności fizycznej po zastosowanych zabiegach (tab. 6).
Analiza statystyczna wykazała, że wszystkie różnice dotyczące oceny bólu w grupie A były znamienne statystycznie (p<0,05). Świadczy to o skuteczności zastosowanej terapii w likwidowaniu bólu w entezopatiach (tab. 7).
Po analizie danych pacjentów z grupy B zaobserwowano różnicę między wartościami liczbowymi badanych wyznaczników bólu przed terapią i po jej zakończeniu. Różnica pokazuje znaczące statystycznie zmniejszenie średnio o 31%, co świadczy o zmniejszeniu intensywności bólu. Przed zabiegami pacjenci odczuwali ból w skali od 1-9, po zabiegach skala uległa przesunięciu od 0-4 (tab. 8).
Przed zbiegami terapii skojarzonej subiektywne natężenie bólu wg skali Laitinena wynosiło: 10% pacjentów miało ból łagodny, 40% umiarkowany, a 50% silny. Po zabiegach nastąpiło znaczące zmniejszenie bólu. Silnego bólu nie odczuwał żaden z badanych, 20% miało umiarkowany, 65% łagodny, natomiast u 15% był zupełny brak bólu (tab. 9).
U pacjentów leczonych terapią skojarzoną zauważono znaczącą statystycznie różnicę w częstotliwości występującego bólu. Przed zabiegami 5% ankietowanych odczuwało ból stale, 35% bardzo częsty ból, 15% rzadko. Po zabiegach 5% nie odczuwało żadnego bólu a 95% tylko rzadko. Nikt nie odczuwał bólu częstego i stałego (tab. 10).
Spośród ankietowanych leczonych falą uderzeniową 10% przyjmowało środki przeciwbólowe w dużych dawkach, 30% małe, sporadycznie używało 30% i wcale 30%. Po zabiegach tylko 5% pacjentów przyjmowało małe dawki leków, 15% sporadycznie, natomiast 80% wcale. Średnio o 24% zmniejszyło się przyjmowanie leków, co jest istotną różnicą w ocenie bólu (tab. 11).
Tabela 12 przedstawia ograniczenie sprawności fizycznej w grupie leczonej terapią skojarzoną: 10% badanych wymagało czasowej pomocy, 5% ból uniemożliwiał pracę, 65% utrudniał pracę, a u 20% nie powodował żadnych ograniczeń pracy. Terapia przyniosła znaczące różnice ponieważ ból tylko w 35% utrudniał pracę,
a w 65% nie powodował żadnych ograniczeń.
Porównując średnie wartości poszczególnych parametrów stwierdzono istotne różnice w subiektywnej ocenie bólu przed i po zabiegach. Różnice pokazują zmniejszenie wartości wskaźników stopnia, natężenia, częstotliwości bólu, przyjmowania analgetyków oraz zmniejszenia ograniczenia sprawności fizycznej(tab. 13). Analiza statystyczna wykazała, że wszystkie różnice pomiędzy uzyskanymi wynikami dotyczącymi oceny bólu były znamienne statystycznie przy p<0,05. Świadczy to o korzystnym wpływie zastosowanej terapii na dolegliwości bólowe (tab. 14).
Porównując średnie wartości poszczególnych parametrów badanych wyznaczników bólowych nie stwierdzono istotnych różnic między obiema grupami (tab. 15). Najbliżej poziomu istotności okazał się wynik częstotliwości bólu.
Uzyskane wyniki świadczą o porównywalnej skuteczności i korzystnym wpływie obu form terapii na dolegliwości bólowe w zespole bolesności bocznego przedziału stawu łokciowego, z niewielką przewagą w kierunku fali uderzeniowej.
Subiektywna ocena skuteczności leczenia terapią skojarzoną i falą uderzeniową była porównywalna ponieważ 55% deklarowało nieznaczną poprawę, a 45% znaczną w terapii skojarzonej, natomiast w leczeniu falą uderzeniową: odwrotnie 45% odczuwało nieznaczną poprawę a 55% znaczną, co nie jest istotne statystycznie. Uzyskane wyniki przemawiają za porównywalną skutecznością obu terapii.
W trakcie zabiegów nie wystąpiły żadne dolegliwości bólowe w obu badanych grupach.
