Leczenie niedrobno komórkowego raka płuca (NDRP)
: 5 wrz 2016, o 15:46
Leczenie niedrobno komórkowego raka płuca (NDRP)
Leczenie NDRP we wczesnym stadium zaawansowania
Chorzy na NDRP we wczesnym stadium zaawansowania, to znaczy kiedy choroba jest zlokalizowana tylko w klatce piersiowej powinni być poddawani pierwotnemu leczeniu chirurgicznemu, przy czym obowiązuje doszczętność wycięcia. Standardowe postępowanie polega na wycięciu płata płuca lub całego płuca oraz usunięciu węzłów chłonnych znajdujących się w klatce piersiowej. Znaczenie rozległości wycięcia węzłów chłonnych na wyniki chirurgicznego leczenia jest przedmiotem prowadzonych obecnie badań. O ile wpływ zakresu usunięcia układu chłonnego na wskaźniki przeżycia jest jeszcze trudny do ustalenia, to jednak bardziej rozległe wycięcie ma zasadnicze znaczenie dla właściwego określenia pooperacyjnego zaawansowania choroby i kwalifikacji do uzupełniającego leczenia.
Resekcja bardziej ograniczona niż wycięcie płata płuca ma uzasadnienie jedynie u chorych z istotnym ograniczeniem rezerw oddechowych.
W przypadku niemożności przeprowadzenia resekcji z powodu istotnych przeciwwskazań medycznych lub braku zgody chorego należy rozważyć zastosowanie radykalnej radioterapii w dawce 66-70 Gy u chorych z małymi guzami do 3 cm i bez klinicznych cech przerzutów do węzłów chłonnych. Alternatywą jest radioterapia stereotaktyczna, czyli napromienianie jedynie obszaru guza. Radykalne napromienianie jest możliwe jedynie u chorych w dobrym stanie sprawności.
W niektórych przypadkach zaleca się u pacjentów we wczesnym stopniu zaawansowania po leczeniu chirurgicznym uzupełniającą radioterapię lub/i chemioterapię. Wyjątkowo można również rozważyć przedoperacyjne leczenie onkologiczne. Decyzje na temat wyboru sposobu postępowania w przypadku zastosowania leczenia skojarzonego powinny być podejmowane z udziałem chirurga i onkologa.
Uzupełniająca radioterapia
Wyniki niektórych badań z zastosowaniem pooperacyjnej radioterapii wskazują na zmniejszenie ryzyka wystąpienia nawrotów miejscowych. Uzupełniająca radioterapia pooperacyjna nie jest zalecana w przypadku doszczętnego wycięcia NDRP (margines chirurgiczny wolny od nowotworu). W przypadku stwierdzenia przerzutów w węzłach chłonnych stosowanie radioterapii po doszczętnym wycięciu płuca wraz z guzem jest przedmiotem kontrowersji i w praktyce klinicznej dopuszcza się zarówno stosowanie pooperacyjnego napromieniania, jak też wyłącznie obserwacji.
Wskazania do stosowania uzupełniającej radioterapii pooperacyjnej obejmują:
obecność komórek nowotworowych w linii cięcia w pooperacyjnym badaniu histologicznym;
niewiarygodne określenie cechy czy w węzłach chłonnych są przerzuty.
Leczenie powinno być rozpoczęte w ciągu 6 tygodni od daty operacji
Uzupełniająca chemioterapia pooperacyjna
Wyniki badań oraz metaanalizy tych badań uzasadniają stosowanie uzupełniającej chemioterapii pooperacyjnej u chorych na NDRP, o zaawansowaniu pII i pIIIA. Uzupełniające leczenie powinno polegać na podaniu 3-4 cykli chemioterapii z udziałem cisplatyny w dawce 80-100 mg/m2. Zalecane jest stosowanie cisplatyny w skojarzeniu z winorelbiną, ponieważ najwięcej dowodów naukowych dotyczy tego schematu. Uzupełniająca chemioterapia powinna być podejmowana jedynie u chorych w dobrym lub bardzo dobrym stanie sprawności, z pełną rekonwalescencją po zabiegu operacyjnym oraz bez współistnienia poważnych chorób i istotnych przeciwwskazań medycznych do chemioterapii. W przypadku jednoczesnych wskazań do radioterapii (np. "dodatni" margines chirurgiczny) można rozważyć jednoczesną chemioterapię i napromienianie.
