Zmiany w leczemiu chirurgicznym choroby refluksowej przełyku
: 11 kwie 2016, o 11:08
Zmiany w leczemiu chirurgicznym choroby refluksowej przełyku i przepuklin rozworu przełykowego
Ewolucja poglądów na chirurgiczne leczenie choroby
refluksowej przełyku i przepuklin rozworu przełykowego
TOMASZ KOZIARSKI, KRZYSZTOF PAŚNIK, EDWARD STANOWSKI, PIOTR FURGA, PIOTR TROJANOWSKI
Wojskowy Instytut Medyczny, Klinika Chirurgii Ogólnej, Onkologicznej i Torakochirurgii, CSK MON, kierownik: doc. dr hab. med. K. Paśnik
Ewolucja poglądów na chirurgiczne leczenie choroby
refluksowej przełyku i przepuklin rozworu przełykowego
Koziarski T., Paśnik K., Stanowski E., Furga P., Trojanowski P.
Wojskowy Instytut Medyczny, Klinika Chirurgii Ogólnej, Onkologicznej
i Torakochirurgii, CSK MON
Mija w tym roku 90 lat od chwili gdy po raz pierwszy wykonano operację
przepukliny rozworu przełykowego (Soresi, 1919). Od tamtego
czasu na skutek rozwoju technik obrazowania patologii połączenia
żołądkowo-przełykowego, poznania patofizjologii choroby refluksowej,
powstania skutecznych leków leczących refluks żołądkowoprzełykowy
a także alternatywnych metod endoskopowych zmieniało
się podejście chirurgów do terapii inwazyjnej.
Obserwacja wyników leczenia chirurgicznego, powikłań i niedogodności
występujących u operowanych implikowało powstawanie różnych
metod operacyjnych. Stała współpraca chirurgów z gastrologami
oraz wymiana doświadczeń między chirurgami pozwoliła na
wypracowanie mniej lub bardziej przestrzeganego i stosowanego
algorytmu postępowania kwalifikacyjno-terapeutycznego. Wydaje się,
że dalsze precyzowanie postępowania chirurgicznego w przypadkach
przepukliny rozworu przełykowego i refluksu żołądkowo-przełykowego
wymaga podstawowej wiedzy na temat dotychczasowych
poglądów. Dodatkowym argumentem za podjęciem tematu jest epidemiologia
schorzenia, aspekt profilaktyki onkologicznej, podnoszenie
komfortu życia pacjentów.
Dowiedziono, że najskuteczniejszym sposobem fundoplikacji w przypadku
choroby refluksowej przełyku jest luźne, pełne (360°) opasanie
dnem żołądka brzusznej części przełyku z uwolnieniem naczyń
żołądkowych krótkich i zwężeniem rozworu przełykowego. W przypadku
osłabionej motoryki przełyku powszechnie stosowana jest
niepełna, tylna fundoplikacja. W hernioplastyce przepuklin zwł. typu
II ubytek zamykany jest przy użyciu sąsiadujący tkanek a w przypadku
bardzo dużych ubytków z zastosowanie siatek syntetycznych.
Słowa kluczowe: refluks żoładkowo-przełykowy, fundoplikacja, przepuklina
rozworu przełykowego
Przed 90 laty Angelo Soresi po raz pierwszy zaopatrzył chirurgicznie
przepuklinę rozworu przełykowego [5]. Nie wiemy
dokładnie jaki był rodzaj tej przepukliny i czy towarzyszył
jej refluks żołądkowo-przełykowy, jakie były wyniki tej
operacji. Tak czy inaczej w roku 1919 rozpoczęła się era
chirurgicznego leczenia patologii połączenia żołądkowoprzełykowego.
Poprzedziły ją liczne badania anatomicznopatofizjologiczne
prowadzone od połowy XIX wieku przez
wielu badaczy [4, 9, 11]. Skojarzenie istnienia przepukliny
rozworu przełykowego i refluksu żołądkowo-przełykowego
nastąpiło dopiero w drugiej połowie lat 20-tych na podstawie
badań Allisona i Barretta.
PRACE POGLĄDOWE
PRZEPUKLINY ROZWORU PRZEŁYKOWEGO
W 1926 roku Ake Akerlund zaproponował podział przepuklin
na trzy jednolite grupy i nazwanie ich przepuklinami
rozworu przełykowego z odpowiednim określeniem (wślizgowa,
okołoprzełykowa) [1]. W owych latach skupiano się
na leczeniu przepuklin typu II zagrażających uwięźnięciem
narządu jamy brzusznej. W 1928 roku Harrington z Mayo
Cinic donosił o 27 przypadkach przepukliny rozworu przełykowego
leczonych operacyjnie. Podkreślał, że najważniejszym
etapem w operacji jest odprowadzenie zawartości
worka przepuklinowego i zamknięcie wrót przepukliny.