DYSKUSJA
Pogląd na etiologię i sposoby leczenia entezopatii bocznego przedziału stawu łokciowego znacznie się zmienił od 1882 roku, kiedy to Henry J. Morris opisał zespół charakterystycznych objawów tzw. łokcia tenisisty. Przyczyn choroby nie upatruje się u większości w procesie zapalnym, lecz w zmianach zwyrodnieniowo-degeneracyjnych w obrębie przyczepu wspólnego prostowników, w szczególności prostownika krótkiego promieniowego nadgarstka (1, 2). Zmiany te są skutkiem przewlekłego niedokrwienia. Nie powoduje to wystąpienia procesów zapalnych, lecz dochodzi do procesów degeneracyjnych tkanki łącznej: atrofii fibroblastów, zaburzeń prawidłowej orientacji włókien kolagenowych, tworzenia się cyst czego następstwem może być częściowe lub całkowite zerwanie przyczepu mięśnia. Konsekwencją uszkodzenia przyczepu prostowników mogą być procesy zapalne z towarzyszącym bólem (1).
Pierwszym objawem i przyczyną zgłaszania się pacjentów do lekarzy specjalistów był ból okolicy bocznego przedziału stawu łokciowego. Badani określali swoje dolegliwości jako silne, występujące bardzo często, o silnym natężeniu co powodowało przyjmowanie analgetyków i ograniczało sprawność fizyczną w wykonywaniu zarówno czynności manualnych dnia codziennego, zawodowych jak i rekreacyjnych. Ból powodował pogorszenie komfortu życia, samopoczucia z towarzyszącymi nieprzyjemnymi reakcjami psychicznymi, jak zdenerwowanie, złość, frustracja.
Badania ankietowe wykazały, że schorzenie tzw. łokcia tenisisty dotyczy zarówno kobiet jak i mężczyzn, w średnim wieku (30-55 rż.), wykonujących pracę głównie siedzącą i umysłową. Wśród nich są sekretarki, urzędnicy, inżynierowie, kosmetyczki, kasjerki.
Badani w większości korzystali wcześniej z innych form leczenia m.in. farmakoterapii, która okazała się nie do końca skuteczna. Stosowali także preferowane w leczeniu entezopatii okolicy stawu łokciowego zabiegi fizykalne, takie jak: ultradźwięki, laseroterapię, jonoforezę, krioterapię i kinezyterapię jako monoterapię. Wśród badanych były osoby leczone miejscowym stosowaniem kortykosteroidów.
Zastosowanie zabiegów terapii skojarzonej i fali uderzeniowej jako metody zwalczającej dolegliwości bólowe w zespole bolesności bocznego przedziału stawu łokciowego przyniosło dobre wyniki skuteczności co potwierdzają badani pacjenci w ocenie subiektywnej i obiektywnej. Wszyscy badani odczuli wyraźną poprawę w wykonywaniu czynności życia codziennego jak również poprawę zakresu ruchomości. Nikt z badanych nie odczuwał objawów niepożądanych. Każdy poleciłby swój rodzaj terapii innym.
