Czy przy raku piersi jest konieczna chemioterapia?
: 1 gru 2016, o 08:23
Rak piersi: kiedy chemioterapia nie jest potrzebna
Nie wszystkie chore na raka piersi wymagają chemioterapii. Kiedy ona nie jest konieczna oraz jakie badania należy przedtem wykonać - mówi dr hab. Renata Duchnowska z Wojskowego Instytutu Medycznego w Warszawie.
Większość chorych na wczesnego raka piersi otrzymuje po zabiegu operacyjnym chemioterapię. Są jednak sytuacje, kiedy nie stosuje się tego leczenia. Kiedy tak się dzieje?
W kwalifikacji do uzupełniającego leczenia systemowego kierujemy się tzw. czynnikami prognostycznymi i predykcyjnymi, czyli takimi „drogowskazami” wskazującymi kogo i jak należy leczyć. Wśród tych czynników są przede wszystkim wielkość guza, stopień złośliwości, przerzuty do węzłów chłonnych, ekspresja receptorów steroidowych (estrogenowego, ER i progesteronowego, PgR), receptora naskórkowego czynnika wzrostu typu 2 (HER2) oraz Ki67. U chorych na raka piersi z ekspresją ER i bez ekspresji HER2 oraz z cechami kliniczno-patologicznymi wskazującymi na agresywny przebieg choroby stosujemy chemioterapię. Z kolei u chorych z obecnością czynników przemawiających za łagodnym przebiegiem choroby - hormonoterapię, która stanowi najstarszą formę tzw. celowanego leczenia. Najwięcej dylematów w podjęciu decyzji o leczeniu stanowi tzw. pośrednia grupa, w której mieszczą się przypadki z wielkością guza pomiędzy 2 a 5 cm, przerzutami do 3 węzłów chlonnych i pośrednią proliferacją. U tych chorych od lat poszukuje się biomarkerów, które pozwoliłby bardziej precyzyjnie wskazać podgrupę odnoszącą korzyść z chemioterapii. Dzięki postępowi w technikach biologii molekularnej opracowano kilka testów (tzw. paneli wielogenowych) o wartości rokowniczej i predykcyjnej. Najbardziej znanym i poddanym walidacji panelem wielogenowym jest Oncotype DX. Na podstawie analizy ekspresji 21-genów wyróżnia on 3 grupy rokownicze: o niskim, pośrednim i wysokim ryzyku nawrotu. W grupie o niskim ryzyku nie ma wskazań do chemioterapii. W tym roku na łamach renomowanego czasopisma New England Journal of Medicine opublikowano wyniki prospektywnego badania MINDACT, w którym potwierdzono wartość rokowniczą innego testu - 70-genowego panelu MammaPrint. Wykazano, że na jego podstawie można zrezygnować z chemioterapii u około 50 proc. chorych, które na podstawie kryteriów kliniczno-patologicznych byłyby zaliczne do grupy wysokiego i otrzymałyby chemioterapię. Innymi słowy, ekspresja genów w badanym panelu „mówi” nam o rokowaniu lepiej niż dotychczas znane czynniki prognostyczne. W zaleceniach międzynarodowych ASCO, NCCN oraz konferencji St. Gallen u chorych z ekspresją ER i bez ekpresji HER2, u których nie stwierdzono przerzutów do węzłów chłonnych, w wyborze systemowego leczenia może być pomocne wykonanie testu Oncotype DX. Inne testy o podobnej wartości rokowniczej to EndoPredict, PAM50 (Prosigna) i Breast Cancer Index.
Kto powinien przeprowadzać testy Oncotype Dx i MammaPrint?
Testy są komercyjnie dostępne, niestety dosyć kosztowne. Koszt pojedynczej analizy zaczyna się od około 10 tys. złotych i tymczasem, ich refundacja jest mało prawdopodobna. Analizy wykonuje się z wycinków guza pierwotnego zawartych w bloczkach parafinowych, tak więc nie ma potrzeby mrożenia materiału podczas zabiegu chirurgicznego.
Ale co można zrobić w obecnej sytuacji?
W rozmowie z chorą należy przedstawić w sposób zrozumiały wszystkie czynniki przemawiające za zastosowaniem chemioterapii lub hormonoterapii. Zgoda na leczenie to świadoma decyzja chorej, oczywiście oparta na wiedzy przekazanej przez lekarza. W przypadku wątpliwości chorej co do zasadności chemioterapii, obowiązkiem lekarza jest poinformowanie jej o możliwości wykonania testów molekularnych.
