ForumMedyczne.edu.pl

Postępy w reumatologii w 2015 roku. Dna moczanowa
prof. dr hab. n. med. Irena Zimmermann-Górska
Postępy w reumatologii w 2015 roku
Dna moczanowa

Zwiększająca się w ostatnich latach na świecie liczba chorych na dnę moczanową sprawia, że zwiększyła się liczba badań dotyczących patogenezy, diagnostyki i możliwości leczenia tej choroby. W 2015 roku eksperci ACR i EULAR opracowali nowe kryteria klasyfikacyjne dny (p. Med. Prakt. 12/2015 – przyp. red.).65 Nie są to kryteria diagnostyczne, ale pozwalają na podstawie odpowiedniej punktacji zaliczyć chorego do grupy osób ze znacznym prawdopodobieństwem tego rozpoznania. Nowe kryteria podzielono na 3 stopnie:
1 – stopień „wejściowy”, czyli sytuacja, gdy u chorego wystąpił jeden epizod obrzęku, bólu i/lub bolesność w stawie obwodowym lub w kaletce
2 – stwierdzenie w płynie stawowym lub pobranym z kaletki albo w treści guzka obecności kryształów moczanu sodu (KMS); spełnienie tego kryterium nie wymaga już dalszego postępowania diagnostycznego – jest to bowiem złoty standard
3 – objawy kliniczne oraz nieprawidłowe wyniki badań laboratoryjnych i obrazowych. Spośród objawów klinicznych wzięto pod uwagę zapalenie stawu lub kaletki w obrębie stawu skokowego lub stawów śródstopia bez zajęcia stawu środstopno-paliczkowego I (MTP-I; 1 pkt) lub z zajęciem tego stawu (2 pkt), rumień w okolicy zajętego stawu (1 pkt), jego bolesność przy ucisku (2 pkt) i znaczne utrudnienie lub unieruchomienie obciążenia stawu (3 pkt).

Następnie uwzględniono czas trwania zapalenia stawu niezależnie od stosowanego leczenia przeciwzapalnego: czas trwania najsilniejszego bólu <24 h (jeden epizod) – 1 punkt, nawrót objawów – 2 punkty. Objawy ustępują w ciągu ≤14 dni, między nawrotami nie obserwuje się żadnych objawów zapalenia. Istotnym objawem jest pojawienie się guzków dnawych, w okolicy których mogą powstawać przetoki – wydobywa się z nich substancja podobna do kredy (KMS). Złogi kryształów w obrębie guzków przeświecają czasem przez skórę, guzki są „oplecione” naczyniami krwionośnymi. Ich typowe umiejscowienie to okolica stawów, małżowin usznych, kaletki w okolicy wyrostków łokciowych, opuszki palców, ścięgna (np. ścięgna Achillesa). Przy obecności guzków dnawych przyznaje się 4 punkty.

Oznacza się stężenie kwasu moczowego (KM) w surowicy. Badanie należy wykonać po około 4 tygodniach od wystąpienia napadu (a więc w okresie międzynapadowym), gdy chory nie przyjmuje leków zmniejszających stężenie KM w osoczu. W kryteriach bierze się pod uwagę największe stwierdzone stężenie KM. Gdy wynosi ono <4 mg/dl, od całkowitej liczby punktów odejmuje się 4, gdy mieści się w granicach 6–<8 mg/dl, dodaje się 2, przy wartości 8–<10 mg/dl dodaje się 3, natomiast przy wartości ≥10 mg/dl – 4 punkty.

Do kryteriów zaliczono także wyniki badań obrazowych – USG, dwuwiązkowej tomografii komputerowej (DECT) oraz RTG. USG może wykazywać podwójny zarys chrząstki stawowej, gdy przywierają do niej kryształy, a DECT wykrywa złogi KMS (4 punkty). RTG stawów rąk i stóp może wykazać przynajmniej jedną nadżerkę (4 pkt; nie bierze się pod uwagę zmian w stawach międzypaliczkowych dalszych).

Maksymalna liczba punktów w przedstawionych kryteriach wynosi 23, ale wartość ≥8 punktów pozwala rozpoznać u chorego dnę moczanową. Kryteria wykazały dużą czułość (92%) i swoistość (89%).

Ogdie i wsp. wyrazili w komentarzu redakcyjnym zastrzeżenia co do przydatności USG i DECT.66 Ich zdaniem nie ma wystarczającego doświadczenia w tym zakresie. Podobną opinię wyrazili Khanna i FitzGerald, którzy zaznaczyli dodatkowo, że DECT jest trudno dostępna.67 Podkreśla się ponadto, że metody te są mało przydatne we wczesnym okresie choroby, częste są także artefakty, które mogą być błędnie interpretowane. 68 Podwójny zarys chrząstki stawowej w USG związany z odkładaniem kryształów może być widoczny także w zapaleniu stawów wywołanym przez kryształy pirofosforanu wapnia.69 Dalbeth i wsp. zwracają uwagę na to, że złogi KMS widoczne w badaniach metodą DECT spostrzega się nie tylko u chorych na dnę moczanową, ale także w przypadkach bezobjawowej hiperurykemii.70 Zauważono ponadto, że KMS obecne są w stawach, w których doszło do powstania nadżerek.71