W przypadku niemożliwości zamknięcia ubytku postulował fiksację
odprowadzonych trzewi do ściany brzucha a nawet
poszerzenie rozmiarów wrót w celu zapobiegnięciu ponownemu
uwięźnięciu [14, 15, 24].
Jednocześnie wraz z rozwojem anestezjologii zaczęto
próby z transtorakalnym zaopatrzeniem przepuklin. Belsey i
Sweet twierdzili, że duże przepukliny okołoprzełykowe powinny
być operowane przez otwarcie klatki piersiowej [24,
25]. Tak rozległe operacje w sporym odsetku kończyły się
fatalnie ale postępowanie takie preferowane było do początku
lat pięćdziesiątych. Równolegle prowadzone były badabadania
i eksperymentalne operacje w leczeniu refleksu żołądkowo-
przełykowego i przepuklin wślizgowych.
Allison i Barrett stwierdzili, że najważniejszym elementem
anatomicznym w mechanizmie przeciwdziałającym refluksowi
jest kąt wpustowo-przełykowy [2]. Podjął to i wcielił
w życie Hill, który zaproponował i wykonał zwężenie rozworu
przełykowego wraz z gastropeksją tylną. Znaczny odsetek
pooperacyjnych zaburzeń połykania spowodował
zmniejszenie zainteresowania innych chirurgów tym typem
operacji. W 1946 roku Nissen operował znanego amerykańskiego
radiologa Gustawa Bucky’ego z więznącą dużą
przepukliną rozworu przełykowego. Ze względu na stan
chorego nie zdecydował się na operację z dostępu przez
klatkę piersiową co w owym czasie było dostępem obowiązującym.
Wykonał laparotomię, odprowadził zawartość worka
przepuklinowego, zwęził rozwór przełykowy i wykonał
przednią gastropeksję. Wynik operacji był dobry i Nissen
zaczął przywiązywać dużą wagę do odtworzenia ostrego
kąta Hisa jako elementu zapory antyrefluksowej. Jednocześnie
Belsey donosił o roli odpowiedniej długości brzusznego
odcinka przełyku.
OPERACJE ANTYREFLUKSOWE
W 1956 roku Nissen ogłosił pracę pt. „Eine einfache operation
zur beeinflussung der refluxoesphagitis” (Schweiz
Med. Wochenschr. 1956, 86: 590-592), która stała się kamieniem
milowym w rozwoju operacji antyrefluksowych a
autor jako jej twórca i propagator metody przeszedł do historii.
Z dostępu przez jamę brzuszną wydzielał i mobilizował
brzuszną część przełyku, wykonywał opasanie przełyku
dnem żołądka. Jako pierwszy użył określenia gastroplicatio,
a więc sfałdowanie żołądka. Później manewr ten
zaczęto nazywać fundoplikacją ze względu na część żołądka,
z którego formowano mankiet. Mankiet według pierwotnych
koncepcji miał ok. 5-6 cm , używano 4-5 szwów
pojedyńczych mocując go do przełyku. Miało to zapobiegać
powikłaniu pooperacyjnemu zwanemu „efektem teleskopu”
a wiec przesuwaniu się mankietu i ewentualnemu
migrowaniu do klatki piersiowej.
Nissen początkowo uwalniał zawsze więzadło żołądkowo-
przeponowe, a więzadło żołądkowo-śledzionowe wraz z
naczyniami żołądkowymi krótkimi w zależności od możliwości
mobilizacji dna żołądka. Później przecinanie naczyń żołądkowych
krótkich stało się obowiązujące. Jego koncepcja
naprawiana bariery antyrefluksowej w zasadzie nie uległa
zmianie do dziś. Wyeksponowanie roli brzusznej części przełyku
podlegającemu ciśnienie wewnątrzbrzusznemu, dna
żołądka jako zbiornika gazów również uciskającemu brzuszną
część przełyku, stanowi istotny wkład Nissena w leczenie
chirurgiczne choroby refleksowej i przepukliny wślizgowej
rozworu przełykowego. Częste występowanie zaburzeń połykania
po operacji Nissena spowodowało powstanie licznych
odmian tej operacji. Najbardziej popularną odmianę operacji
wprowadził uczeń Nissena – Mario Rossetti. Wykonywał on
rozległą mobilizacje dna żołądka i do utworzenia mankietu
używał przedniej ściany żołądka [5]. Powstawały również
rozliczne modyfikacje zmieniające obwód opasania żołądka.
Najważniejsze z nich wprowadzili Dor i Tupet. Pierwszy autor
wytwarzał mankiet fundoplikacji obejmując brzuszną część
przełyku od przodu, drugi przeprowadzał mankiet wytworzony
z uruchomionego dna żołądka za przełykiem i przyszywał
do niego [8, 26].