Uzyskane wyniki terapii skojarzonej są obiecującym sposobem leczenia zachowawczego entezopatii bocznego przedziału stawu łokciowego. Połączenie dwu postaci energii tj. ultradźwięków i prądu modulowanego średniej częstotliwości spowodowało powstanie bodźca o silnym działaniu analgetycznym. Ultradźwięki poprzez pobudzenie metabolizmu i poprawę krążenia, wpływają na włókna kolagenowe, poprawiając elastyczność tkanki łącznej (3, 4). Zastosowany w zabiegach prąd stymulował układ wegetatywny powodując obniżenie pobudliwości układu współczulnego, prowadząc do poprawy ukrwienia, rozluźnienia mięśni, a tym samym do obniżenia progu bólowego. W porównaniu z innymi rodzajami prądu, prąd modulowany średniej częstotliwości oddziałuje słabiej na receptory czuciowe skóry. Powoduje to zniesienie nieprzyjemnych wrażeń czuciowych w trakcie zabiegu. Prąd modulowany średniej częstotliwości wnika głębiej niż prąd galwaniczny, czy impulsowy małej częstotliwości (wzrost częstotliwości powoduje spadek oporności tkanek) co mogło wpłynąć na lepsze efekty terapii skojarzonej (4). W ostatnim czasie dominuje stosowanie niższych natężeń ultradźwięków. Zaleca się stosując terapię skojarzoną, obniżenie parametrów natężenia i prądu o połowę w stosunku do dawki, jaka obowiązuje przy oddzielnym stosowaniu (4). Jak donoszą Niegie i Schlepper leczenie zespołów bólowych terapią skojarzoną daje szybsze efekty złagodzenia bólu jak również długo utrzymujący się efekt przeciwbólowy w porównaniu z oddzielnie stosowanymi zabiegami ultradźwięków
i prądów (5). Dużą zaletą terapii skojarzonej jest miejscowe oddziaływanie na okolicę przeciążonych struktur ścięgnisto-mięśniowych (4). Ciekawym i obiecującym sposobem wspomagania leczenia jest możliwość poruszania głowicy ultradźwiękowej oraz indywidualnego dawkowania prądu elektrycznego w zależności od potrzeb pacjenta, co powoduje większą skuteczność terapeutyczną a tym samym przewagę nad zabiegami monoterapii (4). Terapia skojarzona powinna być rozważana jako alternatywa w leczeniu bolesności zespołu bocznego stawu łokciowego czego dowodem są wyniki wykonanych badań.
Zogniskowaną falę uderzeniową w medycynie użyto po raz pierwszy w 1980 roku do rozbijania (litotrypsji) kamieni nerkowych (in vivo). Falą uderzeniową leczono stawy rzekome, likwidowano złogi wapniowe zlokalizowane w obrębie ścięgien, zmiany w obrębie aparatu mięśniowo-szkieletowego m.in entezopatii nadkłykcia bocznego kości ramiennej. Mechanizm działania fali uderzeniowej nie został w pełni wyjaśniony. Przypuszcza się, że w przypadku zwapnień wzrost ciśnienia w miejscu ogniskowania fali uderzeniowej powoduje kawitację w okolicy niedokrwionych zwapnień i ich fragmentację, co prowadzi do dezorganizacji i dezintegracji złogu. Złogi wapniowe mogą rozpuszczać się po zabiegach falą uderzeniową w wyniku molekularnego mechanizmu absorbcji zależnego od przepływu krwi, który nasila się po zabiegach (7).
Korzystny wpływ fali uderzeniowej w chorobach przeciążeniowych m.in w tzw. łokciu tenisisty związany jest prawdopodobnie z mikrodestrukcją. Uderzenia prawdopodobnie wywołują mikrozerwania tkanek beznaczyniowych lub mało unaczynionych, stymulując tym samym rewaskularyzację, poprzez uwolnienie lokalnych czynników wzrostu i mobilizację właściwych komórek macierzystych (6, 7).
Zaprezentowane w pracy wyniki badań potwierdzają istotne statystycznie zmniejszenie dolegliwości bólowych i zaburzeń funkcji u pacjentów z entezopatią bocznego przedziału stawu łokciowego przy braku działań niepożądanych a tym samym określają skuteczność terapii.
Ocena wyników leczenia potwierdza zasadność stosowania fali uderzeniowej w leczeniu entezopatii. Konieczne są dalsze badania i obserwacje nad skutecznością terapii w celu uzyskania informacji na temat okresu uzyskanej poprawy i wpływu na organizm.
WNIOSKI
Terapia skojarzona (combined physical therapy), czyli połączenie ultradźwiękówz prądem średniej częstotliwości o określonych parametrach jak i fala uderzeniowa mają wpływ przeciwbólowy w entezopatii bocznego przedziału stawu łokciowego.
Uzyskane wyniki stanowią podstawę do prowadzenia randomizowanych badań prospektywnych z udziałem liczebniejszej grupy badanej, do kontynuowania i rozszerzenia poszukiwań jak najbardziej skutecznych, i najmniej inwazyjnych metod leczniczych schorzeń entezopatii bocznego przedziału stawu łokciowego.
