Wytyczne postępowania w zakażeniu dróg moczowo-płciowych prz

Choroby układu moczowo-płciowego, zaburzenia i potrzeby seksualne.
admin. med.

Wytyczne postępowania w zakażeniu dróg moczowo-płciowych prz

Post autor: admin. med. »

Wytyczne postępowania w zakażeniu dróg moczowo-płciowych przez Chlamydia trachomatis
Wstęp i epidemiologia

Zakażenie dróg moczowo-płciowych przez Chlamydia trachomatis występuje często (u 3-5% aktywnych seksualnie kobiet pozostających pod opieką lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej w Wielkiej Brytanii[1,2]). Pilotowe badania w kierunku oportunistycznego zakażenia chlamydią, obejmujące kobiety w wieku do 25 lat w Portsmouth wykazały częstsze występowanie (ok. 10%), niż wcześniej obserwowano w wybranych populacjach.[3] Częstość występowania zakażenia chlamydią u mężczyzn i u kobiet w populacji ogólnej nie jest znana. Mają to ustalić dwa prospektywne badania: NATSAL i ClaSS (Chlamydia Screening Study), finansowane przez NHS Health Technology Assessment Programme. Szerzenie się zakażenia w populacji jest podtrzymywane przez nierozpoznane i w związku z tym nieleczone przypadki zakażenia bezobjawowego zarówno u mężczyzn, jak i u kobiet.[4] Koszty spowodowane powikłaniami wynoszą w Wielkiej Brytanii co najmniej 50 milionów funtów rocznie.[5] Blisko 40% przypadków nierzeżączkowego zapalenia cewki moczowej (non-gonococcal urethritis - NGU) jest wywołanych przez C. trachomatis.

Obraz kliniczny

Kobiety
- przebieg bezobjawowy w około 80% przypadków
- krwawienie po stosunku płciowym lub międzymiesiączkowe
- ból w podbrzuszu
- ropna wydzielina pochwowa
- śluzowo-ropne zapalenie szyjki macicy i(lub) krwawienie kontaktowe.

Mężczyźni
- bez objawów nawet w 50% przypadków
- wyciek z cewki moczowej
- bolesne oddawanie moczu
- nasilenie powyższych objawów bywa różne i może być tak niewielkie, że pozostają one niezauważone przez chorego.
Czynniki ryzyka zakażenia
- wiek <25 lat
- nowy partner seksualny lub więcej niż 1 partner w ostatnich latach
- niestosowanie bariery antykoncepcyjnej (prezerwatywy)
- stosowanie doustnych środków antykoncepcyjnych
- kobiety poddane zabiegowi przerwania ciąży.
Zakażenie odbytnicy
Zwykle bezobjawowe, ale może wywoływać wyciek z odbytu i dyskomfort w obrębie odbytnicy i odbytu (zapalenie odbytnicy).
Zakażenie gardła
Zakażenie gardła przebiega bez objawów.
Powikłania
- zapalenie narządów miednicy mniejszej (pelvic inflammatory disease - PID)
- zapalenie okołowątrobowe (zespół Fitz-Hugha i Curtisa, perihepatitis)
- uszkodzenie jajowodów (niepłodność, ciąża pozamaciczna)
- przewlekły ból miednicy (zrosty)
- przeniesienie zakażenia na noworodka (zapalenie spojówek, zapalenie płuc)
- zapalenie jąder i najądrzy
- zapalenie spojówek u dorosłych
- nabyte drogą płciową reaktywne zapalenie stawów (zespół Reitera, częstszy u mężczyzn).

