ForumMedyczne.edu.pl

Woskowina – współczesne podejście do starego problemu
Cerumen – a modern approach to an old problem
Autor: Marcin Durko
Data: 2012-12-10
Źródło: "TERAPIA" (278) , Strona 29-34
Dr n. med. Marcin Durko
Klinika Otolaryngologii i Laryngologii Onkologicznej
Uniwersytecki Szpital Kliniczny im. N. Barlickiego, Uniwersytet Medyczny w Łodzi
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. n. med. Tomasz Durko

Czop woszczynowy (cerumen) powodujący nagły niedosłuch, ból ucha, szumy uszne, a czasem zawroty głowy jest najczęstszym problemem laryngologicznym, z którym pacjenci zgłaszają się po poradę do lekarza pierwszego kontaktu. Częstość zgłaszania się pacjentów z dolegliwościami wywołanymi zamknięciem światła przewodu słuchowego zewnętrznego do gabinetów lekarzy rodzinnych i wynikające z tego powodu problemy natury medycznej, ekonomicznej i prawnej spowodowały w ostatnich kilkunastu latach coraz większe zainteresowanie tym z pozoru błahym problemem; wynikiem tego jest kilka wieloośrodkowych opracowań, będących próbą oceny skali problemu i ustalenia bezpiecznego schematu postępowania w tym nagłym przypadku z zakresu otolaryngologii.

Definicja
Woskowina to naturalna substancja będąca wydzieliną gruczołów zlokalizowanych w skórze zewnętrznej części przewodu słuchowego (gruczoły łojowe przywłosowe) oraz gruczołów woszczynowych (brak ich w bezpośrednim sąsiedztwie błony bębenkowej). W połączeniu ze złuszczonym naskórkiem formuje się czop woszczynowy. Wytwarzana w odpowiedniej ilości woskowina odgrywa ważną rolę w natłuszczaniu skóry zewnętrznego przewodu słuchowego. W jej skład wchodzą tłuszcze, glikopeptydy oraz substancje o działaniu antybakteryjnym takie jak enzymy lizosomalne oraz immunoglobuliny. Efektem wytworzonej w ten sposób warstwy ochronnej na skórze przewodu słuchowego zewnętrznego jest utrzymanie pH skóry na poziomie 4–5, co utrudnia rozwój zakażeń bakteryjnych. Działanie przeciwgrzybicze jest oparte na ochronie skóry przed maceracją w przypadku wilgotnego środowiska. Wytworzona woskowina jest przesuwana wraz z migrującym nabłonkiem przewodu słuchowego zewnętrznie w kierunku wejścia do przewodu słuchowego zewnętrznego. Jej powstawanie jest więc procesem fizjologicznym.

Epidemiologia
Brak jest niestety dokładnych badań dotyczących częstości występowania czopów woskowinowych w populacji polskiej. Badania obejmujące populację Wielkiej Brytanii oceniają, że od 2 do 6% całej populacji ma dolegliwości wynikające z obecności woszczyny w świetle przewodu słuchowego zewnętrznego, co stanowi od 1,2 do 3,5 mln pacjentów.

Spośród tej grupy chorych ok. 39 na 1000 zgłasza się do lekarza pierwszego kontaktu w celu uzyskania porady, co daje średnio rocznie ok. 2,3 mln wizyt i ok. 4 mln procedur usuwania woskowiny! Badania ze Stanów Zjednoczonych przynoszoną jeszcze bardziej zaskakujące wyniki – populacja pacjentów mających dolegliwości związane z woskowiną jest oceniana na 12 mln i z tego powodu wykonuje się ponad 8 mln zabiegów płukania ucha.

Uwarunkowania anatomiczne
Najczęściej problemy z zalegającą w przewodzie słuchowym woskowiną nie wynikają z jej nadmiernego wytwarzania, ale są efektem zaburzenia mechanizmów jej wydostawania się na zewnątrz. Przewód słuchowy zewnętrzny posiada naturalne zwężenie w miejscu połączenia jego części chrzęstnej i kostnej (rycina 1). W przypadku, gdy woskowina zostanie przesunięta (np. w wyniku zbyt częstego i głębokiego użycia pałeczek do czyszczenia uszu) bliżej błony bębenkowej może dojść do jego całkowitego zaczopowania.

Nie są znane dokładnie czynniki stymulujące wytwarzanie woskowiny. Uważa się, że tak jak inne gruczoły łojowe skóry podlegają one regulacji hormonalnej (stymulacja–androgeny, hamowanie–estrogeny). Chemiczne czynniki drażniące (mydło, szampony), które dostają się w okolicę skóry chrzęstnej części przewodu słuchowego, przyczyniają się do zwiększenia masy wydzielanej woskowiny.

Objawy kliniczne
Do najczęściej zgłaszanych przez pacjentów z czopem woszczynowym dolegliwości należą:

upośledzenie słuchu;
uczucie pełności w uchu;
szum uszny;
otalgia;
świąd;
wydzielina;
nieprzyjemny zapach z ucha;
kaszel.