PIŚMIENNICTWO oraz źródło:actabalneologica.pl
Iza Korabiewska1, Hanna Sipko2, Monika Lewandowska1, Dariusz Białoszewski1
1Z Zakładu Rehabilitacji Oddziału Fizjoterapii II Wydziału Lekarskiego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego w Warszawie
2Z Samodzielnego Zespołu Publicznych Zakładów Lecznictwa Otwartego w Warszawie
W ostatnich latach obserwowany jest wzrost występowania przewlekłej bolesności bocznego przedziału stawu łokciowego. Jest to skutek zmian cywilizacyjno-środowiskowych, pociągających za sobą sposób obciążania kończyn górnych, obręczy barkowej oraz całego tułowia.
Celem badań jest ocena skuteczności leczenia falą uderzeniową i terapią skojarzoną pacjentów z tzw. łokciem tenisisty.
Badania przeprowadzono u 40 pacjentów obu płci, których ze względu na rodzaj wykonywanego zabiegu podzielono na dwie grupy: grupa A – leczona falą uderzeniową, grupa B – leczona terapią skojarzoną. Bezpośrednio przed oraz po zakończeniu terapii ocenie poddano stopień natężenia bólu przy użyciu skali wizualno-analogowej VAS; subiektywną ocenę bólu wg 5-stopniowej skali Laitinena oraz stopień nasilenia bólu wg skali Likkerta.
Porównując średnie wartości poszczególnych parametrów stwierdzono istotne różnice w subiektywnej ocenie bólu przed i po zabiegach. Różnice pokazują zmniejszenie wartości wskaźników stopnia, natężenia, częstotliwości bólu, przyjmowania analgetyków oraz zmniejszenia ograniczenia sprawności fizycznej. Analiza statystyczna wykazała, że wszystkie różnice pomiędzy uzyskanymi wynikami dotyczącymi oceny bólu były znamienne statystycznie (p<0,05) dla obu grup.
WSTĘP
Entezopatia nadkłykcia bocznego kości ramiennej (enthezopathia epicondyli lateralis humeri) to zapalenie dotyczące przyczepów ścięgien mięśni prostowników nadgarstka do nadkłykcia bocznego kości ramiennej. Jest ono następstwem przeciążenia mięśni prostowników nadgarstka i palców oraz mikrouszkodzeń przyczepów mięśni w obrębie nadkłykcia. Występowanie dolegliwości bólowych w okołostawowych tkankach narządu ruchu jest częstą przyczyną znacznego ograniczenia możliwości ruchowych pacjenta i co za tym idzie uniemożliwienia wykonywania funkcji życia codziennego, pracy zawodowej, rekreacji.
Wszelkie zaburzenia prawidłowej funkcji stawu łokciowego, spowodowane chorobą lub urazem wywołują nie tylko reakcje miejscowe, ale i ogólnoustrojowe, a upośledzenie sprawności ruchów, ból mają odzwierciedlenie w osobowości i psychice chorego.
W ostatnich latach obserwowany jest wzrost występowania przewlekłej bolesności bocznego przedziału stawu łokciowego. Jest to skutek zmian cywilizacyjno-środowiskowych, pociągających za sobą sposób obciążania kończyn górnych, obręczy barkowej oraz całego tułowia. Powszechne wykorzystanie komputera, długotrwała jazda samochodem, czy też pojawienie się kiedyś mało lub zupełnie nieznanych form rekreacji, takich jak: tenis, squash, badminton, szermierka, spining mają duży udział w procesie narastania częstotliwości występowania „łokcia tenisisty”.
Różnorodność koncepcji leczniczych, które zostały przedstawione zarówno w literaturze polskiej jak i światowej, dość wysoki odsetek chorych opornych na leczenie, świadczą o tym, że problem jest złożony i wymaga ciągłych poszukiwań skutecznego sposobu leczenia tego schorzenia.
CEL
Celem pracy jest ocena skuteczności leczenia falą uderzeniową i terapią skojarzoną pacjentów z tzw. łokciem tenisisty.
MATERIAŁ I METODY
Grupę badaną stanowili pacjenci Poradni Rehabilitacyjnej w Przychodni Rejonowej ul. Wrocławska 19 w Warszawie skierowani na zabiegi fizjoterapeutyczne przez lekarzy specjalistów: ortopedów, traumatologów, rehabilitacji medycznej, u których stwierdzono entezopatię bocznego przedziału stawu łokciowego.