Ze względu na rozległość operacji wskazania do operacji
stawiano ostrożnie. Kwalifikowani do operacji byli pacjenci z
pełnoobjawowym refluksem żołądkowo-przełykowym, potwierdzonym
zapaleniem przełyku, zagrożeni (ze względu
na długotrwałość schorzenia) przemianą nowotworową lub
uwięźnięciem narządów jamy brzusznej w przepuklinie
(zwłaszcza okołoprzełykowej).
LECZENIE FARMAKOLOGICZNE CHOROBY
REFLUKSOWEJ
Alternatywą dla leczenia chirurgicznego i nadzieją dla chorych
stała się cymetydyna. Prace nad antagonistami histaminowymi
prowadzone były od połowy lat 60-tych. Początkowo
wiązano duże nadzieje na skuteczność tego leku w terapii
choroby wrzodowej żołądka i dwunastnicy. Po raz pierwszy
lek zarejestrowano w Wielkiej Brytanii w 1976 roku. Stał
się lekiem z wyboru w terapii choroby wrzodowej ale szybko
zyskał wśród gastrologów uznanie jako lek wspomagający w
leczeniu refluksu żołądkowo-przełykowego. Wyraźnie zmniejszyła
się liczba operacji antyrefluksowych, chirurgicznie leczono
tylko przepukliny rozworu przełykowego i to tylko duże
lub dające dolegliwości mimo leczenia zachowawczego.
Zmniejszenie zainteresowania leczeniem chirurgicznym choroby
refluksowej pogłębiło wprowadzenie do leczenia zachowawczego
w latach 90-tych inhibitorów pompy protonowej,
które stały się lekiem z wyboru w terapii refluksu kwaśnego
żołądkowo-przełykowego [3, 18].
CHIRURGIA MAŁO-INWAZYJNA
Jednocześnie na przełomie lat 80 i 90-tych burzliwie zaczęła
się rozwijać chirurgia mało inwazyjna. Pierwszą operację laparoskopową
antyrefluksową wykonali w 1991 roku niezależnie
T. Geagea i Dellmange [6, 12]. Obaj wykonali typową
operację Nissena-Rossettiego. Rozwój technik wizualizacyjnych
(znaczna polepszenie jakości obrazu, HD, 3D) oraz instrumentów
tnąco-kagulacyjnych, ich miniaturyzacja a co za
tym idzie możliwość wprowadzenia przez trokar, pozwoliło
na dokładna ocenę okolicy połączenia przełykowo-żołądkowego
i precyzyjne operowanie. Np. wprowadzenie urządzenia
Liga-Sure pozwoliło na bezkrwawe przecinanie naczyń
żołądkowych krótkich a nożyczki ultradźwiękowe bezpieczne
preparowanie przełyku i wydłużenie go.
Jednocześnie pojawiły się doniesienia, że podawanie
leków z grupy IPP nie zabezpiecza w pełni, całodobowo
przełyku przed działaniem kwasu solnego i pepsyny co
może prowadzić do zmian przednowotworowych i nowotworu
przełyku. Wzrost liczby nowotworów przełyku zaczęto
łączyć z szerokim stosowaniem inhibitorów pompy protonowej,
które znosiły dolegliwości, podnosiły komfort życia
ale także zmniejszały czujność onkologiczną lekarza i pacjenta.
Istotnym zagadnieniem jest refluks żołądkowo-przełykowy,
mieszany/alkaliczny. Działanie soli żółciowych zawartych
w treści dostającej się do przełyku jest najbardziej
cytotoksyczne w zakresie pH od 3-6 a więc takim jakie
stwierdzamy okresowo w trakcie podawania IPP. Udowodniono
przy użyciu Bili-Tec, że tylko poprawnie wykonana
operacja antyrefluksowa pozwala na osiągniecie takiego
pH , w którym sole żółciowe są zdysocjowane, a wiec niegroźne
[7].
FUNDOPLIKACJA
Postawienie wskazań do operacji, a także wybór rodzaju fundoplikacji
wymaga wiedzy i doświadczenia. Wspomagające
są dla chirurga badania diagnostyczne jak 24 godzinna pH i
manometria, zwłaszcza z zastosowaniem impedancji, prześwietlenie
przełyku z kontrastem, gastroskopia czy tomografia
komputerowa. Nic jednak nie zastąpi rzetelnego badania
pacjenta szczególnie podmiotowego. Obecnie przyjmuje się
(zgodnie zaleceniami m. in. American College of Gastroenterology)
[19], że do leczenia chirurgicznego choroby refluksowej
przełyku kwalifikują się:
osoby z refluksem żołądkowo-przełykowym i przepukliną
wślizgową lub mieszaną rozworu przełykowego
osoby ze zgagą nocną
osoby nie akceptujące leczenia farmakologicznego
osoby z refluksem alkalicznym / mieszanym
Niezmiernie istotnym jest dobór odpowiedniego sposobu
fundoplikacji, tak aby uzyskać najlepszy efekt leczniczy
i uniknąć pooperacyjnej dysfagii i nawrotu. Najistotniejszym
kryterium doboru jest przedoperacyjna ocena
czynności propulsywnej przełyku. Problem tkwi w tym, że
niezmiernie trudno jest odróżnić pierwotne zaburzenia
perystaltyki przełyku od wtórnych spowodowanych długotrwałym
schorzeniem.