Tabela 1. Klasyfikacja siły zaleceń i jakości (wiarygodności) danych, na których są oparte

Kategoria lub stopień Definicja
jakość (wiarygodność) danych
Ia dane pochodzące z metaanalizy badań z randomizacją
Ib dane pochodzące z co najmniej jednego badania z randomizacją
IIa dane pochodzące z co najmniej jednego prawidłowo zaplanowanego badania z grupą kontrolną bez randomizacji
IIb dane pochodzące z co najmniej jednego prawidłowo zaplanowanego badania quasi-eksperymentalnego
III dane pochodzące z prawidłowo zaplanowanych badań obserwacyjnych, takich jak badania porównawcze, badania korelacji i badania kliniczno-kontrolne
IV raporty lub opinie zespołów ekspertów i(lub) uznanych autorytetów
siła zalecenia
A (dane kategorii Ia, Ib) wymaga danych ogólnie wiarygodnych i zgodnych, w tym z co najmniej jednego badania z randomizacją, dotyczących konkretnego zalecenia
B (dane kategorii IIa, IIb, III) wymaga danych z dobrze przeprowadzonych badań klinicznych (ale nie ma ani jednego badania z randomizacją) dotyczących konkretnego zalecenia
C (dane kategorii IV) wymaga stanowiska zespołów ekspertów i(lub) uznanych autorytetów; wskazuje na brak dobrej jakości badań bezpośrednio dotyczących konkretnego zalecenia

Rozpoznanie

W diagnostyce zakażenia chlamydią zachodzi szybki postęp, dlatego byłoby niewłaściwe zajmowanie rygorystycznego stanowiska w sprawie metodyki.[2] Istnieją problemy z interpretacją wielu opublikowanych badań z powodu przyjęcia w nich nieodpowiedniej metody referencyjnej: posiewu, który - jak obecnie wiadomo - cechuje mała czułość, lub analizy rozbieżności, zawyżającej zarówno czułość, jak i swoistość.[6] W projekcie ClaSS ocenia się również, jaki materiał i jakie badanie jest najbardziej opłacalną metodą wykrywania C. trachomatis.

W tabeli 2. podsumowano tylko te badania, w których bezpośrednio porównywano ocenianą metodę diagnostyczną z technikami amplifikacji kwasu nukleinowego (piśmiennictwo dostępne na życzenie).

Tabela 2. Badania wykonywane w diagnostyce zakażenia Chlamydia trachomatis

Metoda Czułość Swoistość
mocz (mężczyzna) mocz (kobieta) wydzielina z szyjki macicy
posiew - - 40-85% 100%
immunofluorescencja bezpośrednia 40-95% - 50-90% >95%
metoda immunoenzymatyczna 40-94% 15-92% 0-100% >99% (jeśli potwierdzony)
sondy genetyczne - - 60-100% >99%
amplifikacja kwasu nukleinowego 75-100% 44-100% 56-100% >99%

Które badanie - zalety i wady
Posiew komórkowy
- duża swoistość - niezbędna w przypadkach sądowo-lekarskich
- konieczne odpowiednie doświadczenie
- duży koszt - metoda z wyboru dla potwierdzenia wyników innych badań.

Immunofluorescencja bezpośrednia (direct immunofluorescence - DIF)
- duża czułość w doświadczonych rękach, pod warunkiem przyjęcia jako wartości odcięcia 2 cząstek elementarnych
- pracochłonna, wymaga wyszkolonego personelu
- nieodpowiednia przy dużej liczbie badań (>30 dziennie)
- może być używana dla potwierdzenia wyników innych badań
- nadaje się do badania każdego rodzaju materiału.

Metody immunoenzymatyczne (enzyme immunoassay - EIA)
- duża swoistość (zależna od metody), gdy wykonuje się łącznie z badaniem potwierdzającym
- różna czułość (zależna od metody)
- niedrogie, nadają się do dużej liczby badań
- możliwa automatyzacja.