Dnie moczanowej mogą towarzyszyć inne choroby i zaburzenia. Najczęściej są to: nadciśnienie tętnicze, przewlekła choroba nerek, otyłość, cukrzyca typu 2 i insulinooporność, niewydolność serca oraz hiperlipoproteinemia. Często dochodzi do zawału serca związanego z dużą śmiertelnością, ponadto zmiany miażdżycowe dotyczą także tętnic obwodowych. Richette i wsp. wyodrębnili 5 podtypów dny moczanowej:72
1) dna z niewielkimi objawami innych chorób
2) dna z otyłością i nadciśnieniem tętniczym
3) dna z cukrzycą typu 2
4) dna z dyslipidemią
5) dna z ChSN i niewydolnością nerek u chorych przyjmujących duże dawki leków moczopędnych.

Autorzy uważają, że te wyodrębnione grupy chorych mogą stanowić odbicie różnych procesów patofizjologicznych związanych z dną moczanową.

Ocenie ryzyka wystąpienia ChSN w przebiegu dny moczanowej poświęcono w 2015 roku dużo uwagi. Clarson i wsp. wykazali, że ryzyko to było największe u kobiet w wieku >50 lat.73 W tych przypadkach często dochodzi do zawału serca, udaru lub przemijającego niedokrwienia mózgu. Częste występowanie ChSN w przebiegu dny moczanowej można tłumaczyć wpływem zwiększonego stężenia KM w surowicy na śródbłonek naczyń i przewlekłym stanem zapalnym.74,75 Kwas moczowy przyczynia się ponadto do utlenienia lipoprotein w blaszce miażdżycowej. Większa częstość współistnienia ChSN u kobiet może być związana z utratą ochrony estrogenowej w okresie menopauzy.

Analizowano także wpływ leków stosowanych u chorych na dnę moczanową na układ krążenia.74 Kolchicyna stosowana przez dłuższy czas może mieć korzystne działanie dzięki hamowaniu tworzenia cytokin prozapalnych i działania cząsteczek adhezyjnych w obrębie śródbłonka naczyń. Wyraźnie korzystne działanie mają inhibitory oksydazy ksantynowej, co przypisuje się głównie blokowaniu tworzenia rodników tlenowych. Grimaldi-Bensouda i wsp. wykazali, że u chorych leczonych allopurynolem ryzyko zawału serca z uniesieniem załamka ST (STEMI) było o 20% mniejsze w porównaniu z grupą kontrolną.76 Debreuil i wsp. stwierdzili mniejsze ryzyko zgonu u chorych z hiperurykemią i z dną moczanową leczonych allopurynolem w porównaniu z osobami, które nie przyjmowały tego leku.77

Zasady leczenia chorych na dnę moczanową podsumowali ostatnio Khanna i FitzGerald,67 porównując aktualne zalecenia ACR, brytyjskie i zawarte w stanowisku Inicjatywy 3e78. Leczenie napadu dny moczanowej nadal polega na stosowaniu kolchicyny (początkowo 1,0 mg, po 1 h – 0,5 mg, ewentualnie po 12 h – 0,5 mg, w dalszym przebiegu napadu 0,5 mg 3 × dz.). Alternatywą są NSLPZ a także GKS, w wyjątkowych przypadkach inhibitory interleukiny-1. W leczeniu dny moczanowej przewlekłej stosuje się metodę „leczenia do celu”, podobnie jak w innych zapalnych chorobach reumatycznych. Tym celem u chorych na dnę moczanową jest zmniejszenie stężenia KM przynajmniej do wartości 6 mg/dl (≥3 mg/dl). Lekiem z wyboru jest allopurynol, lekami drugiego rzutu – febuksostat i środki moczanopędne. Początkowo przy prawidłowej funkcji nerek allopurynol stosuje się w dawce 100 mg/d. Pod kontrolą stężenia KM w surowicy dawkę tę zwiększa się o dalsze 100 mg/d co 2–4 tygodnie, aż do uzyskania stężenia KM w surowicy wynoszącego 6 mg/dl.

Nowe możliwości terapii u chorych na dnę moczanową wiążą się z działaniem na nerkowe transportery KM (głównie URAT1) i z kolejnymi inhibitorami oksydazy ksantynowej, które są poddawane ocenie klinicznej.79
Postępy w reumatologii w 2015 roku - spis treści

Piśmiennictwo/źródło: mp.pl

witaj,
2 lata temu wykryto u mnie dna moczanowa z dyslipidemią. Poszukuję alternatywnych lekarstw, które mogły by zredukować uciążliwe kręcenie w stawach. Zastanawiam się nad wypróbowaniem podagrycznika, czy może masz jakieś informacje na temat wpływu tego ziela na leczenie dny?