Uzupełniające onkologiczne leczenie przedoperacyjne
W dotychczasowych badaniach przedoperacyjną chemioterapię stosowano głównie u chorych z obecnością przerzutów w węzłach chłonnych śródpiersia. Optymalny sposób leczenia chorych w tej grupie nie został ostatecznie określony. Wyłączne leczenie chirurgiczne nie przynosi zadowalających wyników. Przedoperacyjna chemioterapia u tych chorych powinna być stosowana jedynie w ramach prospektywnych protokołów badawczych, pod warunkiem wiarygodnego określenia stanu węzłów chłonnych śródpiersia. Leczenie przedoperacyjne obejmuje 2-3 cykle chemioterapii z udziałem cisplatyny (schematy 2-lekowe), przy czym należy monitorować odpowiedź i tolerancję. Chirurgiczne leczenie może być podejmowane po ustąpieniu objawów toksyczności hematologicznej lub/i po 21 dniach od podania ostatniego cyklu chemioterapii. Nie wykazano korzyści w zakresie odległych przeżyć po stosowaniu wstępnej chemioradioterapii. Jest to postępowanie doświadczalne z wyjątkiem chorych z rozpoznaniem tzw. guza rowka górnego (tzw. guz Pancoasta). Chemioradioterapia z próbą późniejszej resekcji jest zalecana u chorych potencjalnie kwalifikujących się do resekcji i bez przerzutów do węzłów chłonnych śródpiersia w badaniu mikroskopowym.
Chemioradioterapia, u chorych we wczesnym stadium zaawansowania u których nie można operować
Chorzy z rozpoznaniem NDRP we wczesnym stadium, u których nie można wykonać pierwotnej doszczętnej resekcji, powinni być poddawani radioterapii lub chemioradioterapii.
Leczenie NDRP u chorych "nieoperacyjnych" u których choroba ograniczona jest do klatki piersiowej
Wyniki badań i metaanaliz wskazują na przewagę leczenia skojarzonego (radioterapia i chemioterapia) w porównaniu z wyłączną radioterapią i jednoczesnego w porównaniu do sekwencyjnego stosowania obu metod. Jednoczesna chemioradioterapia wydaje się bardziej skuteczna niż sekwencyjne stosowanie chemioterapii i napromieniania kosztem znamiennie wyższego ryzyka zapalenia przełyku oraz nieznamiennie większej pneumotoksyczności i mielotoksyczności. Z tego powodu jednoczesna chemioradioterapia może być stosowana jedynie w ośrodkach dysponujących możliwością użycia obu metod i doświadczeniem w tym zakresie oraz możliwością leczenia powikłań. Chorzy kwalifikowani do chemioradioterapii, zwłaszcza jednoczesnej, powinni spełniać warunki dobrego stanu sprawności, prawidłowej masy ciała, ograniczonej masy guza i odpowiedniej wydolności oddechowej. Wobec występowania częstych ograniczeń dla jednoczesnej chemioradioterapii, wartościowym postępowaniem u części chorych może być sekwencyjne stosowanie chemioterapii i napromieniania. Chemioterapia poprzedzająca lub uzupełniająca chemioradioterapię są przedmiotem badań i nie powinny być stosowane jako postępowanie rutynowe.
Chemioterapia w ramach leczenia jednoczesnego powinna zawierać cisplatynę (75-100 mg/m2 - dzień 1 lub 25-30 mg/m2 - dzień 1, 2 i 3) w skojarzeniu z etopozydem (100-120 mg/m2 - dzień 1, 2 i 3) lub winorelbiną (25-30 mg/m2 - dzień 1 i 8). W przypadku chemioradoterapii sekwencyjnej możliwe jest stosowanie w skojarzeniu z cispltyną obu wymienionych wyżej leków oraz docetakselu (75 mg/m2 - dzień 1) lub paklitakselu (200 mg/m2 - dzień 1) i gemcytabiny (1000-1250 mg/m2 - dzień 1 i 8).
Radykalna radioterapia stosowana jako wyłączna metoda lub w ramach leczenia skojarzonego obejmuje podanie dawki 66-70 Gy. Okolica napromieniana obejmuje obszar guza pierwotnego oraz zajętych węzłów chłonnych wnęki i śródpiersia. Obecnie przeważa tendencja do podnoszenia dawki napromieniania kosztem zmniejszania jej obszaru.
Przeciwwskazania do radioterapii o założeniu radykalnym obejmują: upośledzony stan sprawności, obecność płynu w jamie opłucnej, czynne zakażenie, ubytek masy ciała powyżej 10% w ciągu poprzedzających leczenie 3 miesięcy.
Wyłączna radioterapia o założeniu radykalnym powinna być stosowana u chorych z obecnością przeciwwskazań do chemioradioterapii.
W przypadku przeciwwskazań do radioterapii o założeniu radykalnym należy rozważyć możliwość radioterapii paliatywnej lub chemioterapii. Wskazaniem do chemioterapii jest także nowotworowy wysięk do jamy opłucnej.