Techniki amplifikacji kwasu nukleinowego (nucleic acid amplification techniques - NAAT)
- duża swoistość
- duża czułość - rozbieżne dane w piśmiennictwie (tab. 2); problem mogą stanowić inhibitory amplifikacji, zwłaszcza w badaniu próbek moczu
- kosztowne pod względem personelu, przestrzeni i zużycia materiałów w porównaniu z EIA
- koszty badania można obniżyć przy zachowaniu czułości poprzez gromadzenie próbek i badanie w seriach[7,8]
- wymagają szczególnych procedur w laboratorium, aby uniknąć fałszywych wyników spowodowanych kontaminacją próbek
- opóźnienie transportu i przechowywanie próbek ponad 24 godziny w temperaturze pokojowej zmniejsza czułość łańcuchowej reakcji ligazy (ligase chain reaction - LCR) w moczu[9]
- przechowywanie moczu przez noc w temperaturze 4°C lub zamrożenie i rozmrożenie próbki może zwiększyć czułość[10]
- ciąża może zmniejszyć wartość diagnostyczną badania metodą LCR próbki moczu (sprzeczne dane).[10-12]
NAAT jest metodą z wyboru do potwierdzenia wątpliwych wyników ujemnych uzyskanych w EIA.
Zalecenia
Idealna czułość badania wynosi >90% przy swoistości >99%. Charakterystykę najbardziej zbliżoną do tych wartości mają NAAT, które są lepsze lub co najmniej równie dobre w porównaniu z innymi badaniami.
Powinno się wykonywać badania EIA o najlepszej charakterystyce (czułość >80%), których czułość porównano z NAAT.
W przypadku wątpliwych wyników ujemnych w EIA należy je potwierdzić, wykonując badanie metodą DIF albo NAAT.[13,14] Zwiększa to czułość o 5-30%.
W każdym laboratorium powinno się wdrożyć procedury kontroli jakości w celu weryfikacji czułości i swoistości wykonywanych badań, ze względu na odnotowywany szeroki zakres czułości wszystkich metod. Należy przeprowadzić wewnątrz- i zewnątrzlaboratoryjną kontrolę jakości wyników z użyciem próbek materiału kontrolnego silnie dodatniego, ujemnego i słabo reagującego.
Jaką próbkę badać?
Mężczyźni
Techniki wykrywania antygenu - EIA i DIF
Pierwsza poranna próbka moczu jest równie dobra, jeśli nie lepsza niż wymaz z cewki moczowej.[15,16] Należy ją preferować, ponieważ część pacjentów źle znosi pobieranie wymazu z cewki z powodu bolesności, więc uzyskany materiał może być nieodpowiedniej jakości. Pacjent powinien się powstrzymać od oddawania moczu przynajmniej przez godzinę przed badaniem, a najlepiej dłużej, gdyż w przeciwnym wypadku czułość badania jest mniejsza (optymalny czas nieoddawania moczu nie został ustalony).
Nie powinno się stosować EIA do wykrywania C. trachomatis w odbytnicy i gardle.
NAAT
Najlepszym materiałem jest pierwsza poranna porcja moczu[17] (p. wyżej).

Kobiety
Techniki wykrywania antygenu - EIA i DIF
Najlepszym materiałem jest wymaz z kanału szyjki macicy.
Jednoczesne zbadanie materiału pobranego z cewki moczowej pozwala uzyskać dodatkowo 10-20% wyników dodatnich.[18,19] Materiał z szyjki macicy i z cewki moczowej można zbadać równolegle. Wymaz z cewki moczowej ma takie same wady jak u mężczyzn.
Próbki moczu znacznie gorzej niż materiał z szyjki macicy nadają się do badania metodą EIA i nie są zalecane.
Nie powinno się stosować EIA do wykrywania C. trachomatis w odbytnicy i gardle.
NAAT
Badanie wymazu z szyjki macicy wykazuje stałą czułość >80%.[20,21]
Czułość badania próbki moczu wynosi 44-94%.[11,12,20-24]
Czułość badania wymazów sromowo-pochwowych wynosi >85%.