Badania przeprowadzono u 40 pacjentów obu płci (29 kobiet, 11 mężczyzn) w wieku (30-55 lat), których ze względu na rodzaj wykonywanego zabiegu podzielono na dwie grupy: grupa A (20 osób) – leczona falą uderzeniową, grupa B (20 osób) – leczona terapią skojarzoną.
W grupie A terapię stosowano każdemu pacjentowi w ilości 4 zabiegów z 3-4-dniową przerwą. Zabiegi wykonano aparatem do terapii falami uderzeniowymi BTL-5000 SWT następującymi parametrami: ciągłe uderzenia o ciśnieniu 2 barów i częstotliwości 10 Hz, liczbie uderzeń 2000. W grupie B okres leczenia terapią skojarzoną trwał dwa tygodnie. Zabiegi terapii skojarzonej zostały wykonane aparatem Combi 500 firmy Gymna w liczbie 10. Fale ultradźwiękowe były generowane jednocześnie z prądem modulowanym średniej częstotliwości. Głowica ultradźwiękowa była elektrodą czynną (katodą) oddziałującą terapeutycznie, a obwód zamykała typowa elektroda węglowa (anoda). Elektroda bierna ułożona była na ramieniu, a elektrodą czynną ruchami okrężnymi poddano terapii pole zabiegowe w okolicy maksymalnego bólu. Jako środka sprzęgającego użyto żelu wodnego. Zastosowano ultradźwięki impulsowe o częstotliwości nośnej 1MHz, częstotliwości impulsów 100 Hz i natężeniu 0,5W/cm2, a także prąd modulowany średniej częstotliwości (4000 Hz) o modulacji 100 Hz i natężeniu dobranym indywidualnie do pacjenta (do wyraźnego odczucia wibracji).
Bezpośrednio przed oraz po zakończeniu terapii ocenie poddano stopień natężenia bólu przy użyciu 10-stopniowej skali wizualno-analogowej VAS, subiektywną ocenę bólu – natężenie i częstotliwość oceniono wg 5-stopniowej skali Laitinena, przyjmowanie analgetyków, stopień inwalidztwa jako ograniczenie sprawności fizycznej.
Ocenę statystyczną przedstawiono w postaci średnich odchyleń standardowych. Istotność różnic zmiennych analizowano wg testu U Manna-Whitneya i testu kolejności par Wilcoxona; za znamienne przyjęto różnice, dla których p<0,05. Analizę statystyczną wyników badań wykonano w programie Excel i Statistica (wer. 8) w Zakładzie Informatyki Medycznej i Telemedycyny WUM.
WYNIKI
Stopień natężenia bólu przed i po zabiegu został określony przez pacjentów w 10-ciostopniowej skali VAS (stan, w którym nie występuje ból określono „0”, natomiast ból najsilniejszy „10”). W grupie leczonej falą uderzeniową zaobserwowano, iż badani przed zabiegami odczuwali dolegliwości bólowe od 2-8 stopni, natomiast po zabiegach od 0-5 stopni (tab. 1).
Natężenie bólu wg skali Laitinena przed zabiegami badani z grupy A określili jako silny w 55% i umiarkowany w 45%, natomiast po terapii jako umiarkowany w 20% i łagodny w 20%. Bólu nie odczuwało zupełnie 20% badanych (tab. 2).
Badania częstotliwości występowania bólu w grupie A wykazały, że 15% leczonych odczuwało stałe dolegliwości, 45% bardzo częste, 30% częste a 10% rzadkie. Znaczącą różnicę zauważono po zastosowaniu terapii – ból występował rzadko u 80% leczonych, a u 20% wcale (tab. 3).
Analgetyki przed terapią falą uderzeniową przyjmowało w małych dawkach 30% badanych, sporadycznie 25%, nie korzystało z nich 45%. Po zabiegach stwierdzono znaczną różnicę w przyjmowaniu leków – małe dawki przyjmowało 5%, sporadyczne 20%, natomiast wcale nie przyjmowało ich 75% poddanych terapii pacjentów (tab. 4).
W grupie badanej A ograniczenie sprawności fizycznej, które utrudniało wykonywanie pracy stwierdzono u 65% badanych przed zabiegami, a tylko u 25% po zastosowanej terapii (tab. 5).