Obserwacje wyników i powikłań w poszczególnych typach
operacji udowodniły przydatność dwóch z nich. Obecnie
uważa się, że w przypadku pełnej wydolności perystaltyki
przełyku należy zastosować operację sposobem Nissena
z krótkim, luźnym mankietem i zwężeniem rozworu
przełykowego. W przypadku potwierdzonych zaburzeń perystaltyki
przełyku stosuje się fundoplikację niepełną, tylną,
sposobem Toupeta. W obu przypadkach preferowane jest
przecięcie naczyń żołądkowych krótkich w celu dobrego
uruchomienia dna żołądka.
Należy pamiętać, że operacja antyrefluksowa tylko w
przypadku istnienia przepukliny jest naprawianiem defektu
anatomicznego. W wielu przypadkach refluks występuje
bez ewidentnych zmian anatomicznych połączenia żołądkowo-
przełykowego, a operacja ma przynieść poprawę
czynnościową. Niektórzy autorzy o skrajnych poglądach
uważają, że przejściowa, krótkotrwała dysfagia pooperacyjny
powinna wystąpić u większości operowanych. W piśmiennictwie
spotyka się różne dano dotyczące pooperacyjnej
dysfagii. Po operacjach z opasaniem pełnym, luźnym
dysfagia występuje od 8,7 do 13,7% operowanych
(Nissen-Rossetti do 26,4%), w przypadku operacji sposobem
Toupeta od 3,4 do 7,8% operowanych. Odsetek nawrotów
po w/w operacjach kształtuje się odpowiednio: 0,9%
i 5,8% [10, 13, 16, 27].
WYNIKI LECZENIA OPERACYJNEGO
W przypadku przepuklin okołoprzełykowych leczeniem z wyboru
jest leczenie operacyjne. Szczególnie pilnej kwalifikacji
wymagają pacjenci zagrożeni uwięźnięciem trzewi w
worku przepuklinowym co może doprowadzić do martwicy.
Stan taki jest bezpośrednim zagrożeniem życia. W takich
przypadkach leczenie metodami małoinwazyjmymi często
skazane jest na niepowodzenie. Dlatego też bezpieczniejsze
jest operowanie w trybie planowym. Symptomatologia
przepuklin typu II jest uboższa ale rozpoznanie nie powinno
nastręczać trudności. Rozstrzygającym jest badanie radiologiczne
z papką cieniującą lub tomografia komputerowa.
Na ogół mimo znacznej wielkości wrót przepukliny możliwa
jest naprawa defektu z użyciem tkanek własnych. W
wyjątkowych przypadkach stosuje się siatki z tworzyw
sztucznych. Należy pamiętać o możliwości przenikania siatki
do światła przełyku lub żołądka. Dlatego też umiejscowienie
siatki powinno brać pod uwagę poruszające się w trakcie
połykania połączenie żołądkowo-przełykowe. Nawroty
po operacjach naprawczych wykonywanych w trybie planowym
waha się od 2,2-7,1% [10, 17].
Wydaje się, ze okres bezrefleksyjnej fascynacji leczeniem
refluksu żołądkowo-przełykowego metodami mało inwazyjnymi
mamy za sobą. Stabilizacja liczby chorych leczonych
chirurgicznie świadczy o ostrożniejszym stawianiu wskazań
do takiego leczenia. Istotną jest przedoperacyjna analiza
objawów w celu rozpoznania choroby a także ocena możliwości
powstania pooperacyjnych niedogodności (zwłaszcza
dysfagii) niweczących pierwotnie założone podwyższenie
jakości życia. Uważa się, że pełno-objawowy refluks żołądkowo-
przełykowy ale także pooperacyjna, nasilona dysfagia
są oceniane przez pacjentów jako dolegliwość porównywalną
z ciężką chorobą niedokrwienną serca a nawet chorobą
nowotworową [10, 16].
PODSUMOWANIE
Nie bez znaczenia jest konkurencyjność leczenia zachowawczego.
Pojawiają się coraz to nowe generacje leków z grupy
inhibitorów pompy protonowej, ale także liczne procedury
endoskopowe. Mają one na celu wzmocnienie wydolności
dolnego zwieracza przełyku (LES) – jak w zabiegu Stretta
lub odtworzenie zastawki śluzówkowej i kąta Hisa jak metodzie
Sawina lub EsophyX [20, 22, 28]. Ta ostatnia metoda
ma coraz więcej zwolenników, ale należy pamiętać, że
wszystkie metody endoskopowej naprawy zapory antyrefluksowej
mogą być stosowane u chorych bez współistniejącej
przepukliny rozworu przełykowego. Tak więc metody
chirurgiczne w najbliższej, dającej się przewidzieć przyszłości
nie przejdą do lamusa.