Wspominała Pani również w markerze Ki67. Dlaczego ważna jest standaryzacja tego badania w poszczególnych laboratoriach?
Ki67 stanowi wskaźnik proliferacji („dynamiki” przebiegu choroby) i jest zmienną ciągłą. Można powiedzieć, że z każdym procentem wzrostu tego wskaźnika ryzyko proliferacji jest wyższe i tym samym wyższe jest ryzyko nawrotu. Stosowano różne punkty odcięcia dla tego biomarkera, obecnie przyjmuje się 14 procent. Wartości poniżej tej „granicy” charakteryzują guzy o niższym stopniu proliferacji i bardziej łagodnym przebiegu, a wyższe wartości - guzy o gorszym rokowaniu. Zgodnie z zaleceniami St. Gallen każdy zakład patomorfologii w ocenie Ki67 powinien ustalić własną medianę i zakres niskich oraz wysokich wartości. Szereg czynników może wpływać na ekspresję Ki67 np. faza cyklu miesięcznego u chorych przed menopauzą. Wynik zależy również od czynników technicznych, m.in. utrwalenia materiału, ocenianego przez patomorfologa obszaru guza itp. Dlatego potrzebne są standardy, bo u tej samej chorej wyniki z biopsji przedoperacyjnej i w materiale pooperacyjnym mogą się różnić. A to ma istotne znaczenie kliniczne.
Ocena przedoperacyjna decyduje o wyborze leczenia, a ocena pooperacyjna determinuje zastosowanie i wybór leczenia uzupełniającego. Jak ważne jest ono dla czasu przeżycia?
Kluczowe znaczenie dla czasu przeżycia ma zaawansowanie raka piersi i jego fenotyp, określone w momencie rozpoznania. Obecnie w związku z upowszechnieniem się badań przesiewowych, około 80% przypadków stanowią chore na wczesnego raka piersi. Raki w stadium miejscowego zaawansowania i rozsiewu stanowią jednak nadal 20%. Konieczne są dalsze działania edukacyjne oraz dostęp do diagnostyki i leczenia na wszystkich etapach choroby. Systemowe leczenie uzupełniające jest szczególnie istotnym elementem tego postępowania.
Nie wszystkie chore na raka piersi wymagają chemioterapii. Kiedy ona nie jest konieczna oraz jakie badania należy przedtem wykonać - mówi dr hab. Renata Duchnowska z Wojskowego Instytutu Medycznego w Warszawie.
Większość chorych na wczesnego raka piersi otrzymuje po zabiegu operacyjnym chemioterapię. Są jednak sytuacje, kiedy nie stosuje się tego leczenia. Kiedy tak się dzieje?
W kwalifikacji do uzupełniającego leczenia systemowego kierujemy się tzw. czynnikami prognostycznymi i predykcyjnymi, czyli takimi „drogowskazami” wskazującymi kogo i jak należy leczyć. Wśród tych czynników są przede wszystkim wielkość guza, stopień złośliwości, przerzuty do węzłów chłonnych, ekspresja receptorów steroidowych (estrogenowego, ER i progesteronowego, PgR), receptora naskórkowego czynnika wzrostu typu 2 (HER2) oraz Ki67. U chorych na raka piersi z ekspresją ER i bez ekspresji HER2 oraz z cechami kliniczno-patologicznymi wskazującymi na agresywny przebieg choroby stosujemy chemioterapię. Z kolei u chorych z obecnością czynników przemawiających za łagodnym przebiegiem choroby - hormonoterapię, która stanowi najstarszą formę tzw. celowanego leczenia. Najwięcej dylematów w podjęciu decyzji o leczeniu stanowi tzw. pośrednia grupa, w której mieszczą się przypadki z wielkością guza pomiędzy 2 a 5 cm, przerzutami do 3 węzłów chlonnych i pośrednią proliferacją. U tych chorych od lat poszukuje się biomarkerów, które pozwoliłby bardziej precyzyjnie wskazać podgrupę odnoszącą korzyść z chemioterapii. Dzięki postępowi w technikach biologii molekularnej opracowano kilka testów (tzw. paneli wielogenowych) o wartości rokowniczej i predykcyjnej. Najbardziej znanym i poddanym walidacji panelem wielogenowym jest Oncotype DX. Na podstawie analizy ekspresji 21-genów wyróżnia on 3 grupy rokownicze: o niskim, pośrednim i wysokim ryzyku nawrotu. W grupie o niskim ryzyku nie ma wskazań do chemioterapii. W tym roku na łamach renomowanego czasopisma New England Journal of Medicine opublikowano wyniki prospektywnego badania MINDACT, w którym potwierdzono wartość rokowniczą innego testu - 70-genowego panelu MammaPrint. Wykazano, że na jego podstawie można zrezygnować z chemioterapii u około 50 proc. chorych, które na podstawie kryteriów kliniczno-patologicznych byłyby zaliczne do grupy wysokiego i otrzymałyby chemioterapię. Innymi słowy, ekspresja genów w badanym panelu „mówi” nam o rokowaniu lepiej niż dotychczas znane czynniki prognostyczne. W zaleceniach międzynarodowych ASCO, NCCN oraz konferencji St. Gallen u chorych z ekspresją ER i bez ekpresji HER2, u których nie stwierdzono przerzutów do węzłów chłonnych, w wyborze systemowego leczenia może być pomocne wykonanie testu Oncotype DX. Inne testy o podobnej wartości rokowniczej to EndoPredict, PAM50 (Prosigna) i Breast Cancer Index.