Porównując średnie wartości poszczególnych parametrów stwierdzono istotne różnice w subiektywnej ocenie bólu przed i po zabiegach. Różnice pokazują zmniejszenie wartości wskaźników stopnia natężenia, częstotliwości bólu, przyjmowania analgetyków oraz zmniejszenia ograniczenia sprawności fizycznej po zastosowanych zabiegach (tab. 6).
Analiza statystyczna wykazała, że wszystkie różnice dotyczące oceny bólu w grupie A były znamienne statystycznie (p<0,05). Świadczy to o skuteczności zastosowanej terapii w likwidowaniu bólu w entezopatiach (tab. 7).
Po analizie danych pacjentów z grupy B zaobserwowano różnicę między wartościami liczbowymi badanych wyznaczników bólu przed terapią i po jej zakończeniu. Różnica pokazuje znaczące statystycznie zmniejszenie średnio o 31%, co świadczy o zmniejszeniu intensywności bólu. Przed zabiegami pacjenci odczuwali ból w skali od 1-9, po zabiegach skala uległa przesunięciu od 0-4 (tab. 8).
Przed zbiegami terapii skojarzonej subiektywne natężenie bólu wg skali Laitinena wynosiło: 10% pacjentów miało ból łagodny, 40% umiarkowany, a 50% silny. Po zabiegach nastąpiło znaczące zmniejszenie bólu. Silnego bólu nie odczuwał żaden z badanych, 20% miało umiarkowany, 65% łagodny, natomiast u 15% był zupełny brak bólu (tab. 9).
U pacjentów leczonych terapią skojarzoną zauważono znaczącą statystycznie różnicę w częstotliwości występującego bólu. Przed zabiegami 5% ankietowanych odczuwało ból stale, 35% bardzo częsty ból, 15% rzadko. Po zabiegach 5% nie odczuwało żadnego bólu a 95% tylko rzadko. Nikt nie odczuwał bólu częstego i stałego (tab. 10).
Spośród ankietowanych leczonych falą uderzeniową 10% przyjmowało środki przeciwbólowe w dużych dawkach, 30% małe, sporadycznie używało 30% i wcale 30%. Po zabiegach tylko 5% pacjentów przyjmowało małe dawki leków, 15% sporadycznie, natomiast 80% wcale. Średnio o 24% zmniejszyło się przyjmowanie leków, co jest istotną różnicą w ocenie bólu (tab. 11).
Tabela 12 przedstawia ograniczenie sprawności fizycznej w grupie leczonej terapią skojarzoną: 10% badanych wymagało czasowej pomocy, 5% ból uniemożliwiał pracę, 65% utrudniał pracę, a u 20% nie powodował żadnych ograniczeń pracy. Terapia przyniosła znaczące różnice ponieważ ból tylko w 35% utrudniał pracę,
a w 65% nie powodował żadnych ograniczeń.
Porównując średnie wartości poszczególnych parametrów stwierdzono istotne różnice w subiektywnej ocenie bólu przed i po zabiegach. Różnice pokazują zmniejszenie wartości wskaźników stopnia, natężenia, częstotliwości bólu, przyjmowania analgetyków oraz zmniejszenia ograniczenia sprawności fizycznej(tab. 13). Analiza statystyczna wykazała, że wszystkie różnice pomiędzy uzyskanymi wynikami dotyczącymi oceny bólu były znamienne statystycznie przy p<0,05. Świadczy to o korzystnym wpływie zastosowanej terapii na dolegliwości bólowe (tab. 14).
Porównując średnie wartości poszczególnych parametrów badanych wyznaczników bólowych nie stwierdzono istotnych różnic między obiema grupami (tab. 15). Najbliżej poziomu istotności okazał się wynik częstotliwości bólu.
Uzyskane wyniki świadczą o porównywalnej skuteczności i korzystnym wpływie obu form terapii na dolegliwości bólowe w zespole bolesności bocznego przedziału stawu łokciowego, z niewielką przewagą w kierunku fali uderzeniowej.
Subiektywna ocena skuteczności leczenia terapią skojarzoną i falą uderzeniową była porównywalna ponieważ 55% deklarowało nieznaczną poprawę, a 45% znaczną w terapii skojarzonej, natomiast w leczeniu falą uderzeniową: odwrotnie 45% odczuwało nieznaczną poprawę a 55% znaczną, co nie jest istotne statystycznie. Uzyskane wyniki przemawiają za porównywalną skutecznością obu terapii.