Ewolucja poglądów na chirurgiczne leczenie choroby
refluksowej przełyku i przepuklin rozworu przełykowego
TOMASZ KOZIARSKI, KRZYSZTOF PAŚNIK, EDWARD STANOWSKI, PIOTR FURGA, PIOTR TROJANOWSKI
Wojskowy Instytut Medyczny, Klinika Chirurgii Ogólnej, Onkologicznej i Torakochirurgii, CSK MON, kierownik: doc. dr hab. med. K. Paśnik
Ewolucja poglądów na chirurgiczne leczenie choroby
refluksowej przełyku i przepuklin rozworu przełykowego
Koziarski T., Paśnik K., Stanowski E., Furga P., Trojanowski P.
Wojskowy Instytut Medyczny, Klinika Chirurgii Ogólnej, Onkologicznej
i Torakochirurgii, CSK MON
Mija w tym roku 90 lat od chwili gdy po raz pierwszy wykonano operację
przepukliny rozworu przełykowego (Soresi, 1919). Od tamtego
czasu na skutek rozwoju technik obrazowania patologii połączenia
żołądkowo-przełykowego, poznania patofizjologii choroby refluksowej,
powstania skutecznych leków leczących refluks żołądkowoprzełykowy
a także alternatywnych metod endoskopowych zmieniało
się podejście chirurgów do terapii inwazyjnej.
Obserwacja wyników leczenia chirurgicznego, powikłań i niedogodności
występujących u operowanych implikowało powstawanie różnych
metod operacyjnych. Stała współpraca chirurgów z gastrologami
oraz wymiana doświadczeń między chirurgami pozwoliła na
wypracowanie mniej lub bardziej przestrzeganego i stosowanego
algorytmu postępowania kwalifikacyjno-terapeutycznego. Wydaje się,
że dalsze precyzowanie postępowania chirurgicznego w przypadkach
przepukliny rozworu przełykowego i refluksu żołądkowo-przełykowego
wymaga podstawowej wiedzy na temat dotychczasowych
poglądów. Dodatkowym argumentem za podjęciem tematu jest epidemiologia
schorzenia, aspekt profilaktyki onkologicznej, podnoszenie
komfortu życia pacjentów.
Dowiedziono, że najskuteczniejszym sposobem fundoplikacji w przypadku
choroby refluksowej przełyku jest luźne, pełne (360°) opasanie
dnem żołądka brzusznej części przełyku z uwolnieniem naczyń
żołądkowych krótkich i zwężeniem rozworu przełykowego. W przypadku
osłabionej motoryki przełyku powszechnie stosowana jest
niepełna, tylna fundoplikacja. W hernioplastyce przepuklin zwł. typu
II ubytek zamykany jest przy użyciu sąsiadujący tkanek a w przypadku
bardzo dużych ubytków z zastosowanie siatek syntetycznych.
Słowa kluczowe: refluks żoładkowo-przełykowy, fundoplikacja, przepuklina
rozworu przełykowego
Przed 90 laty Angelo Soresi po raz pierwszy zaopatrzył chirurgicznie
przepuklinę rozworu przełykowego [5]. Nie wiemy
dokładnie jaki był rodzaj tej przepukliny i czy towarzyszył
jej refluks żołądkowo-przełykowy, jakie były wyniki tej
operacji. Tak czy inaczej w roku 1919 rozpoczęła się era
chirurgicznego leczenia patologii połączenia żołądkowoprzełykowego.
Poprzedziły ją liczne badania anatomicznopatofizjologiczne
prowadzone od połowy XIX wieku przez
wielu badaczy [4, 9, 11]. Skojarzenie istnienia przepukliny
rozworu przełykowego i refluksu żołądkowo-przełykowego
nastąpiło dopiero w drugiej połowie lat 20-tych na podstawie
badań Allisona i Barretta.
PRACE POGLĄDOWE
PRZEPUKLINY ROZWORU PRZEŁYKOWEGO
W 1926 roku Ake Akerlund zaproponował podział przepuklin
na trzy jednolite grupy i nazwanie ich przepuklinami
rozworu przełykowego z odpowiednim określeniem (wślizgowa,
okołoprzełykowa) [1]. W owych latach skupiano się
na leczeniu przepuklin typu II zagrażających uwięźnięciem
narządu jamy brzusznej. W 1928 roku Harrington z Mayo
Cinic donosił o 27 przypadkach przepukliny rozworu przełykowego
leczonych operacyjnie. Podkreślał, że najważniejszym
etapem w operacji jest odprowadzenie zawartości
worka przepuklinowego i zamknięcie wrót przepukliny.
W przypadku niemożliwości zamknięcia ubytku postulował fiksację
odprowadzonych trzewi do ściany brzucha a nawet
poszerzenie rozmiarów wrót w celu zapobiegnięciu ponownemu
uwięźnięciu [14, 15, 24].