Cykl miesiączkowy a wykonywanie badań diagnostycznych
Wstępne dane wskazują, że badania w kierunku C. trachomatis wykonywane w drugiej części cyklu miesiączkowego pozwalają wykrywać większą liczbę przypadków zakażenia.[22,25,26] Potwierdziły to wyniki badania przeprowadzonego w Danii.[27]
Jakość próbek
Próbka musi zawierać materiał komórkowy. Wymazówkę powinno się wprowadzić do kanału szyjki macicy i kilkakrotnie ją obrócić.
Niewłaściwie pobrany materiał zmniejsza czułość wszystkich badań.[28]
U mężczyzn pałeczkę do wymazów powinno się wprowadzić na głębokość 1-4 cm do cewki moczowej i raz ją obrócić przed wyciągnięciem.
Nie ma zgodności co do tego, jak pobierać wymaz z cewki moczowej u kobiet.
DIF jest jedyną metodą dającą informację o jakości próbki materiału.

Leczenie

Dalsza diagnostyka - badania w kierunku innych chorób przenoszonych drogą płciową
Wszystkich chorych, u których wykryto C. trachomatis, powinno się zbadać w kierunku innych chorób przenoszonych drogą płciową (zalecenie stopnia C).

Leczenie - zalecenia ogólne

Leczenie powinno być skuteczne (wskaźnik wyleczeń mikrobiologicznych >95%), łatwe w stosowaniu (lek przyjmowany nie częściej niż 2 razy dziennie), powodować niewielkie skutki uboczne i minimalnie zaburzać życie codzienne (zalecenie stopnia C).
Leczenie niepowikłanego zakażenia (leczenie powikłań - p. odpowiednie wytyczne)
Zalecane leczenie (zalecenie stopnia A)
- doksycyklina 100 mg 2 razy dziennie przez 7 dni
lub
- azytromycyna 1 g doustnie w dawce jednorazowej.

Leczenie alternatywne (zalecenie stopnia A)
- erytromycyna 500 mg 4 razy dziennie przez 7 dni
lub
- erytromycyna 500 mg 2 razy dziennie przez 14 dni lub - Deteclo (preparat zawierający chlorowodorek tetracykliny, chlorowodorek chlorotetracykliny i chlorowodorek demeklocykliny, w Polsce niezarejestrowany - przyp. red.) 300 mg 2 razy dziennie przez 7 dni
lub
- ofloksacyna 200 mg 2 razy dziennie lub 400 mg raz dziennie przez 7 dni
lub
- tetracyklina 500 mg 4 razy dziennie przez 7 dni.

Większość badań nad skutecznością terapii antybiotykowej miała niedociągnięcia metodologiczne.29 Badane grupy często były małe, a czas trwania obserwacji zwykle krótki. W wielu badaniach nie podano szczegółowych informacji na temat leczenia partnerów seksualnych i często nie rozróżniano zakażeń przetrwałych od ponownych w okresie obserwacji. Ponadto w większości badań do wykrywania C. trachomatis stosowano posiew. Najbardziej rygorystycznie zbadano skuteczność doksycykliny i azytromycyny.

Doksycyklina i azytromycyna (wiarygodność danych - Ia)
W badaniach klinicznych wykazano równą skuteczność obu leków.[29-31]
Azytromycyna jest znacznie droższa niż doksycyklina.
Azytromycyna może być szczególnie przydatna u chorych, co do których istnieją wątpliwości, czy będą przestrzegać zaleceń lekarskich.[32]

Ofloksacyna (wiarygodność danych - Ib)
Nie wiadomo czy dawkowanie 200 mg 2 razy dziennie ma przewagę nad dawkowaniem 400 mg raz dziennie. Nie ma danych wskazujących na to, że przyjmowanie leku raz dziennie zapewnia lepsze przestrzeganie leczenia w porównaniu z przyjmowaniem leku 2 razy dziennie.[33] Nie wiadomo czy opuszczenie jednej dawki 400 mg powoduje mniejszą skuteczność leczenia niż opuszczenie jednej dawki przy przyjmowaniu 200 mg 2 razy dziennie.
Ofloksacyna ma podobną skuteczność jak doksycyklina i mniejsze działania uboczne, ale jest znacznie droższa, dlatego nie zaleca się jej stosowania jako leku pierwszego wyboru.

