Zaburzenia żołądkowo-jelitowe związane z podróżą

Rozpoznawanie, profilaktyka i leczenie chorób wewnętrznych, choroby wieku starszego, choroby zakaźne, układu oddechowego, diabetologia, alergie.
admin. med.

Zaburzenia żołądkowo-jelitowe związane z podróżą

Post autor: admin. med. »

Dr n. med. Agnieszka Muszyńska1,
prof. dr hab. n. med. Andrzej Steciwko1,2
1Katedra i Zakład Medycyny Rodzinnej AM we Wrocławiu
Kierownik: prof. dr hab. n. med. Andrzej Steciwko
2Państwowa Medyczna Wyższa Szkoła Zawodowa w Opolu
Rektor: prof. dr hab. n. med. Andrzej Steciwko

W ostatnich latach obserwujemy znaczący wzrost zainteresowania Polaków odbywaniem podróży do krajów tropikalnych i egzotycznych, głównie w celach turystyczno-wypoczynkowych, ale także biznesowych i rodzinnych. Według danych Instytutu Turystyki, w 2009 roku ponad 6 mln Polaków wypoczywało poza granicami naszego kraju (1). Przeprowadzona przez biura turystyczne analiza okresu urlopowego „Lato 2009” wykazała, że najpopularniejszymi kierunkami wakacyjnych podróży Polaków były: Egipt, Grecja, Turcja i Tunezja, a wśród kierunków egzotycznych dominowały wyjazdy do Kenii, Indonezji, na Dominikanę i do Chin. Nieliczni wybierają się też w podróż do Ameryki Środkowej i Południowej oraz do innych krajów Afryki niż wymienione powyżej. Z tych samych badań wynika, iż najczęściej (ponad 80%) Polacy wybierali hotele 3- i 4-gwiazdkowe z opcją wyżywienia all inclusive (60%) (2).

Zwiększony ruch turystyczny ma niewątpliwie związek z otwarciem granic, szerszą paletą ofert w różnych przedziałach cenowych oraz licznymi, czasem bardzo atrakcyjnymi ofertami last minute lub wczesnymi rezerwacjami – first minute. Marzenie o wyjeździe do ciepłych krajów i spędzenie wakacji w otoczeniu rajskiej przyrody stało się więc możliwe do spełnienia dla coraz większego grona. Na uwagę zasługuje fakt, że coraz chętniej podróżują nie tylko ludzie w sile wieku, ale również osoby starsze i małe dzieci, w tym niemowlęta.

Niestety, często się zdarza, że długo oczekiwany wyjazd i odpoczynek zmienia się nagle w koszmar. Pojawiają się bowiem przykre objawy ze strony przewodu pokarmowego, ograniczające możliwość swobodnego wypoczynku, a czasem wymagające interwencji lekarskiej czy leczenia szpitalnego w kraju, w którym turysta przebywa. Powoduje to utratę 3–4 dni przeznaczonych na wypoczynek, natomiast w wypadku podróży biznesowych niedyspozycja może uniemożliwić zrealizowanie celu podróży.

Podróże do krajów tropikalnych i egzotycznych wiążą się z narażeniem na wystąpienie biegunki podróżnych, zaparć związanych z wielogodzinną podróżą, zmianą nawyków żywieniowych itp. oraz ze zwiększonym narażeniem na choroby zakaźne, takie jak: wirusowe zapalenie wątroby typu A, dur brzuszny, cholera i inne (3).

Nieodłącznym elementem przygotowań do podróży powinna być wizyta u lekarza rodzinnego, a w wybranych wypadkach także konsultacja w poradni chorób tropikalnych, podczas której pacjent zostanie poinformowany o zagrożeniach zdrowotnych występujących w kraju, do którego się udaje oraz o sposobach profilaktyki i leczenia, jeśli wystąpią. Lekarz rodzinny, oprócz przekazania pacjentowi niezbędnych informacji, powinien zalecić szczepienia ochronne według kalendarza szczepień. Każdy pacjent – w tym szczególnie dzieci – powinien poddać się szczepieniu przeciwko WZW A. Bardziej specjalistyczne szczepienia, uzależnione od kraju docelowego, wykonywane są w ramach poradni chorób tropikalnych oraz w stacjach sanitarno-epidemiologicznych.