Jednocześnie wraz z rozwojem anestezjologii zaczęto
próby z transtorakalnym zaopatrzeniem przepuklin. Belsey i
Sweet twierdzili, że duże przepukliny okołoprzełykowe powinny
być operowane przez otwarcie klatki piersiowej [24,
25]. Tak rozległe operacje w sporym odsetku kończyły się
fatalnie ale postępowanie takie preferowane było do początku
lat pięćdziesiątych. Równolegle prowadzone były badabadania
i eksperymentalne operacje w leczeniu refleksu żołądkowo-
przełykowego i przepuklin wślizgowych.
Allison i Barrett stwierdzili, że najważniejszym elementem
anatomicznym w mechanizmie przeciwdziałającym refluksowi
jest kąt wpustowo-przełykowy [2]. Podjął to i wcielił
w życie Hill, który zaproponował i wykonał zwężenie rozworu
przełykowego wraz z gastropeksją tylną. Znaczny odsetek
pooperacyjnych zaburzeń połykania spowodował
zmniejszenie zainteresowania innych chirurgów tym typem
operacji. W 1946 roku Nissen operował znanego amerykańskiego
radiologa Gustawa Bucky’ego z więznącą dużą
przepukliną rozworu przełykowego. Ze względu na stan
chorego nie zdecydował się na operację z dostępu przez
klatkę piersiową co w owym czasie było dostępem obowiązującym.
Wykonał laparotomię, odprowadził zawartość worka
przepuklinowego, zwęził rozwór przełykowy i wykonał
przednią gastropeksję. Wynik operacji był dobry i Nissen
zaczął przywiązywać dużą wagę do odtworzenia ostrego
kąta Hisa jako elementu zapory antyrefluksowej. Jednocześnie
Belsey donosił o roli odpowiedniej długości brzusznego
odcinka przełyku.
OPERACJE ANTYREFLUKSOWE
W 1956 roku Nissen ogłosił pracę pt. „Eine einfache operation
zur beeinflussung der refluxoesphagitis” (Schweiz
Med. Wochenschr. 1956, 86: 590-592), która stała się kamieniem
milowym w rozwoju operacji antyrefluksowych a
autor jako jej twórca i propagator metody przeszedł do historii.
Z dostępu przez jamę brzuszną wydzielał i mobilizował
brzuszną część przełyku, wykonywał opasanie przełyku
dnem żołądka. Jako pierwszy użył określenia gastroplicatio,
a więc sfałdowanie żołądka. Później manewr ten
zaczęto nazywać fundoplikacją ze względu na część żołądka,
z którego formowano mankiet. Mankiet według pierwotnych
koncepcji miał ok. 5-6 cm , używano 4-5 szwów
pojedyńczych mocując go do przełyku. Miało to zapobiegać
powikłaniu pooperacyjnemu zwanemu „efektem teleskopu”
a wiec przesuwaniu się mankietu i ewentualnemu
migrowaniu do klatki piersiowej.
Nissen początkowo uwalniał zawsze więzadło żołądkowo-
przeponowe, a więzadło żołądkowo-śledzionowe wraz z
naczyniami żołądkowymi krótkimi w zależności od możliwości
mobilizacji dna żołądka. Później przecinanie naczyń żołądkowych
krótkich stało się obowiązujące. Jego koncepcja
naprawiana bariery antyrefluksowej w zasadzie nie uległa
zmianie do dziś. Wyeksponowanie roli brzusznej części przełyku
podlegającemu ciśnienie wewnątrzbrzusznemu, dna
żołądka jako zbiornika gazów również uciskającemu brzuszną
część przełyku, stanowi istotny wkład Nissena w leczenie
chirurgiczne choroby refleksowej i przepukliny wślizgowej
rozworu przełykowego. Częste występowanie zaburzeń połykania
po operacji Nissena spowodowało powstanie licznych
odmian tej operacji. Najbardziej popularną odmianę operacji
wprowadził uczeń Nissena – Mario Rossetti. Wykonywał on
rozległą mobilizacje dna żołądka i do utworzenia mankietu
używał przedniej ściany żołądka [5]. Powstawały również
rozliczne modyfikacje zmieniające obwód opasania żołądka.
Najważniejsze z nich wprowadzili Dor i Tupet. Pierwszy autor
wytwarzał mankiet fundoplikacji obejmując brzuszną część
przełyku od przodu, drugi przeprowadzał mankiet wytworzony
z uruchomionego dna żołądka za przełykiem i przyszywał
do niego [8, 26].
Ze względu na rozległość operacji wskazania do operacji
stawiano ostrożnie. Kwalifikowani do operacji byli pacjenci z
pełnoobjawowym refluksem żołądkowo-przełykowym, potwierdzonym
zapaleniem przełyku, zagrożeni (ze względu
na długotrwałość schorzenia) przemianą nowotworową lub
uwięźnięciem narządów jamy brzusznej w przepuklinie
(zwłaszcza okołoprzełykowej).