Erytromycyna (wiarygodność danych - Ib)
Erytromycyna jest mniej skuteczna niż azytromycyna i doksycyklina.
Przyjmowana 4 razy dziennie powoduje u 20-25% chorych skutki uboczne skłaniające do zaniechania leczenia.[34]
Dane na temat stosowania erytromycyny w dawce 500 mg 2 razy dziennie są skąpe; skuteczność wynosi 73-95%.[34-36] Leczenie 2-tygodniowe wydaje się skuteczniejsze niż przez tydzień dawką 500 mg 2 razy dziennie; w jednym małym badaniu uzyskano wyleczenie w >=95% przypadków.[34,35]

Inne tetracykliny (wiarygodność danych - Ib)
Deteclo jest prawdopodobnie równie skuteczne jak doksycyklina.[37] Częściej jednak wywołuje odczyny związane z nadwrażliwością na światło, a dane na temat skuteczności przy niedostatecznym przestrzeganiu przyjmowania leku są nieliczne.
Tetracyklina w dawce 500 mg jest skuteczna pod warunkiem, że jest przyjmowana 4 razy dziennie przez 7 dni. Przestrzeganie takiego leczenia prawdopodobnie będzie słabe, zwłaszcza u mniej zmotywowanych chorych, i w takiej sytuacji nie wiadomo czy będzie ono skuteczne.
Oksytetracyklina w dawce 250 mg 4 razy dziennie również okazała się skuteczna, aczkolwiek opublikowano niewiele danych na ten temat.[36]

Przestrzeganie leczenia
Przestrzeganie zaleconego leczenia jest lepsze, gdy zostanie nawiązana dobra relacja między lekarzem i pacjentem.[38] Prawdopodobnie może ona zostać wzmocniona, jeśli omówi się z chorym poniższe zagadnienia i dostarczy mu odpowiedniej informacji w formie pisemnej (zalecenie stopnia C):
Co to jest chlamydia i jak jest przenoszona?
- Jest to zakażenie przenoszone drogą płciową.
- Istnieją dowody, że zakażenie bezobjawowe może się utrzymywać miesiącami a nawet latami.
- Chlamydię można wyizolować z gardła i spojówek przy nieobecności wykrywalnego zakażenia dolnego odcinka dróg moczowo-płciowych.[35,39] Nie zawsze więc można przyjąć, że została nabyta drogą płciową.[40]
Rozpoznanie zakażenia chlamydią, szczególnie że:
- zakażenie jest często bezobjawowe, zwłaszcza u kobiet,
- badania diagnostyczne są dokładne, ale żadne nie są całkowicie pewne.
Powikłania nieleczonego zakażenia chlamydią.
Skutki uboczne i znaczenie pełnego przestrzegania leczenia oraz postępowanie w razie pominięcia dawki leku.
Interakcje między antybiotykami a doustnymi środkami antykoncepcyjnymi.
Znaczenie przeprowadzenia diagnostyki i leczenia partnerów seksualnych.
Zalecenie powstrzymania się od stosunków płciowych do czasu zakończenia terapii i wyleczenia partnerów.
Porady dotyczące tzw. bezpieczniejszego seksu.
Ciąża i okres karmienia piersią
Doksycyklina i ofloksacyna są przeciwwskazane w ciąży.
Bezpieczeństwo stosowania azytromycyny w okresie ciąży i karmienia piersią nie zostało jeszcze w pełni zbadane, chociaż dostępne dane wskazują na to, że jest skuteczna.
Erytromycyna wywołuje istotne skutki uboczne i jest skuteczna w <95% przypadków. Nie przeprowadzono dotychczas badań nad stosowaniem erytromycyny w dawce 500 mg 2 razy dziennie przez 14 dni, co byłoby lepiej tolerowanym leczeniem od przyjmowania leku 4 razy dziennie.
Metaanaliza badań wykazała, że amoksycyklina ma podobną skuteczność jak erytromycyna i znacznie mniejsze działania uboczne.[41] Natomiast in vitro amoksycylina wywoływała latencję, a wiarygodność tej obserwacji jest obecnie dyskutowana.