Lekarz rodzinny, sprawując opiekę ciągłą nad podległą mu populacją pacjentów w każdym wieku, powinien informować o konieczności odbycia specjalnej wizyty lekarskiej na około 4–6 tygodni przed planowanym wyjazdem. Wielokrotnie pacjenci sami zgłaszają się do gabinetów lekarzy pierwszego kontaktu z prośbą o radę oraz zabezpieczenie w leki na wypadek choroby (3).

Wizyta przed planowanym wyjazdem powinna składać się z 3 części (4):

1. Oceny ryzyka:

wywiad dotyczący kierunku podróży, krajów, które pacjent planuje odwiedzić, warunków pobytu (teren zagospodarowany czy dziewiczy, standard hotelu, opcja wyżywienia), środka transportu, czasu i terminu podróży (pora roku, warunki klimatyczne na miejscu) – CZYM, DOKĄD I KIEDY?;
wywiad i weryfikacja w karcie szczepień, czy wszystkie obowiązkowe szczepienia zostały wykonane oraz zalecenie szczepień dodatkowych;
wywiad w kierunku chorób przewlekłych, przyjmowanych leków, stanu zdrowia aktualnego oraz podczas poprzednich wyjazdów, wieku pacjenta, ciąży i karmienia piersią u kobiet, alergii (w tym na składniki pokarmowe, przyprawy).


Szczególne grupy ryzyka:
– osoby w wieku podeszłym,
– małe dzieci,
– osoby z immunosupresją, niezależnie od przyczyny,
– kobiety w ciąży i karmiące.


2. Poinformowania pacjenta o ryzyku:

przekazanie informacji dotyczących zasad profilaktyki, przestrzegania zasad higieny itp.; zakres i rodzaj informacji musi być dostosowany indywidualnie do sytuacji danego pacjenta, w zależności od danych zebranych w wywiadzie;
poinformowanie o możliwości zdobycia szczegółowych informacji na temat sytuacji epidemiologicznej kraju, do którego pacjent się wybiera (np. strona internetowa Głównego Inspektoratu Sanitarnego).


Informacja powinna być przekazana pacjentowi w formie ustnej i pisemnej – konkretne wskazówki w formie krótkiej notatki.

3. Zmniejszenia ryzyka:

zaopatrzenie pacjenta w niezbędne leki – pomoc przy kompletowaniu apteczki oraz przekazanie informacji dotyczącej okoliczności i zasad ich samodzielnego zastosowania przez pacjenta, w razie wystąpienia problemów zdrowotnych;
przekazanie informacji o sytuacjach wymagających interwencji lekarskiej na miejscu oraz rozpoznaniu objawów poważnie zagrażających zdrowiu lub życiu;
przypomnienie o konieczności weryfikacji polisy ubezpieczeniowej proponowanej przez biuro podróży i/lub wykupienia dodatkowego ubezpieczenia, które pokryje koszty ewentualnej interwencji lekarskiej i opieki medycznej podczas pobytu.


Tak przygotowany pacjent zwiększa swoją szansę na spędzenie urlopu w sposób zgodny z marzeniami, a w przypadku choroby – na umiejętne i natychmiastowe wdrożenie leczenia, co znacznie skróci czas niedyspozycji, szczególnie, że większości schorzeń można zapobiec lub pacjent może sam podjąć leczenie (5).

Najczęstszym problemem zdrowotnym występującym u osób podróżujących są zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego: biegunka podróżnych (z lub bez wymiotów) oraz zaparcia (najczęściej czynnościowe).

