ForumMedyczne.edu.pl

Wskazania - Cel wykonywania wymazu z gardła
Celem głównym wymazu z gardła jest zróżnicowanie zakażenia wirusowego od zakażenia bakteryjnego, spowodowanego przez Streptococcus pyogenes.
W tej sytuacji, badanie powinno być zlecane z zaznaczeniem, że ma być wykonane w kierunku S. pyogenes, co spowoduje obniżenie kosztów i zdecydowanie szybsze wydanie wyniku (zwykle już następnego dnia).
W szczególnych sytuacjach wymaz z gardła jest zlecany jako diagnostyka zakażenia o innej etiologii, np. wymaz z gardła w kierunku błonicy, Arcanobacterium haemolyticum lub anginy Plaut-Vincenta (tylko preparat).
W interpretacji wyniku należy zwrócić uwagę, że inne wyhodowane drobnoustroje mogą stanowić jedynie przejaw przejściowego nosicielstwa, a nie przyczynę zapalenia gardła.
1. Wskazania do wykonania wymazu z gardła lub migdałków w celu identyfikacji Streptococcus pyogenes
Wymaz z gardła w kierunku S. pyogenes jest zlecany, gdy po przeprowadzeniu wywiadu i badania przedmiotowego lekarz stwierdza ≥2 punkty wg skali Centor/McIssac albo wysokie lub średnie ryzyko wg Walsha.
2. Wartość diagnostyczna wymazu z gardła w rozpoznawaniu zapalenia gardła lub migdałków wywołanego przez Streptococcus pyogenes:
Szybki test w kierunku S. pyogenes:
• Swoistość >95%
• Czułość testu >90%
Badanie mikrobiologiczne w kierunku S. pyogenes:
• Czułość badania jest zależna od sposobu pobrania materiału, jego przesyłania i postępowania diagnostycznego w laboratorium.
Technika pobrania materiału
1. Przytrzymać szpatułką język w celu uwidocznienia miejsca pobrania materiału.
2. Zdecydowanym, kolistym, uciskającym ruchem pobrać jałową wymazówką materiał z powierzchni migdałków i łuków podniebiennych. W przypadku suchych błon śluzowych wacik można zwilżyć jałowym roztworem 0,9% NaCl.
3. Z migdałków należy pobierać jedną wymazówką materiał z miejsc zmienionych zapalnie, z nalotów, a także obecną wydzielinę.
4. Należy pamiętać, aby nie dotknąć języka lub języczka podniebiennego i nie zanieczyścić wymazówki śliną.
5. Wymazówkę z pobranym materiałem należy umieścić w jałowej probówce bądź w podłożu transportowym, jeśli czas przekazania do laboratorium wynosi ≥3 godziny.

Transport materiału do laboratorium
• Materiał należy dostarczyć do laboratorium mikrobiologicznego w możliwie jak najkrótszym czasie wraz z odpowiednio wypełnionym skierowaniem.
• Nie należy przekroczyć 72 godzin od momentu pobrania.
• Podłoża transportowe nie wymagają szczególnych warunków temperaturowych (transport w temp. 8-20°C).
• Nie należy umieszczać wymazówki w lodówce, ani zamrażać.
Skierowanie na badanie mikrobiologiczne
Na skierowaniu należy zawrzeć informacje o rodzaju badania:
• wymaz z gardła w kierunku S. pyogenes;
• wymaz z gardła w kierunku innych drobnoustrojów;
• informację, czy należy wykonać antybiogram, który jest potrzebny w przypadku wyhodowania S. pyogenes, gdy pacjent nie może być leczony penicyliną (w wywiadzie reakcja uczuleniowa typu I lub III) oraz cefalosporynami (w wywiadzie reakcja uczuleniowa typu I).