W trakcie zabiegów nie wystąpiły żadne dolegliwości bólowe w obu badanych grupach.
DYSKUSJA
Pogląd na etiologię i sposoby leczenia entezopatii bocznego przedziału stawu łokciowego znacznie się zmienił od 1882 roku, kiedy to Henry J. Morris opisał zespół charakterystycznych objawów tzw. łokcia tenisisty. Przyczyn choroby nie upatruje się u większości w procesie zapalnym, lecz w zmianach zwyrodnieniowo-degeneracyjnych w obrębie przyczepu wspólnego prostowników, w szczególności prostownika krótkiego promieniowego nadgarstka (1, 2). Zmiany te są skutkiem przewlekłego niedokrwienia. Nie powoduje to wystąpienia procesów zapalnych, lecz dochodzi do procesów degeneracyjnych tkanki łącznej: atrofii fibroblastów, zaburzeń prawidłowej orientacji włókien kolagenowych, tworzenia się cyst czego następstwem może być częściowe lub całkowite zerwanie przyczepu mięśnia. Konsekwencją uszkodzenia przyczepu prostowników mogą być procesy zapalne z towarzyszącym bólem (1).
Pierwszym objawem i przyczyną zgłaszania się pacjentów do lekarzy specjalistów był ból okolicy bocznego przedziału stawu łokciowego. Badani określali swoje dolegliwości jako silne, występujące bardzo często, o silnym natężeniu co powodowało przyjmowanie analgetyków i ograniczało sprawność fizyczną w wykonywaniu zarówno czynności manualnych dnia codziennego, zawodowych jak i rekreacyjnych. Ból powodował pogorszenie komfortu życia, samopoczucia z towarzyszącymi nieprzyjemnymi reakcjami psychicznymi, jak zdenerwowanie, złość, frustracja.
Badania ankietowe wykazały, że schorzenie tzw. łokcia tenisisty dotyczy zarówno kobiet jak i mężczyzn, w średnim wieku (30-55 rż.), wykonujących pracę głównie siedzącą i umysłową. Wśród nich są sekretarki, urzędnicy, inżynierowie, kosmetyczki, kasjerki.
Badani w większości korzystali wcześniej z innych form leczenia m.in. farmakoterapii, która okazała się nie do końca skuteczna. Stosowali także preferowane w leczeniu entezopatii okolicy stawu łokciowego zabiegi fizykalne, takie jak: ultradźwięki, laseroterapię, jonoforezę, krioterapię i kinezyterapię jako monoterapię. Wśród badanych były osoby leczone miejscowym stosowaniem kortykosteroidów.
Zastosowanie zabiegów terapii skojarzonej i fali uderzeniowej jako metody zwalczającej dolegliwości bólowe w zespole bolesności bocznego przedziału stawu łokciowego przyniosło dobre wyniki skuteczności co potwierdzają badani pacjenci w ocenie subiektywnej i obiektywnej. Wszyscy badani odczuli wyraźną poprawę w wykonywaniu czynności życia codziennego jak również poprawę zakresu ruchomości. Nikt z badanych nie odczuwał objawów niepożądanych. Każdy poleciłby swój rodzaj terapii innym.