Biegunka podróżnych (potocznie: „klątwa Faraona”)

Jest to najczęstsze schorzenie występujące u podróżujących, szczególnie z krajów rozwiniętych do rozwijających się (dotyczy 20–50% podróżnych, w zależności od kierunku wyjazdu) (6). Badania wykazały, że 1% chorych wymaga hospitalizacji, 20% musi przebywać w łóżku, a 40% jest zmuszonych do zmiany planu pobytu (7). Początkowo uważano, że schorzenie to jest wynikiem wyłącznie zaniedbań higienicznych, a przestrzeganie reżimu sanitarnego zapobiegnie w 100% zachorowaniu. Obserwacje wykazały jednak, że osoby, które bardzo ściśle przestrzegały zasad higieny i unikały ryzykownych zachowań też nie ustrzegły się biegunki podróżnych. Podłoże choroby bowiem jest nie tylko zakaźne, ale może mieć też charakter niezakaźny, związany z kumulacją takich czynników jak stres związany z podróżą, spożywanie dużych ilości inaczej przygotowanego i przyprawionego jedzenia (oferta all inclusive), wysiłek fizyczny, nadmierne nasłonecznienie. Spośród czynników infekcyjnych dominują bakterie (80–90%), wśród których wymienia się: enterotoksykogenne szczepy Escherichia coli, Campylobacter jejuni, Shigella spp. oraz Salmonella spp. Wirusy (głównie norowirusy i rotawirusy) stanowią około 10% przyczyn, podobnie jak pierwotniaki (Giardia lamblia, Entamoeba histolytica) (8).

Ryzyko wystąpienia biegunki podróżnych jest ściśle zależne od regionu świata, który jest celem podróży (8):

ryzyko niskie – USA, Kanada, Australia, Nowa Zelandia, Japonia oraz kraje północnej i zachodniej Europy;
ryzyko średnie – Europa Wschodnia, Afryka Południowa, Karaiby;
ryzyko wysokie – Azja, Bliski Wschód, Afryka, Meksyk, Środkowa i Południowa Ameryka.


Ryzyko wzrasta też w miejscach, gdzie rozwój cywilizacji jest niski, kiedy występuje ograniczony dostęp do energii elektrycznej i bieżącej wody. Uniemożliwia to przygotowywanie posiłków w prawidłowych warunkach oraz sprzyja szybkiemu psuciu się żywności. Należy jednak pamiętać, że pobyt w pięciogwiazdkowym hotelu czy spożywanie posiłków wyłącznie w ekskluzywnej restauracji nie eliminuje zupełnie ryzyka zachorowania (8).

Objawy kliniczne

W przypadku biegunek bakteryjnych i wirusowych początek jest zwykle nagły (okres inkubacji wynosi 6–48 godzin), licznym luźnym stolcom (ponad 3/dobę) towarzyszą kurczowe bóle brzucha. U niektórych chorych występuje gorączka, a biegunce towarzyszą wymioty, ale nie są to objawy stałe. W stolcu zwykle nie ma patologicznych składników – śluzu ani krwi. Przy zakażeniach pierwotniakowych choroba rozwija się stopniowo, łagodniej, a okres inkubacji wynosi około 1–2 tygodni, więc objawy manifestują się często dopiero po powrocie z wyjazdu. Biegunka podróżnych jest chorobą samoograniczającą się i nieleczona ustępuje po około 3–5 dniach w przypadku zakażeń bakteryjnych oraz po 2–3 dniach przy zakażeniach wirusowych. U małych dzieci, osób starszych lub z chorobami przewlekłymi może szybko dojść do odwodnienia, szczególnie, jeśli występują wymioty. Konieczne jest poinformowanie pacjenta o objawach i skutkach odwodnienia, by potrafił je prawidłowo ocenić i w porę skorzystać z pomocy medycznej w razie potrzeby (8).

Profilaktyka

Jak wspomniano powyżej, przestrzeganie reżimu higienicznego może w znaczący sposób zredukować ryzyko zachorowania, ale nie eliminuje go zupełnie.