Schemat postępowania

Diagnostyka

Wywiad – dokładne zebranie wywiadu, ze szczególnym uwzględnieniem uprzednio przebytych chorób uszu (ostre i przewlekłe stany zapalne ucha zewnętrznego i środkowego, perforacje błony bębenkowej, stan po operacjach ucha środkowego, tuby wentylacyjne, okres krótszy niż 18 miesięcy po usunięciu tub wentylacyjnych) są najczęstszymi przeciwwskazaniami do zastosowania różnych technik płukania ucha zewnętrznego w celu usunięcia woskowiny. Powyższe dolegliwości stanowią jednocześnie grupę najczęstszych wskazań do konsultacji laryngologicznej (zastosowanie innych technik usuwania woskowiny bez użycia wody).

Badanie otoskopowe – przed rozpoczęciem badania otoskopowego należy dobrać rozmiar wziernika, tak by swobodnie mieścił się w przewodzie słuchowym zewnętrznym; zbyt duży wziernik uniemożliwi uwidocznienie błony bębenkowej, natomiast zbyt wąski może być przyczyną skaleczenia skóry przewodu słuchowego zewnętrznego czy silnych dolegliwości bólowych związanych z bezpośrednim podrażnieniem powierzchni części napiętej błony bębenkowej. Badanie otoskopowe należy rozpocząć od ucha zdrowego (rycina 2), co umożliwia porównanie otoskopowego obrazu z uchem chorym oraz zapobiega ewentualnemu przeniesieniu patogenów na ucho zdrowe. Pamiętać należy o tym, iż przy jednym ustawieniu wziernika niezwykle rzadko jesteśmy w stanie ocenić całą błonę bębenkową, dlatego należy delikatnie zmieniać jego kąt nachylenia w stosunku do ściany przewodu słuchowego zewnętrznego, by w całości ocenić część napiętą oraz wiotką błony bębenkowej. W przypadku stwierdzenia obecności woskowiny w badaniu otoskopowym , lekarz rodzinny ma do wyboru kilka niżej opisanych sposób postępowania.
Postępowanie terapeutyczne

Najczęściej wykonywaną procedurą usuwania woskowiny w gabinetach lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej w Polsce jest płukanie ucha za pomocą jednorazowej strzykawki typu Jeanette o pojemności 100–200 ml. To stosunkowo prosta procedura pod warunkiem przestrzegania podstawowych zasad bezpieczeństwa: dokładnie zebrany wywiad otologiczny (ze szczególnym uwzględnieniem podanych powyżej przeciwwskazań), temperatura stosowanej wody ok. 40ºC (nie powinna różnić się o ± 3ºC od temperatury ciała). Kierując końcówkę strzykawki (ze specjalną nakładką zwiększającą ciśnienie wypływającego strumienia wody) na tylną ścianę przewodu słuchowego zewnętrznego po kątem ok. 45º, w sposób pulsacyjny wprowadzamy wodę do ucha zewnętrznego. Po usunięciu woskowiny konieczne jest ponowne wykonanie badania otoskopowego, by ocenić, czy czop woszczynowy został usunięty w całości i dopiero wtedy możliwa jest dokładna ocena błony bębenkowej (w przypadku stwierdzenia zmian patologicznych należy skierować pacjenta na konsultację specjalistyczną). Niestety, mimo wykonania tej procedury zgodnie z zaleceniami mogą wystąpić powikłania: skaleczenie skóry przewodu słuchowego zewnętrznego, zapalenie ucha zewnętrznego, rzadziej środkowego, perforacja błony bębenkowej, niedosłuch, szumy uszne, zawroty głowy, omdlenia. Dane pochodzące z piśmiennictwa amerykańskiego określają częstość powikłań po płukaniu ucha strzykawką na 1 powikłanie na 1000 przeprowadzonych procedur, co w skali całego kraju daje ok. 8000 powikłań wymagających dalszego postępowania terapeutycznego.

Elektroniczne systemy irygacji ucha – urządzenia te stanowią bezpieczną alternatywę dla tradycyjnych, ręcznych zabiegów płukania uszu za pomocą strzykawki. Szczególnie, gdy zabieg ten wykonuje lekarz rodzinny lub pielęgniarka, systemy irygacji ucha wydają się być pomocne w przeprowadzeniu w sposób bezpieczny dla pacjenta zabiegu usunięcia woskowiny, keratyny i ciał obcych z zewnętrznego przewodu słuchowego. Dodatkowym argumentem przemawiającym na korzyść tych urządzeń jest możliwość używania ich podczas wizyt domowych, gdyż w większości przypadków są to urządzenia przenośne z opcją zasilania z ładowanych akumulatorków. Zasada działa tych systemów zazwyczaj sprowadza się do doprowadzania zmiennego ciśnienia zapewniającego pulsacyjny strumień wody, który można łatwo kontrolować za pomocą rączki zakończonej jednorazowymi nakładkami. Przepływ wody może zostać zatrzymany poprzez wciśnięcie do końca przycisku zatrzymania strumienia wody – przepływ wody zostanie wznowiony po zwolnieniu przycisku.

