Czy powinno się wykonywać znieczulenie przy kolonoskopii?
: 21 lis 2016, o 10:27
Znieczulenie przy kolonoskopii: kiedy bezwzględnie tak?- komentarz dr hab. Marii Kłopockiej
Zdania na temat znieczulenia do kolonoskopii są podzielone, ale na pewno jest sporo chorych, którzy takiej procedury wymagają. W USA kolonoskopia w płytkiej sedacji prowadzonej przez gastroenterologa stanowi standard, natomiast w Polsce nie ma takiej możliwości nawet w uzasadnionych sytuacjach. Kiedy znieczulenie jest potrzebne? O tym komentarz dr hab. n med Marii Kłopockiej ze Szpitala Uniwersyteckiego nr 2 im dr J. Biziela w Bydgoszczy.
Istnieje uzasadniona potrzeba, aby w Polsce możliwe było wykonywanie kolonoskopii w płytkiej sedacji bez udziału anestezjologa, którego obecność jest konieczna w przypadku prowadzenia głębokiej sedacji lub znieczulenia ogólnego. W wielu krajach, w tym w USA gastroenterolodzy mogą podawać samodzielnie leki powodujące tzw. płytką sedację (midazolam). W Polsce, pomimo wstępnej zgody na takie działania, Polskie Towarzystwo Anestezjologii i Intensywnej terapii ostatecznie uznało, że pacjent nawet w płytką sedację powinien być wprowadzany tylko przy udziale anestezjologa.
Oczywiście, zdajemy sobie sprawę, że w razie działań niepożądanych wynikających z zastosowania sedacji, sytuacja może nieść za sobą konsekwencje prawne. I o ile wcześniej gastroenterolodzy, w przypadkach uzasadnionych, samodzielnie podawali leki, to obecnie już tego nie robią, właśnie przez wzgląd na stanowisko anestezjologów i brak odpowiednich wytycznych w tej dziedzinie.
Przeprowadzanie kolonoskopii w trybie ambulatoryjnym jest tańsze i bardziej komfortowe dla pacjenta, gdyż może przygotować się do badania w domu, jednakże NFZ nie przewiduje przy tej formie żadnego rodzaju znieczulenia. W dobrze wyposażonej pracowni z salą łóżkową pacjenci mogliby pozostać pod obserwacją po płytkiej sedacji jeszcze przez 1-2 godziny, po czym bezpiecznie wrócić do domu. Takiej możliwości jednak nie ma, a więc, jeżeli pacjent wymaga sedacji lub znieczulenia i obecności anestezjologa, należy przyjąć go do szpitala i założyć historię choroby. Jest z tym jednak coraz większy problem. W NFZ też liczą pieniądze i parę lat temu zakwestionowano wiele badań kolonoskopii w znieczuleniu po przyjęciu do szpitala.
Jak w związku z tym powinno być? W Stanach wykonuje się praktycznie wszystkie badania w sedacji. Midazolam może podać gastroenterolog samodzielnie. Podczas ACG była mowa także o nowym leku – remimazolamie, który ma jeszcze lepszy profil bezpieczeństwa, z krótszy okres półtrwania, stąd nadaje się świetnie do płytkiej sedacji przy kolonoskopii, czy gastroskopii.
Ale nieco wcześniej pojawiły się wyniki dużego badania europejskiego, wykonywanego również w Polsce, w którym pacjenci oceniali jakość badania i odczuwanie bólu. Procedura była wykonywana bez znieczulenia lub w płytkiej sedacji, a w trakcie badania do rozdmuchiwania jelita stosowano powietrze lub dwutlenek węgla. Okazało się, że sedacja nie miała wpływu na odczucia podczas badania i w ciągu doby po jego wykonaniu, korzystne było natomiast zastosowanie dwutlenku węgla. Wyniki tych badań są obecnie analizowane i Amerykanie zaczęli się zastanawiać, czy w ich kraju nie przeprowadza się zbyt dużo znieczuleń, biorąc pod uwagę także koszty dodatkowych procedur. Być może w najbliższym czasie zostaną zmienione rekomendacje dotyczące zasad wykonywania kolonoskopii.
W praktyce rzeczywiście u około 80 procent pacjentów można wykonać badanie bez znieczulenia. Ma to swoje plusy, bo przecież trzeba liczyć się także z działaniami niepożądanymi leków stosowanych przy znieczuleniu, takimi jak dysfunkcje układu oddechowego, czy zaburzenia rytmu serca. Pacjent badany bez znieczulenia jest więc z tego punktu widzenia bezpieczniejszy. Są jednak osoby bardzo szczupłe lub wręcz wyniszczone, na przykład z chorobą Leśniowskiego-Crohna, z licznymi bliznami i zrostami po operacjach, u których znieczulenie przy badaniu jest niezbędne. To około 20 procent wszystkich pacjentów i u tych chorych powinna istnieć możliwość wykonania badania w sedacji. Na obecnym etapie rozwoju medycyny ból i lęk, także towarzyszący badaniom diagnostycznym powinien być wyeliminowany. Wyjściem idealnym w mojej opinii byłoby, biorąc pod uwagę wyniki badań, a także aspekty ekonomiczne, gdyby w pracowniach endoskopowych także w ramach ambulatorium, część badań, a więc 25-30 proc. było kontraktowanych łącznie z procedurą płytkiej sedacji. Lekarz wykonujący badanie mógłby zdecydować o dołączeniu procedury płytkiej sedacji, a następnie sam podać odpowiednie leki. Obecnie takiej możliwości nie mamy, gdyż po pierwsze nie istnieją w tej sprawie odpowiednie wytyczne i regulacje prawne, po drugie NFZ nie refunduje procedury płytkiej sedacji przy ambulatoryjnie wykonywanych badaniach kolonoskopowych.