Ogólne zasady higieniczne (4):

mycie rąk mydłem przed każdym posiłkiem, po każdej wizycie w toalecie oraz po bezpośrednim kontakcie z innymi ludźmi,
pacjent powinien się wyposażyć w antybakteryjny żel do rąk, na bazie 60% alkoholu, co umożliwi mu odkażenie rąk bez użycia wody.


Ogólne zasady zdrowego żywienia i spożywania wody (4):

spożywanie wyłącznie świeżo przygotowanego i gorącego jedzenia pochodzącego z bezpiecznych źródeł (unikanie jedzenia kupowanego na ulicznych straganach),
unikanie spożywania niedogotowanego i surowego mięsa, ryb i owoców morza,
unikanie spożywania surówek, surowych warzyw i owoców, jeśli nie zostały osobiście całkowicie obrane ze skórki lub osobiście umyte w wodzie mineralnej butelkowanej,
unikanie zimnych sosów do sałatek,
picie wyłącznie przegotowanej lub butelkowanej wody, najlepiej gazowanej, ze względu na jej zakwaszające właściwości (należy sprawdzić, czy butelka jest oryginalnie zamknięta),
unikanie spożywania soków (szczególnie świeżo wyciskanych), lodów i innych produktów na bazie surowego mleka,
unikanie spożywania dużych ilości alkoholu jako formy „pseudoprofilaktyki”,
unikanie dodawania lodu do drinków oraz zachowanie szczególnej ostrożności podczas korzystania ze szklanek w barach przy basenie oraz na plaży (najlepiej spożywanie gazowanych napojów pochodzących wyłącznie z oryginalnych opakowań),
używanie wody butelkowanej lub przegotowanej do płukania jamy ustnej,
zachowanie ostrożności podczas mycia dzieci, szczególnie niemowląt, żeby woda nie dostała się na śluzówkę jamy ustnej,
stosowanie zasady: „obierz, przygotuj i ugotuj lub zapomnij” – cook it, boil it, peel it or forget it,
karmienie niemowląt i małych dzieci piersią lub sztucznie butelkami oraz smoczkami wyparzonymi wrzątkiem, podawanie gotowych dań ze słoików, bez wyjmowania ich do talerza czy miseczki,
wyparzanie smoczków i zabawek każdorazowo po kontakcie z podłogą, inną powierzchnią oraz innym dzieckiem.


Profilaktyka antybiotykowa

Zastosowanie antybiotyku profilaktycznie przez cały okres wyjazdu nie powinno być rutynowo stosowane. Należy jednak rozważyć je u pacjentów szczególnie narażonych na skutki biegunki i odwodnienia – przewlekle chorych, z niedoborami odporności, przyjmujących inhibitory pompy protonowej (zniesienie naturalnej ochrony kwaśnego środowiska żołądka), po operacjach żołądka, z nieswoistym zapaleniem jelit oraz osób, które ze względu na cel podróży nie mogą być niedyspozycyjne (np. krótkie wyjazdy biznesowe, ślub, publiczne wystąpienie, zawody sportowe). Profilaktykę powinny otrzymać także osoby, u których wystąpiły epizody biegunki podczas poprzednich wyjazdów (6). Lekarz rodzinny podczas wizyty przed wyjazdem powinien wypisać pacjentowi antybiotyk, nawet jeśli nie jest u niego wskazana profilaktyka. Pozwala to na szybkie rozpoczęcie samoleczenia, bez konieczności pilnej interwencji lekarskiej oraz stosowania „cudownych” specyfików pochodzących z niewiadomego źródła na miejscu.

Jakie leki?