Badanie mikrobiologiczne
Wykonanie badania mikrobiologicznego wymazu z gardła w kierunku Streptococcus pyogenes i innych paciorkowców beta-hemolizujących
• Wymazówką, którą pobierano materiał nanosi się go na górną część powierzchni podłoża agarowego z dodatkiem krwi baraniej (Columbia Agar + 5% krwi baraniej). Podłoże powinno być ogrzane do temperatury pokojowej. Wymazówkę należy obracać ruchem rotacyjnym celem dokładnego przeniesienia materiału na płytkę.
• Następnie materiał posiewa się redukcyjnie na całej powierzchni podłoża za pomocą jałowej ezy, kilkakrotnie wkłuwając ezę w podłoże.
• Posianą i odpowiednio opisaną (zgodnie ze standardami laboratorium) płytkę umieszcza się denkiem do góry w cieplarce, w atmosferze 5-10% CO2, w temp. 35-37°C na okres 18-24 godzin.
• Po 18-24 godzinach inkubacji, płytkę wyjmuje się z cieplarki i dokonuje oceny uzyskanego wzrostu. Poszukuje się kolonii otoczonych strefą β-hemolizy. Szczególnie wyraźnie hemolizę można zaobserwować w miejscach wkłucia materiału w podłoże.
• W sytuacji, gdy brak jakiegokolwiek wzrostu kolonii bakteryjnych na podłożu agarowym, płytkę należy umieścić ponownie w cieplarce na okres kolejnych 18-24 godzin i dokonać ponownej oceny wzrostu.
• Jeśli charakterystyczne dla S. pyogenes kolonie otoczone szeroką strefą β-hemolizy występują w postaci pojedynczych, dobrze widocznych kolonii, należy wykonać test lateksowy wykrywający antygen grupy A charakterystyczny dla S. pyogenes.
• UWAGA! Jeśli dysponujemy testem lateksowym do określenia grup A, B, C, G i F, należy badanie wykonać kompleksowo, tzn. ze wszystkimi surowicami.
• Gdy konieczne jest uzyskanie czystej hodowli kolonii otoczonych strefą β-hemolizy, należy wytypowaną kolonię przesiać jałową ezą na powierzchnię nowej płytki z podłożem agarowym z 5% krwi baraniej i inkubować denkiem do góry w cieplarce w atmosferze 5-10% CO2, temp. 35-37°C przez 18-24 godzin. Po upływie tego czasu należy przeprowadzić oznaczenie antygenu grupowego dla S. pyogenes. Uzyskana hodowla bakteryjna posłuży do wykonania testu wrażliwości, jeśli jest wymagany.
•
Uwagi praktyczne
1. Ponad 90% wyników można wydać następnego dnia podając:
o stwierdzono
lub
o nie stwierdzono paciorkowców beta-hemolizujących.
2. Wykonanie antybiogramu jest konieczne, gdy pacjent nie może otrzymywać penicyliny oraz cefalosporyn.W tym przypadku nastawiany jest krążek z klindamycyną i erytromycyną w celu wykrycia fenotypu oporności.
3. Aby przekonać lekarzy do zlecania wymazu z gardła, mikrobiolog powinien wspólnie ze zlecającymi lekarzami ustalić:
o Cel badania – na skierowaniu powinna być zawarta adnotacja, że badanie jest wykonywane jedynie w kierunku S. pyogenes.
o Czy potrzebne jest wykonanie antybiogramu? – chorzy z nadwrażliwością na penicylinę i cefalosporyny.
Czas wykonania badania – wynik zwykle może być wydany następnego dnia.
Koszt badania – w zdecydowanej większości przypadków sprowadzać się będzie do kosztów podłoża (ok. 3 zł) i kosztów pracy; ponieważ badanie jest istotne dla racjonalizacji stosowania antybiotyków, należy uwzględnić koszt kuracji antybiotykiem, negatywne działanie antybiotyku zwłaszcza o szerokim spektrum na florę organizmu pacjenta oraz możliwość działań niepożądanych.