Schematy leczenia (wiarygodność danych - Ia, zalecenie stopnia A)
- erytromycyna 500 mg 4 razy dziennie przez 7 dni
lub
- erytromycyna 500 mg 2 razy dziennie przez 14 dni,
lub
- amoksycylina 500 mg 3 razy dziennie przez 7 dni.
W celu oceny skuteczności leczenia po 3 tygodniach od jego zakończenia powinno się wykonać badanie kontrolne.
Postępowanie z partnerami seksualnymi
Wszyscy zakażeni C. trachomatis powinni zostać skierowani, jeśli to możliwe, bezpośrednio po ustaleniu rozpoznania do przychodni wenerologicznej w celu omówienia z odpowiednio przeszkoloną osobą sposobu powiadomienia partnera. Jak wykazało pilotowe badanie przesiewowe przeprowadzone w Portsmouth, jest to akceptowane przez chorych, u których zakażenie chlamydią rozpoznano poza przychodnią wenerologiczną.[3] Badanie ClaSS wykaże, czy jest to lepszy sposób niż powiadomienie partnera seksualnego w ramach podstawowej opieki zdrowotnej.
Uzgodniony sposób poinformowania każdego partnera powinien zostać odnotowany w dokumentacji chorego.
Podczas wizyty kontrolnej należy ustalić i udokumentować efekty poinformowania partnera seksualnego.

Okres ostatnich kontaktów seksualnych
Nie zbadano wyczerpująco długości okresu inkubacji - od ekspozycji do wystąpienia objawów. W Wielkiej Brytanii w przypadku mężczyzn z objawowym zakażeniem przyjęto arbitralnie 4 tygodnie jako okres, w którym partnerzy seksualni mogli zostać narażeni na zakażenie.[42] Dla kobiet oraz dla mężczyzn bez objawów chorobowych okres ten wydłuża się do 6 miesięcy lub do czasu ostatniego kontaktu seksualnego (jeśli miał miejsce wcześniej niż w ciągu ostatnich 6 miesięcy), ponieważ nie wiadomo, jak długo można być bezobjawowym nosicielem chlamydii. Konieczne jest zachowanie zdrowego rozsądku w dochodzeniu, który z partnerów mógł zostać w tych sytuacjach narażony na zakażenie.

Osoby zarażone powinny zostać poinformowane i zaproszone do poddania się diagnostyce i leczeniu, nawet jeśli wyniki badań okażą się ujemne. Partnerów seksualnych może poinformować sam chory, lub jeśli nie chce tego zrobić - pracownik służby zdrowia.
Wizyta kontrolna
Wizyta kontrolna jest ważną składową postępowania w zakażeniach chlamydią. Jednakże część pacjentów nie zgłasza się ponownie, co podkreśla znaczenie pierwszej konsultacji lekarskiej.
Wizyta kontrolna ma kilka celów:
- sprawdzenie powiadomienia partnera seksualnego
- wzmocnienie edukacji zdrowotnej
- uspokojenie chorego co do charakteru choroby
- ocenę skuteczności leczenia oraz wykluczenie ponownego zakażenia.

Powtórzenie badania w kierunku C. trachomatis po zakończeniu leczenia doksycykliną albo azytromycyną nie jest konieczne, gdyż oba antybiotyki są bardzo skuteczne (zalecenie stopnia C). Wykonanie badania kontrolnego w celu potwierdzenia wyleczenia powinno się rozważyć po 3 tygodniach od zakończenia leczenia erytromycyną. Badanie wykonane wcześniej nie wykryje późnego niepowodzenia leczenia oraz może wykryć nieżywe chlamydie.
Wskaźniki kontroli jakości leczenia
- przestrzeganie klinicznych standardów opieki
- poinformowanie partnera seksualnego
- wiedza pacjenta o zakażeniach chlamydią oraz o sposobach zmniejszenia ryzyka zachorowania.