Antybiotyki
Lekami z wyboru w profilaktyce oraz leczeniu biegunki podróżnych o podłożu bakteryjnym są fluorochinolony: ciprofloksacyna, norfloksacyna, ofloksacyna. Skuteczny jest też lek nie wchłaniający się z przewodu pokarmowego – rifaksymina, od kilku lat dostępny w Polsce (9). W wypadku przeciwwskazań do zastosowania tych leków (ciąża, wiek < 12. r.ż. dla rifaksyminy i < 15. r.ż. dla fluorochinolonów) zaleca się stosowanie azytromycyny. W przypadku krwistych stolców i gorączki fluorochinolony i makrolidy okazały się bardziej skuteczne niż rifaksymina (9). Mimo samoograniczających właściwości biegunki podróżnych zaleca się empiryczną antybiotykoterapię, która skraca czas ich trwania oraz łagodzi objawy (10).

Podkreślenia wymaga fakt, iż stosowane dawniej powszechnie – doksycyklina, amoksycylina, nifuroksazyd i trimetoprim/sulfametoksazol nie są obecnie zalecane ze względu na dużą oporność drobnoustrojów. Trimetoprim/sulfametoksazol może być zastosowany w wypadku braku poprawy po leczeniu fluorochinolonami i metronidazolem w rejonach, gdzie powszechne jest występowanie cyklosporydiozy (Nepal od kwietnia do lipca, Meksyk w okresie letnim) (9).

W przypadku biegunki o podłożu pierwotniakowym najczęściej stosuje się metronidazol. Lekarz rodzinny, zaopatrując pacjenta w receptę, powinien uwzględnić właściwą liczbę tabletek leku, wystarczającą na przeprowadzenie kuracji 3-dniowej.

Tabela 1. Dawkowanie antybiotyków w profilaktyce i leczeniu biegunki podróżnych (11,12)
Lek Dawka stosowana w profilaktyce Dawka stosowana w leczeniu
Ciprofloksacyna 1 x 500 mg rano przez cały pobyt 750 mg jednorazowo lub 2 x 500 mg przez 3 dni
Norfloksacyna 1 x 400 mg rano przez cały pobyt 800 mg jednorazowo lub 2 x 400 mg przez 3 dni
Ofloksacyna 1 x 200 mg rano przez cały pobyt 400 mg jednorazowo lub 2 x 200 mg przez 3 dni
Rifaksymina 2 x 200 mg przez cały pobyt 3 x 200 mg lub 400 mg przez 3 dni
Azytromycyna 1 x 500 mg przez cały pobyt 1 x 500 mg przez 3 dni (10 mg/kg u dzieci przez 1–2 dni)


Leki objawowe
Obserwacje wykazały, że stosowanie leków zwalniających perystaltykę przewodu pokarmowego znacznie zwiększa komfort pacjentów; nie należy ich jednak stosować w wypadku biegunek o podłożu zakaźnym, jeśli nie włączono antybiotyku, gdyż występująca wówczas biegunka jest jedynym mechanizmem obronnym ustroju przed patogenami. Jeśli prowadzimy terapię antybiotykową zaleca się stosowanie loperamidu, który oprócz hamowania motoryki jelita, wykazuje działanie antysekrecyjne. Zastosowanie leków objawowych jest szczególnie przydatne w sytuacjach, kiedy antybiotyk jeszcze nie zdążył zadziałać, a pacjent ma utrudniony dostęp do toalety (lot samolotem, przejazd autobusem, samochodem) (4).

Probiotyki
Skuteczność zastosowania probiotyków w profilaktyce biegunek nie jest jednoznacznie potwierdzona. Niektóre badania potwierdzają ich skuteczność, inne nie (13). Nie ma natomiast przeciwwskazań do podawania probiotyków. Zaleca się podawanie preparatów zawierających Lactobacillus rhamnosus GG lub Saccharomyces boulardii. W przypadku wystąpienia biegunki oraz stosowania antybiotykoterapii, probiotyki skracają czas jej trwania oraz chronią przed powikłaniami związanymi z leczeniem przeciwbakteryjnym (13).