LECZENIE FARMAKOLOGICZNE CHOROBY
REFLUKSOWEJ
Alternatywą dla leczenia chirurgicznego i nadzieją dla chorych
stała się cymetydyna. Prace nad antagonistami histaminowymi
prowadzone były od połowy lat 60-tych. Początkowo
wiązano duże nadzieje na skuteczność tego leku w terapii
choroby wrzodowej żołądka i dwunastnicy. Po raz pierwszy
lek zarejestrowano w Wielkiej Brytanii w 1976 roku. Stał
się lekiem z wyboru w terapii choroby wrzodowej ale szybko
zyskał wśród gastrologów uznanie jako lek wspomagający w
leczeniu refluksu żołądkowo-przełykowego. Wyraźnie zmniejszyła
się liczba operacji antyrefluksowych, chirurgicznie leczono
tylko przepukliny rozworu przełykowego i to tylko duże
lub dające dolegliwości mimo leczenia zachowawczego.
Zmniejszenie zainteresowania leczeniem chirurgicznym choroby
refluksowej pogłębiło wprowadzenie do leczenia zachowawczego
w latach 90-tych inhibitorów pompy protonowej,
które stały się lekiem z wyboru w terapii refluksu kwaśnego
żołądkowo-przełykowego [3, 18].
CHIRURGIA MAŁO-INWAZYJNA
Jednocześnie na przełomie lat 80 i 90-tych burzliwie zaczęła
się rozwijać chirurgia mało inwazyjna. Pierwszą operację laparoskopową
antyrefluksową wykonali w 1991 roku niezależnie
T. Geagea i Dellmange [6, 12]. Obaj wykonali typową
operację Nissena-Rossettiego. Rozwój technik wizualizacyjnych
(znaczna polepszenie jakości obrazu, HD, 3D) oraz instrumentów
tnąco-kagulacyjnych, ich miniaturyzacja a co za
tym idzie możliwość wprowadzenia przez trokar, pozwoliło
na dokładna ocenę okolicy połączenia przełykowo-żołądkowego
i precyzyjne operowanie. Np. wprowadzenie urządzenia
Liga-Sure pozwoliło na bezkrwawe przecinanie naczyń
żołądkowych krótkich a nożyczki ultradźwiękowe bezpieczne
preparowanie przełyku i wydłużenie go.
Jednocześnie pojawiły się doniesienia, że podawanie
leków z grupy IPP nie zabezpiecza w pełni, całodobowo
przełyku przed działaniem kwasu solnego i pepsyny co
może prowadzić do zmian przednowotworowych i nowotworu
przełyku. Wzrost liczby nowotworów przełyku zaczęto
łączyć z szerokim stosowaniem inhibitorów pompy protonowej,
które znosiły dolegliwości, podnosiły komfort życia
ale także zmniejszały czujność onkologiczną lekarza i pacjenta.
Istotnym zagadnieniem jest refluks żołądkowo-przełykowy,
mieszany/alkaliczny. Działanie soli żółciowych zawartych
w treści dostającej się do przełyku jest najbardziej
cytotoksyczne w zakresie pH od 3-6 a więc takim jakie
stwierdzamy okresowo w trakcie podawania IPP. Udowodniono
przy użyciu Bili-Tec, że tylko poprawnie wykonana
operacja antyrefluksowa pozwala na osiągniecie takiego
pH , w którym sole żółciowe są zdysocjowane, a wiec niegroźne
[7].
FUNDOPLIKACJA
Postawienie wskazań do operacji, a także wybór rodzaju fundoplikacji
wymaga wiedzy i doświadczenia. Wspomagające
są dla chirurga badania diagnostyczne jak 24 godzinna pH i
manometria, zwłaszcza z zastosowaniem impedancji, prześwietlenie
przełyku z kontrastem, gastroskopia czy tomografia
komputerowa. Nic jednak nie zastąpi rzetelnego badania
pacjenta szczególnie podmiotowego. Obecnie przyjmuje się
(zgodnie zaleceniami m. in. American College of Gastroenterology)
[19], że do leczenia chirurgicznego choroby refluksowej
przełyku kwalifikują się:
osoby z refluksem żołądkowo-przełykowym i przepukliną
wślizgową lub mieszaną rozworu przełykowego
osoby ze zgagą nocną
osoby nie akceptujące leczenia farmakologicznego
osoby z refluksem alkalicznym / mieszanym
Niezmiernie istotnym jest dobór odpowiedniego sposobu
fundoplikacji, tak aby uzyskać najlepszy efekt leczniczy
i uniknąć pooperacyjnej dysfagii i nawrotu. Najistotniejszym
kryterium doboru jest przedoperacyjna ocena
czynności propulsywnej przełyku. Problem tkwi w tym, że
niezmiernie trudno jest odróżnić pierwotne zaburzenia
perystaltyki przełyku od wtórnych spowodowanych długotrwałym
schorzeniem.