Leczenie NDRP we wczesnym stadium zaawansowania
Chorzy na NDRP we wczesnym stadium zaawansowania, to znaczy kiedy choroba jest zlokalizowana tylko w klatce piersiowej powinni być poddawani pierwotnemu leczeniu chirurgicznemu, przy czym obowiązuje doszczętność wycięcia. Standardowe postępowanie polega na wycięciu płata płuca lub całego płuca oraz usunięciu węzłów chłonnych znajdujących się w klatce piersiowej. Znaczenie rozległości wycięcia węzłów chłonnych na wyniki chirurgicznego leczenia jest przedmiotem prowadzonych obecnie badań. O ile wpływ zakresu usunięcia układu chłonnego na wskaźniki przeżycia jest jeszcze trudny do ustalenia, to jednak bardziej rozległe wycięcie ma zasadnicze znaczenie dla właściwego określenia pooperacyjnego zaawansowania choroby i kwalifikacji do uzupełniającego leczenia.
Resekcja bardziej ograniczona niż wycięcie płata płuca ma uzasadnienie jedynie u chorych z istotnym ograniczeniem rezerw oddechowych.
W przypadku niemożności przeprowadzenia resekcji z powodu istotnych przeciwwskazań medycznych lub braku zgody chorego należy rozważyć zastosowanie radykalnej radioterapii w dawce 66-70 Gy u chorych z małymi guzami do 3 cm i bez klinicznych cech przerzutów do węzłów chłonnych. Alternatywą jest radioterapia stereotaktyczna, czyli napromienianie jedynie obszaru guza. Radykalne napromienianie jest możliwe jedynie u chorych w dobrym stanie sprawności.
W niektórych przypadkach zaleca się u pacjentów we wczesnym stopniu zaawansowania po leczeniu chirurgicznym uzupełniającą radioterapię lub/i chemioterapię. Wyjątkowo można również rozważyć przedoperacyjne leczenie onkologiczne. Decyzje na temat wyboru sposobu postępowania w przypadku zastosowania leczenia skojarzonego powinny być podejmowane z udziałem chirurga i onkologa.
Uzupełniająca radioterapia
Wyniki niektórych badań z zastosowaniem pooperacyjnej radioterapii wskazują na zmniejszenie ryzyka wystąpienia nawrotów miejscowych. Uzupełniająca radioterapia pooperacyjna nie jest zalecana w przypadku doszczętnego wycięcia NDRP (margines chirurgiczny wolny od nowotworu). W przypadku stwierdzenia przerzutów w węzłach chłonnych stosowanie radioterapii po doszczętnym wycięciu płuca wraz z guzem jest przedmiotem kontrowersji i w praktyce klinicznej dopuszcza się zarówno stosowanie pooperacyjnego napromieniania, jak też wyłącznie obserwacji.
Wskazania do stosowania uzupełniającej radioterapii pooperacyjnej obejmują:
obecność komórek nowotworowych w linii cięcia w pooperacyjnym badaniu histologicznym;
niewiarygodne określenie cechy czy w węzłach chłonnych są przerzuty.
Leczenie powinno być rozpoczęte w ciągu 6 tygodni od daty operacji
Uzupełniająca chemioterapia pooperacyjna
Wyniki badań oraz metaanalizy tych badań uzasadniają stosowanie uzupełniającej chemioterapii pooperacyjnej u chorych na NDRP, o zaawansowaniu pII i pIIIA. Uzupełniające leczenie powinno polegać na podaniu 3-4 cykli chemioterapii z udziałem cisplatyny w dawce 80-100 mg/m2. Zalecane jest stosowanie cisplatyny w skojarzeniu z winorelbiną, ponieważ najwięcej dowodów naukowych dotyczy tego schematu. Uzupełniająca chemioterapia powinna być podejmowana jedynie u chorych w dobrym lub bardzo dobrym stanie sprawności, z pełną rekonwalescencją po zabiegu operacyjnym oraz bez współistnienia poważnych chorób i istotnych przeciwwskazań medycznych do chemioterapii. W przypadku jednoczesnych wskazań do radioterapii (np. "dodatni" margines chirurgiczny) można rozważyć jednoczesną chemioterapię i napromienianie.