Kto powinien przeprowadzać testy Oncotype Dx i MammaPrint?
Testy są komercyjnie dostępne, niestety dosyć kosztowne. Koszt pojedynczej analizy zaczyna się od około 10 tys. złotych i tymczasem, ich refundacja jest mało prawdopodobna. Analizy wykonuje się z wycinków guza pierwotnego zawartych w bloczkach parafinowych, tak więc nie ma potrzeby mrożenia materiału podczas zabiegu chirurgicznego.
Ale co można zrobić w obecnej sytuacji?
W rozmowie z chorą należy przedstawić w sposób zrozumiały wszystkie czynniki przemawiające za zastosowaniem chemioterapii lub hormonoterapii. Zgoda na leczenie to świadoma decyzja chorej, oczywiście oparta na wiedzy przekazanej przez lekarza. W przypadku wątpliwości chorej co do zasadności chemioterapii, obowiązkiem lekarza jest poinformowanie jej o możliwości wykonania testów molekularnych.
Wspominała Pani również w markerze Ki67. Dlaczego ważna jest standaryzacja tego badania w poszczególnych laboratoriach?
Ki67 stanowi wskaźnik proliferacji („dynamiki” przebiegu choroby) i jest zmienną ciągłą. Można powiedzieć, że z każdym procentem wzrostu tego wskaźnika ryzyko proliferacji jest wyższe i tym samym wyższe jest ryzyko nawrotu. Stosowano różne punkty odcięcia dla tego biomarkera, obecnie przyjmuje się 14 procent. Wartości poniżej tej „granicy” charakteryzują guzy o niższym stopniu proliferacji i bardziej łagodnym przebiegu, a wyższe wartości - guzy o gorszym rokowaniu. Zgodnie z zaleceniami St. Gallen każdy zakład patomorfologii w ocenie Ki67 powinien ustalić własną medianę i zakres niskich oraz wysokich wartości. Szereg czynników może wpływać na ekspresję Ki67 np. faza cyklu miesięcznego u chorych przed menopauzą. Wynik zależy również od czynników technicznych, m.in. utrwalenia materiału, ocenianego przez patomorfologa obszaru guza itp. Dlatego potrzebne są standardy, bo u tej samej chorej wyniki z biopsji przedoperacyjnej i w materiale pooperacyjnym mogą się różnić. A to ma istotne znaczenie kliniczne.
Ocena przedoperacyjna decyduje o wyborze leczenia, a ocena pooperacyjna determinuje zastosowanie i wybór leczenia uzupełniającego. Jak ważne jest ono dla czasu przeżycia?
Kluczowe znaczenie dla czasu przeżycia ma zaawansowanie raka piersi i jego fenotyp, określone w momencie rozpoznania. Obecnie w związku z upowszechnieniem się badań przesiewowych, około 80% przypadków stanowią chore na wczesnego raka piersi. Raki w stadium miejscowego zaawansowania i rozsiewu stanowią jednak nadal 20%. Konieczne są dalsze działania edukacyjne oraz dostęp do diagnostyki i leczenia na wszystkich etapach choroby. Systemowe leczenie uzupełniające jest szczególnie istotnym elementem tego postępowania.