Zdania na temat znieczulenia do kolonoskopii są podzielone, ale na pewno jest sporo chorych, którzy takiej procedury wymagają. W USA kolonoskopia w płytkiej sedacji prowadzonej przez gastroenterologa stanowi standard, natomiast w Polsce nie ma takiej możliwości nawet w uzasadnionych sytuacjach. Kiedy znieczulenie jest potrzebne? O tym komentarz dr hab. n med Marii Kłopockiej ze Szpitala Uniwersyteckiego nr 2 im dr J. Biziela w Bydgoszczy.
Istnieje uzasadniona potrzeba, aby w Polsce możliwe było wykonywanie kolonoskopii w płytkiej sedacji bez udziału anestezjologa, którego obecność jest konieczna w przypadku prowadzenia głębokiej sedacji lub znieczulenia ogólnego. W wielu krajach, w tym w USA gastroenterolodzy mogą podawać samodzielnie leki powodujące tzw. płytką sedację (midazolam). W Polsce, pomimo wstępnej zgody na takie działania, Polskie Towarzystwo Anestezjologii i Intensywnej terapii ostatecznie uznało, że pacjent nawet w płytką sedację powinien być wprowadzany tylko przy udziale anestezjologa.
Oczywiście, zdajemy sobie sprawę, że w razie działań niepożądanych wynikających z zastosowania sedacji, sytuacja może nieść za sobą konsekwencje prawne. I o ile wcześniej gastroenterolodzy, w przypadkach uzasadnionych, samodzielnie podawali leki, to obecnie już tego nie robią, właśnie przez wzgląd na stanowisko anestezjologów i brak odpowiednich wytycznych w tej dziedzinie.
Przeprowadzanie kolonoskopii w trybie ambulatoryjnym jest tańsze i bardziej komfortowe dla pacjenta, gdyż może przygotować się do badania w domu, jednakże NFZ nie przewiduje przy tej formie żadnego rodzaju znieczulenia. W dobrze wyposażonej pracowni z salą łóżkową pacjenci mogliby pozostać pod obserwacją po płytkiej sedacji jeszcze przez 1-2 godziny, po czym bezpiecznie wrócić do domu. Takiej możliwości jednak nie ma, a więc, jeżeli pacjent wymaga sedacji lub znieczulenia i obecności anestezjologa, należy przyjąć go do szpitala i założyć historię choroby. Jest z tym jednak coraz większy problem. W NFZ też liczą pieniądze i parę lat temu zakwestionowano wiele badań kolonoskopii w znieczuleniu po przyjęciu do szpitala.
Jak w związku z tym powinno być? W Stanach wykonuje się praktycznie wszystkie badania w sedacji. Midazolam może podać gastroenterolog samodzielnie. Podczas ACG była mowa także o nowym leku – remimazolamie, który ma jeszcze lepszy profil bezpieczeństwa, z krótszy okres półtrwania, stąd nadaje się świetnie do płytkiej sedacji przy kolonoskopii, czy gastroskopii.
Ale nieco wcześniej pojawiły się wyniki dużego badania europejskiego, wykonywanego również w Polsce, w którym pacjenci oceniali jakość badania i odczuwanie bólu. Procedura była wykonywana bez znieczulenia lub w płytkiej sedacji, a w trakcie badania do rozdmuchiwania jelita stosowano powietrze lub dwutlenek węgla. Okazało się, że sedacja nie miała wpływu na odczucia podczas badania i w ciągu doby po jego wykonaniu, korzystne było natomiast zastosowanie dwutlenku węgla. Wyniki tych badań są obecnie analizowane i Amerykanie zaczęli się zastanawiać, czy w ich kraju nie przeprowadza się zbyt dużo znieczuleń, biorąc pod uwagę także koszty dodatkowych procedur. Być może w najbliższym czasie zostaną zmienione rekomendacje dotyczące zasad wykonywania kolonoskopii.
W praktyce rzeczywiście u około 80 procent pacjentów można wykonać badanie bez znieczulenia. Ma to swoje plusy, bo przecież trzeba liczyć się także z działaniami niepożądanymi leków stosowanych przy znieczuleniu, takimi jak dysfunkcje układu oddechowego, czy zaburzenia rytmu serca. Pacjent badany bez znieczulenia jest więc z tego punktu widzenia bezpieczniejszy. Są jednak osoby bardzo szczupłe lub wręcz wyniszczone, na przykład z chorobą Leśniowskiego-Crohna, z licznymi bliznami i zrostami po operacjach, u których znieczulenie przy badaniu jest niezbędne. To około 20 procent wszystkich pacjentów i u tych chorych powinna istnieć możliwość wykonania badania w sedacji. Na obecnym etapie rozwoju medycyny ból i lęk, także towarzyszący badaniom diagnostycznym powinien być wyeliminowany. Wyjściem idealnym w mojej opinii byłoby, biorąc pod uwagę wyniki badań, a także aspekty ekonomiczne, gdyby w pracowniach endoskopowych także w ramach ambulatorium, część badań, a więc 25-30 proc. było kontraktowanych łącznie z procedurą płytkiej sedacji. Lekarz wykonujący badanie mógłby zdecydować o dołączeniu procedury płytkiej sedacji, a następnie sam podać odpowiednie leki. Obecnie takiej możliwości nie mamy, gdyż po pierwsze nie istnieją w tej sprawie odpowiednie wytyczne i regulacje prawne, po drugie NFZ nie refunduje procedury płytkiej sedacji przy ambulatoryjnie wykonywanych badaniach kolonoskopowych.