Uzupełniające onkologiczne leczenie przedoperacyjne
W dotychczasowych badaniach przedoperacyjną chemioterapię stosowano głównie u chorych z obecnością przerzutów w węzłach chłonnych śródpiersia. Optymalny sposób leczenia chorych w tej grupie nie został ostatecznie określony. Wyłączne leczenie chirurgiczne nie przynosi zadowalających wyników. Przedoperacyjna chemioterapia u tych chorych powinna być stosowana jedynie w ramach prospektywnych protokołów badawczych, pod warunkiem wiarygodnego określenia stanu węzłów chłonnych śródpiersia. Leczenie przedoperacyjne obejmuje 2-3 cykle chemioterapii z udziałem cisplatyny (schematy 2-lekowe), przy czym należy monitorować odpowiedź i tolerancję. Chirurgiczne leczenie może być podejmowane po ustąpieniu objawów toksyczności hematologicznej lub/i po 21 dniach od podania ostatniego cyklu chemioterapii. Nie wykazano korzyści w zakresie odległych przeżyć po stosowaniu wstępnej chemioradioterapii. Jest to postępowanie doświadczalne z wyjątkiem chorych z rozpoznaniem tzw. guza rowka górnego (tzw. guz Pancoasta). Chemioradioterapia z próbą późniejszej resekcji jest zalecana u chorych potencjalnie kwalifikujących się do resekcji i bez przerzutów do węzłów chłonnych śródpiersia w badaniu mikroskopowym.
Chemioradioterapia, u chorych we wczesnym stadium zaawansowania u których nie można operować
Chorzy z rozpoznaniem NDRP we wczesnym stadium, u których nie można wykonać pierwotnej doszczętnej resekcji, powinni być poddawani radioterapii lub chemioradioterapii.
Leczenie NDRP u chorych "nieoperacyjnych" u których choroba ograniczona jest do klatki piersiowej
Wyniki badań i metaanaliz wskazują na przewagę leczenia skojarzonego (radioterapia i chemioterapia) w porównaniu z wyłączną radioterapią i jednoczesnego w porównaniu do sekwencyjnego stosowania obu metod. Jednoczesna chemioradioterapia wydaje się bardziej skuteczna niż sekwencyjne stosowanie chemioterapii i napromieniania kosztem znamiennie wyższego ryzyka zapalenia przełyku oraz nieznamiennie większej pneumotoksyczności i mielotoksyczności. Z tego powodu jednoczesna chemioradioterapia może być stosowana jedynie w ośrodkach dysponujących możliwością użycia obu metod i doświadczeniem w tym zakresie oraz możliwością leczenia powikłań. Chorzy kwalifikowani do chemioradioterapii, zwłaszcza jednoczesnej, powinni spełniać warunki dobrego stanu sprawności, prawidłowej masy ciała, ograniczonej masy guza i odpowiedniej wydolności oddechowej. Wobec występowania częstych ograniczeń dla jednoczesnej chemioradioterapii, wartościowym postępowaniem u części chorych może być sekwencyjne stosowanie chemioterapii i napromieniania. Chemioterapia poprzedzająca lub uzupełniająca chemioradioterapię są przedmiotem badań i nie powinny być stosowane jako postępowanie rutynowe.
Chemioterapia w ramach leczenia jednoczesnego powinna zawierać cisplatynę (75-100 mg/m2 - dzień 1 lub 25-30 mg/m2 - dzień 1, 2 i 3) w skojarzeniu z etopozydem (100-120 mg/m2 - dzień 1, 2 i 3) lub winorelbiną (25-30 mg/m2 - dzień 1 i 8). W przypadku chemioradoterapii sekwencyjnej możliwe jest stosowanie w skojarzeniu z cispltyną obu wymienionych wyżej leków oraz docetakselu (75 mg/m2 - dzień 1) lub paklitakselu (200 mg/m2 - dzień 1) i gemcytabiny (1000-1250 mg/m2 - dzień 1 i 8).
Radykalna radioterapia stosowana jako wyłączna metoda lub w ramach leczenia skojarzonego obejmuje podanie dawki 66-70 Gy. Okolica napromieniana obejmuje obszar guza pierwotnego oraz zajętych węzłów chłonnych wnęki i śródpiersia. Obecnie przeważa tendencja do podnoszenia dawki napromieniania kosztem zmniejszania jej obszaru.
Przeciwwskazania do radioterapii o założeniu radykalnym obejmują: upośledzony stan sprawności, obecność płynu w jamie opłucnej, czynne zakażenie, ubytek masy ciała powyżej 10% w ciągu poprzedzających leczenie 3 miesięcy.
Wyłączna radioterapia o założeniu radykalnym powinna być stosowana u chorych z obecnością przeciwwskazań do chemioradioterapii.
W przypadku przeciwwskazań do radioterapii o założeniu radykalnym należy rozważyć możliwość radioterapii paliatywnej lub chemioterapii. Wskazaniem do chemioterapii jest także nowotworowy wysięk do jamy opłucnej.