Krople rozmiękczające masy woszczynowe: istnieje duża liczba gotowych preparatów dostępnych w aptekach bez recepty (np. A-Cerumen, Vaxol, Otoclean, Voskolix itp.), olej parafinowy, gliceryna w płynie, 5% roztwór sody oczyszczonej, wody utlenionej (3–5 kropli do ucha 3–4 x dziennie), oliwa naturalna. Środki te w większości przypadków należy traktować jak leczenie wspomagające w przypadkach, kiedy ze względu na znacznego stopnia rozmiary i twardość czopu woszczynowego czy woszczynowo-naskórkowego nie udaje usunąć w całości woskowiny podczas pierwszej wizyty. Po zastosowaniu wyżej wymienionych środków wskazane jest wykonanie ponownej procedury w terminie 12–48 godzin. Zdecydowanie przeciwwskazane są jakiekolwiek próby samodzielnego płukania woskowiny przez pacjentów – całkowity brak kontroli wzrokowej nad wykonywaną procedurą!

Usuwanie woskowiny pod mikroskopem usznym z pomocą haczyka, łyżeczki czy ssaka usznego – te procedury służące usuwaniu woskowiny są zarezerwowane do wykonywania przez otolaryngologów w specjalistycznych poradnia, w ramach ostrego dyżuru czy nawet oddziału szpitalnego z zastosowaniem krótkotrwałego znieczulenia w wypadku pacjentów niewspółpracujących.

Wybór metody zależy od zgłaszanych przez chorego dolegliwości, dostępu do odpowiedniego sprzętu oraz doświadczenia lekarza wykonującego zabieg.


Grupa pacjentów wymagająca konsultacji specjalisty

Pamiętać należy o grupie pacjentów, u których mimo stwierdzenia obecności czopu woszczynowego blokującego światło przewodu słuchowego zewnętrznego podczas badania otoskopowego, nie należy podejmować procedury usuwania woskowiny w ramach praktyki lekarza POZ. Są to chorzy wymagający opieki specjalistycznej z poniższymi dolegliwościami:

choroby dermatologiczne obejmujące skórę ucha zewnętrznego;
nawracające stany zapalne skóry ucha zewnętrznego o różnej etiologii;
przebyta radioterapia okolicy ucha;
przebyte zabiegi operacyjne w zakresie ucha zewnętrznego i środkowego (myringoplastyki, operacje radykalne itp.);
zmiany zwężające światło przewodu słuchowego (guzy, kostniaki itp.);
ciało obce.


Zapobieganie

Jak dotychczas brak jest metod zapobiegania nadmiernej produkcji woskowiny, które można polecić choremu do samodzielnego stosowania. Wydaje się, iż najskuteczniejsza jest edukacja pacjenta w zakresie czynników mogących stymulować wydzielanie gruczołów skóry przewodu słuchowego. Liczni autorzy sugerują, że gruczoły woskowinowe mogą być pobudzane do produkcji woszczyny przez „ciała obce” umieszczone w przewodzie słuchowym zewnętrznym. Są to najczęściej wkładki do aparatów słuchowych oraz słuchawki odtwarzaczy muzyki (także oliwki stetoskopów). Pacjentów korzystających z aparatów słuchowych warto poinformować o konieczności systematycznej kontroli przewodów słuchowych.

Podsumowanie

Woskowina (cerumen) to żółtobrązowa masa, składająca się z wydzieliny gruczołów woskowinowych i łojowych, złuszczonego nabłonka, włosów oraz kurzu. Główną przyczyną nadmiernego powstawania woskowiny i zalegania jej w przewodzie słuchowym zewnętrznym jest zaburzenie mechanizmu samooczyszczania ucha zewnętrznego. Powodem tego może być mechaniczne lub chemiczne podrażnienie skóry przewodu słuchowego zewnętrznego lub praca w warunkach dużego zapylenia. Głównym objawem jest niedosłuch, uczucie pełności i szum w uchu. Rozpoznanie opiera się na badaniu otoskopowym, w którym stwierdza się zalegający czop woskowinowy w świetle przewodu słuchowego zewnętrznego. Woskowinę można usunąć poprzez: 1) wypłukanie strumieniem wody za pomocą strzykawki jednorazowej typu Jeanette lub po zastosowaniu elektronicznego systemu irygacji ucha będącego dla lekarza rodzinnego lub pediatry metodą usuwania woskowiny obarczoną zdecydowanie najmniejszym ryzykiem wystąpienia powikłań; 2) krople rozmiękczające woszczynę; 3) ponadto mechanicznie za pomocą haczyka usznego lub ssaka pod kontrolą wzroku.

Brak jest skutecznych metod zapobiegania powstawaniu czopów woszczynowych. Dlatego należy unikać samodzielnego oczyszczania ucha zewnętrznego, ponieważ takie działanie stymuluje powstawanie woskowiny i może być przyczyną zapalenia przewodu słuchowego zewnętrznego czy też perforacji błony bębenkowej.