Obserwacje wyników i powikłań w poszczególnych typach
operacji udowodniły przydatność dwóch z nich. Obecnie
uważa się, że w przypadku pełnej wydolności perystaltyki
przełyku należy zastosować operację sposobem Nissena
z krótkim, luźnym mankietem i zwężeniem rozworu
przełykowego. W przypadku potwierdzonych zaburzeń perystaltyki
przełyku stosuje się fundoplikację niepełną, tylną,
sposobem Toupeta. W obu przypadkach preferowane jest
przecięcie naczyń żołądkowych krótkich w celu dobrego
uruchomienia dna żołądka.
Należy pamiętać, że operacja antyrefluksowa tylko w
przypadku istnienia przepukliny jest naprawianiem defektu
anatomicznego. W wielu przypadkach refluks występuje
bez ewidentnych zmian anatomicznych połączenia żołądkowo-
przełykowego, a operacja ma przynieść poprawę
czynnościową. Niektórzy autorzy o skrajnych poglądach
uważają, że przejściowa, krótkotrwała dysfagia pooperacyjny
powinna wystąpić u większości operowanych. W piśmiennictwie
spotyka się różne dano dotyczące pooperacyjnej
dysfagii. Po operacjach z opasaniem pełnym, luźnym
dysfagia występuje od 8,7 do 13,7% operowanych
(Nissen-Rossetti do 26,4%), w przypadku operacji sposobem
Toupeta od 3,4 do 7,8% operowanych. Odsetek nawrotów
po w/w operacjach kształtuje się odpowiednio: 0,9%
i 5,8% [10, 13, 16, 27].
WYNIKI LECZENIA OPERACYJNEGO
W przypadku przepuklin okołoprzełykowych leczeniem z wyboru
jest leczenie operacyjne. Szczególnie pilnej kwalifikacji
wymagają pacjenci zagrożeni uwięźnięciem trzewi w
worku przepuklinowym co może doprowadzić do martwicy.
Stan taki jest bezpośrednim zagrożeniem życia. W takich
przypadkach leczenie metodami małoinwazyjmymi często
skazane jest na niepowodzenie. Dlatego też bezpieczniejsze
jest operowanie w trybie planowym. Symptomatologia
przepuklin typu II jest uboższa ale rozpoznanie nie powinno
nastręczać trudności. Rozstrzygającym jest badanie radiologiczne
z papką cieniującą lub tomografia komputerowa.
Na ogół mimo znacznej wielkości wrót przepukliny możliwa
jest naprawa defektu z użyciem tkanek własnych. W
wyjątkowych przypadkach stosuje się siatki z tworzyw
sztucznych. Należy pamiętać o możliwości przenikania siatki
do światła przełyku lub żołądka. Dlatego też umiejscowienie
siatki powinno brać pod uwagę poruszające się w trakcie
połykania połączenie żołądkowo-przełykowe. Nawroty
po operacjach naprawczych wykonywanych w trybie planowym
waha się od 2,2-7,1% [10, 17].
Wydaje się, ze okres bezrefleksyjnej fascynacji leczeniem
refluksu żołądkowo-przełykowego metodami mało inwazyjnymi
mamy za sobą. Stabilizacja liczby chorych leczonych
chirurgicznie świadczy o ostrożniejszym stawianiu wskazań
do takiego leczenia. Istotną jest przedoperacyjna analiza
objawów w celu rozpoznania choroby a także ocena możliwości
powstania pooperacyjnych niedogodności (zwłaszcza
dysfagii) niweczących pierwotnie założone podwyższenie
jakości życia. Uważa się, że pełno-objawowy refluks żołądkowo-
przełykowy ale także pooperacyjna, nasilona dysfagia
są oceniane przez pacjentów jako dolegliwość porównywalną
z ciężką chorobą niedokrwienną serca a nawet chorobą
nowotworową [10, 16].
PODSUMOWANIE
Nie bez znaczenia jest konkurencyjność leczenia zachowawczego.
Pojawiają się coraz to nowe generacje leków z grupy
inhibitorów pompy protonowej, ale także liczne procedury
endoskopowe. Mają one na celu wzmocnienie wydolności
dolnego zwieracza przełyku (LES) – jak w zabiegu Stretta
lub odtworzenie zastawki śluzówkowej i kąta Hisa jak metodzie
Sawina lub EsophyX [20, 22, 28]. Ta ostatnia metoda
ma coraz więcej zwolenników, ale należy pamiętać, że
wszystkie metody endoskopowej naprawy zapory antyrefluksowej
mogą być stosowane u chorych bez współistniejącej
przepukliny rozworu przełykowego. Tak więc metody
chirurgiczne w najbliższej, dającej się przewidzieć przyszłości
nie przejdą do lamusa.