Doustne nawadnianie
Wraz z pojawieniem się pierwszego luźnego stolca, u każdego chorego wzrasta ryzyko odwodnienia, na które wpływa także wzmożona potliwość związana z upałem. Ryzyko to jest szczególnie duże u dzieci (zwłaszcza u niemowląt) oraz u osób w wieku podeszłym, a także u pacjentów z chorobami nerek, układu krążenia czy cukrzycą. Odwodnienie w tych grupach może w znaczny sposób i w krótkim czasie pogorszyć stan pacjenta i spowodować zagrożenie dla jego życia. Dlatego bezwzględnie konieczne jest prowadzenie doustnego nawadniania już od początku objawów. Powinno być ono prowadzone przy użyciu leków lub suplementów diety zawierających elektrolity i sole mineralne (pacjent powinien zostać w nie zaopatrzony przed wyjazdem). Należy poinformować go, że nie może spożywać płynów dużymi porcjami jednorazowo, ale powoli, co kilka minut małymi łykami. Ma to szczególne znaczenie u osób, u których występują wymioty. Z płynów zaleca się wodę gazowaną butelkowaną lub herbatę. Nie wolno spożywać soków, napojów słodkich oraz bezwzględnie alkoholu! Podczas trwania objawów chory powinien przebywać w klimatyzowanym pokoju, unikać kąpieli w morzu i ostrego słońca (4).

Grupy szczególne

Niemowlęta i małe dzieci
Antybiotykiem pierwszego rzutu jest azytromycyna, ale nie ma potrzeby stosowania jej profilaktycznie u dzieci zdrowych. Konieczne jest szybkie wdrożenie doustnego nawadniania. Dzieci karmione piersią powinny być nadal karmione bez zmian, ale częściej, a dzieci karmione sztucznie winny być nadal karmione mieszanką stosowaną normalnie. Nie ma potrzeby bardzo restrykcyjnego ograniczania diety, powinna być ona lekkostrawna, oparta na produktach gotowanych, bez słodyczy oraz dostosowana do apetytu dziecka (4).

Kobiety ciężarne
Podobnie jak w wypadku dzieci, u kobiet ciężarnych wskazanym antybiotykiem jest azytromycyna. Zasady nawadniania i postępowania nie różnią się od tych opisanych powyżej.

Kiedy pacjent musi skorzystać z pomocy lekarskiej?

Wysoka gorączka – powyżej 38,5ºC
Silne wymioty
Krew w stolcu
Objawy odwodnienia


Zaparcia

Występujące podczas wyjazdów i podróży zaparcia mają najczęściej charakter nawykowy. Do przyczyn zaliczamy: zmniejszony wysiłek fizyczny – wielogodzinna podróż, leżenie na plaży, zmianę diety, a przede wszystkim lęk przed wypróżnieniem w gorszych warunkach sanitarnych, jeśli takie występują. Wiele osób ma ogólnie problem z wypróżnianiem się poza domem lub w nieznanym sobie miejscu. Wszystkie te czynniki powodują, iż podróżny nie wypróżnia się nawet przez cały pobyt, co jest powodem przykrych objawów – uczucia pełności w jamie brzusznej, bólów brzucha, wzdęcia. Najważniejsza jest profilaktyka polegająca na spożywaniu dużej (powyżej 3 l/dobę) ilości płynów, stosowaniu diety bogatej w błonnik (pacjentom z tendencją do zaparć zaleca się zabranie ze sobą otrąb owsianych i spożywanie około 1–2 łyżek dziennie), probiotyków (regulacja pracy przewodu pokarmowego), regularnego wysiłku fizycznego (spacery) oraz dbaniu o właściwe nawyki związane z wypróżnianiem (nie przetrzymywanie stolca, używanie podkładek higienicznych na toaletę). W sytuacjach, kiedy opisane metody nie pomagają, zaleca się zastosowanie ogólnodostępnych środków przeczyszczających. Zaparcie podróżnych jest ściśle związane z czynnikiem je wywołującym i zwykle ustępuje po jego wygaśnięciu (14).
ODPOWIEDZ
  • Podobne tematy
    Odpowiedzi
    Odsłony
    Ostatni post