Podziękowanie. Autorzy pragną podziękować następującym osobom za ich cenny wkład w opracowanie wytycznych: Chrisowi Arnattowi, Markowi Fitzgeraldowi, Sarze Chippindale, Frances Cowan, Janowi Clarke'owi, Karen Rogstad, Davidowi Hicksowi i Alison Sutton.

Tłumaczyła lek. Agnieszka Kania
Konsultował prof. dr hab. med. Sławomir Majewski
Dyrektor Instytutu Wenerologii AM w Warszawie

Reprinted with permission of BMJ Publishing Group

Komentarz

Przedstawione w tym numerze "Medycyny Praktycznej" wytyczne postępowania dotyczą zakażeń cewki moczowej i narządu rodnego, będących pod względem liczby zachorowań najpoważniejszym problemem wenerologicznym na świecie. Zaprezentowane wytyczne odnoszą się do sytuacji w Wielkiej Brytanii. Każde wytyczne dla służby zdrowia, zwłaszcza dotyczące tzw. chorób społecznych, muszą brać pod uwagę możliwość skutecznego realizowania zaleceń. Dlatego zalecenia Światowej Organizacji Zdrowia (WHO), chociaż najbardziej uniwersalne, są jednak skierowane do biedniejszej części świata, prezentują więc najniższy standard postępowania medycznego. Natomiast wysoki standard w zaleceniach brytyjskich odpowiada wytycznym obowiązującym w najbogatszych krajach. Jak się można domyślać, standard postępowania obowiązujący w Polsce jest wyższy od opracowanego przez WHO, ale niższy od brytyjskiego.

Warto także zaznaczyć, że w Wielkiej Brytanii, inaczej niż w Europie kontynentalnej, leczeniem rzeżączki oraz zakażeń nierzeżączkowych chlamydialnych zajmują się lekarze chorób zakaźnych, urolodzy i ginekolodzy, a nie dermato-wenerolodzy; stąd też trudność w przetłumaczeniu na język polski terminu "genitourinary medicine". Ponadto w takich czynnościach, jak zbieranie wywiadów i ustalanie kontaktów zakaźnych, uczestniczą nie lekarze, lecz inni specjalnie wyszkoleni pracownicy. Różni więc nas także rodzaj relacji pacjent-lekarz. W Polsce relacja ta jest bliższa i trwa dłużej, a ponieważ lekarz ma duży autorytet, musi to mieć wpływ na uzyskiwane od pacjenta informacje kliniczne i epidemiologiczne.

Po tych uwagach ogólnych kilka najistotniejszych spostrzeżeń dotyczących przedstawionych wytycznych.

I. Wytyczne postępowania w rzeżączce
1. Zaskakuje duży (do 10%) odsetek zakażeń bezobjawowych u mężczyzn; w Polsce szacuje się go na 1-2%.
2. Zasady laboratoryjnego rozpoznawania rzeżączki są właściwie takie same w obu krajach. Niestety, w Polsce u chorych na rzeżączkę nie można wykonywać rutynowo badań w kierunku innych patogenów (przede wszystkim Chlamydia trachomatis) - powodem jest wysoka cena odczynników i aparatury.
3. W Polsce przypadki rzeżączki wywołanej przez szczepy oporne na penicylinę stanowią około 1% wszystkich wykrywanych przypadków tej choroby, dlatego w zaleceniach Instytutu Wenerologii znajduje się leczenie penicyliną prokainową. Fragment wytycznych dotyczący leczenia jest bardzo interesujący, ponieważ uzmysławia nam, jak ważne jest monitorowanie wrażliwości bakterii na antybiotyki.