Uzyskane wyniki terapii skojarzonej są obiecującym sposobem leczenia zachowawczego entezopatii bocznego przedziału stawu łokciowego. Połączenie dwu postaci energii tj. ultradźwięków i prądu modulowanego średniej częstotliwości spowodowało powstanie bodźca o silnym działaniu analgetycznym. Ultradźwięki poprzez pobudzenie metabolizmu i poprawę krążenia, wpływają na włókna kolagenowe, poprawiając elastyczność tkanki łącznej (3, 4). Zastosowany w zabiegach prąd stymulował układ wegetatywny powodując obniżenie pobudliwości układu współczulnego, prowadząc do poprawy ukrwienia, rozluźnienia mięśni, a tym samym do obniżenia progu bólowego. W porównaniu z innymi rodzajami prądu, prąd modulowany średniej częstotliwości oddziałuje słabiej na receptory czuciowe skóry. Powoduje to zniesienie nieprzyjemnych wrażeń czuciowych w trakcie zabiegu. Prąd modulowany średniej częstotliwości wnika głębiej niż prąd galwaniczny, czy impulsowy małej częstotliwości (wzrost częstotliwości powoduje spadek oporności tkanek) co mogło wpłynąć na lepsze efekty terapii skojarzonej (4). W ostatnim czasie dominuje stosowanie niższych natężeń ultradźwięków. Zaleca się stosując terapię skojarzoną, obniżenie parametrów natężenia i prądu o połowę w stosunku do dawki, jaka obowiązuje przy oddzielnym stosowaniu (4). Jak donoszą Niegie i Schlepper leczenie zespołów bólowych terapią skojarzoną daje szybsze efekty złagodzenia bólu jak również długo utrzymujący się efekt przeciwbólowy w porównaniu z oddzielnie stosowanymi zabiegami ultradźwięków
i prądów (5). Dużą zaletą terapii skojarzonej jest miejscowe oddziaływanie na okolicę przeciążonych struktur ścięgnisto-mięśniowych (4). Ciekawym i obiecującym sposobem wspomagania leczenia jest możliwość poruszania głowicy ultradźwiękowej oraz indywidualnego dawkowania prądu elektrycznego w zależności od potrzeb pacjenta, co powoduje większą skuteczność terapeutyczną a tym samym przewagę nad zabiegami monoterapii (4). Terapia skojarzona powinna być rozważana jako alternatywa w leczeniu bolesności zespołu bocznego stawu łokciowego czego dowodem są wyniki wykonanych badań.
Zogniskowaną falę uderzeniową w medycynie użyto po raz pierwszy w 1980 roku do rozbijania (litotrypsji) kamieni nerkowych (in vivo). Falą uderzeniową leczono stawy rzekome, likwidowano złogi wapniowe zlokalizowane w obrębie ścięgien, zmiany w obrębie aparatu mięśniowo-szkieletowego m.in entezopatii nadkłykcia bocznego kości ramiennej. Mechanizm działania fali uderzeniowej nie został w pełni wyjaśniony. Przypuszcza się, że w przypadku zwapnień wzrost ciśnienia w miejscu ogniskowania fali uderzeniowej powoduje kawitację w okolicy niedokrwionych zwapnień i ich fragmentację, co prowadzi do dezorganizacji i dezintegracji złogu. Złogi wapniowe mogą rozpuszczać się po zabiegach falą uderzeniową w wyniku molekularnego mechanizmu absorbcji zależnego od przepływu krwi, który nasila się po zabiegach (7).
Korzystny wpływ fali uderzeniowej w chorobach przeciążeniowych m.in w tzw. łokciu tenisisty związany jest prawdopodobnie z mikrodestrukcją. Uderzenia prawdopodobnie wywołują mikrozerwania tkanek beznaczyniowych lub mało unaczynionych, stymulując tym samym rewaskularyzację, poprzez uwolnienie lokalnych czynników wzrostu i mobilizację właściwych komórek macierzystych (6, 7).
Zaprezentowane w pracy wyniki badań potwierdzają istotne statystycznie zmniejszenie dolegliwości bólowych i zaburzeń funkcji u pacjentów z entezopatią bocznego przedziału stawu łokciowego przy braku działań niepożądanych a tym samym określają skuteczność terapii.
Ocena wyników leczenia potwierdza zasadność stosowania fali uderzeniowej w leczeniu entezopatii. Konieczne są dalsze badania i obserwacje nad skutecznością terapii w celu uzyskania informacji na temat okresu uzyskanej poprawy i wpływu na organizm.
WNIOSKI
Terapia skojarzona (combined physical therapy), czyli połączenie ultradźwiękówz prądem średniej częstotliwości o określonych parametrach jak i fala uderzeniowa mają wpływ przeciwbólowy w entezopatii bocznego przedziału stawu łokciowego.
Uzyskane wyniki stanowią podstawę do prowadzenia randomizowanych badań prospektywnych z udziałem liczebniejszej grupy badanej, do kontynuowania i rozszerzenia poszukiwań jak najbardziej skutecznych, i najmniej inwazyjnych metod leczniczych schorzeń entezopatii bocznego przedziału stawu łokciowego.
PIŚMIENNICTWO oraz źródło:actabalneologica.pl