I. Wytyczne postępowani a w rzeżączce
1. Zaskakuje duży (do 10%) odsetek zakażeń bezobjawowych u mężczyzn; w Polsce szacuje się go na 1-2%.
2. Zasady laboratoryjnego rozpoznawania rzeżączki są właściwie takie same w obu krajach. Niestety, w Polsce u chorych na rzeżączkę nie można wykonywać rutynowo badań w kierunku innych patogenów (przede wszystkim Chlamydia trachomatis) - powodem jest wysoka cena odczynników i aparatury.
3. W Polsce przypadki rzeżączki wywołanej przez szczepy oporne na penicylinę stanowią około 1% wszystkich wykrywanych przypadków tej choroby, dlatego w zaleceniach Instytutu Wenerologii znajduje się leczenie penicyliną prokainową. Fragment wytycznych dotyczący leczenia jest bardzo interesujący, ponieważ uzmysławia nam, jak ważne jest monitorowanie wrażliwości bakterii na antybiotyki.

II. Wytyczne postępowania w nierzeżączkowym zapaleniu cewki moczowej
1. Problemy przedstawione w tych wytycznych są w Polsce traktowane podobnie.

III. Wytyczne postępowania w zakażeniu Chlamydia trachomatis dróg moczowo-płciowych
1. Zaskakuje bardzo duży (50%) odsetek mężczyzn z zakażeniem bezobjawowym; w Polsce szacuje się go na 2-5%.
2. Należy zwrócić uwagę na fakt, że wśród powikłań tego zakażenia słusznie nie wymieniono zapalenia gruczołu krokowego, szczególnie że pacjenci są bardzo często diagnozowani przez urologów.
3. Wszystkie techniki wykrywania zakażenia C. trachomatis wymienione w wytycznych są wykonywane także w Polsce, jednak nie rutynowo, a powinny być szeroko dostępne. Należy zdecydowanie podkreślić, że wśród technik diagnostycznych nie ma słowa o badaniach serologicznych krwi (nawet w zespole Reitera).

Warto zwrócić uwagę na opublikowane przez Europejską Sekcję Międzynarodowej Unii przeciwko Zakażeniom Przenoszonym Drogą Płciową (International Union against Sexually Transmitted Infections - IUSTI) w 2001 roku wytyczne postępowania diagnostycznego i leczniczego w zakażeniach przenoszonych drogą płciową. Wydaje się, że wytyczne te są bliższe sytuacji w Polsce. Pomysł opracowania europejskich zaleceń postępowania diagnostycznego i leczniczego w zakażeniach przenoszonych drogą płciową powstał w 1998 roku w czasie XV Europejskiego Kongresu IUSTI w Göteborgu, z inicjatywy Europejskiej Sekcji IUSTI oraz Europejskiego Biura Światowej Organizacji Zdrowia (WHO). Wytyczne European STD Guidelines były przed publikacją prezentowane od lutego do kwietnia 2001 roku na stronach internetowych IUSTI. W powstaniu jego końcowej wersji znaczący udział miały komentarze i uwagi światowych autorytetów w dziedzinie dermatologii i wenerologii. Zalecenia zostały wydane pod redakcją dr. Keitha Radcliffe'a, prezydenta Europejskiej Sekcji IUSTI (był on także przewodniczącym zespołu, który opracował komentowane wytyczne brytyjskie - przyp. red.) jako suplement do "International Journal of STD & AIDS" (2001; 12, supl. 3). Czytelnik może je znaleźć w wersji oryginalnej także na stronach IUSTI (www.iusti.org) i WHO (www.who.dk).

dr med. Zygmunt Dajek, dr med. Iwona Rudnicka,
prof. dr hab. med. Sławomir Majewski
Instytut Wenerologii AM w Warszawie

Piśmiennictwo oraz źródło:www.mp.pl
ODPOWIEDZ
  • Podobne tematy
    Odpowiedzi
    Odsłony
    Ostatni post