Zakażenie Bacterial Vaginosis. Rozpoznanie i leczenie

Profilaktyką, choroby żeńskiego układu płciowego, zaburzenia miesiączkowania, antykoncepcja hormonalna, mechaniczna, naturalna, ciąża, niepłodność, nowotwory narządów rodnych, porady intymne
admin. med.

Zakażenie Bacterial Vaginosis. Rozpoznanie i leczenie

Post autor: admin. med. » 20 lis 2015, o 19:50

Bacterial Vaginosis (BV) jest zespołem zaburzeń ekosystemu pochwy, charakteryzującym się nadmiernym wzrostem liczby bakterii, głównie beztlenowych, w wyniku czego klinicznie stwierdza się jednorodną wydzielinę, o cuchnącym rybim zapachu. Występowanie BV ocenia się na 15-20% zarówno wśród ciężarnych i chorych ginekologicznie.
Ekosystem pochwy
Badania ekosystemu pochwy zapoczątkował Döderlein, który w roku 1892 opisał pałeczki kwasu mlekowego (Lactobacilli), barwiące się Gram-dodatnio. Zdaniem autora tylko one stanowią mikroflorę prawidłowej wydzieliny pochwy. Właściwości pałeczek kwasu mlekowego opisał Curtis w roku 1914 i potwierdził ich dominującą rolę w prawidłowej wydzielinie pochwowej, podając jednocześnie, że pochwę zasiedlają również inne bakterie zarówno tlenowe jak i beztlenowe, ale w znacznie mniejszej liczbie. Postęp wiedzy o ekosystemie pochwy przyniosły badania Cruickshanka i Sharmana, którzy opisali mikroflorę pochwy: u płodu w jamie macicy, noworodków, dziewczynek przed menarche, kobiet w okresie rozrodczym i w menopauzie. Rozwój mikroflory pochwy stymulują głównie estrogeny. W jamie macicy pochwa płodu jest jałowa. W pierwszych 2-3 tygodniach życia pozałonowego mikroflora pochwy przypomina środowisko pochwy dorosłej kobiety, spowodowane przejściem przez barierę łożyska estrogenów matki. U dziewczynek, przed wystąpieniem pierwszej miesiączki, w środowisku pochwy można spotkać następujące bakterie: Staphylococcus epidermidis (21%), Diphteroides (21%), Bacteroides (19%), Peptococcus (19%), Porphyromonas (19%) i Gardnerella vaginalis (12%). Po menarche flora bakteryjna pochwy jest ponownie stymulowana przez estrogeny. W okresie pomenopauzalnym mikroflora pochwy przypomina środowisko pochwy u dziewczynek przed okresem dojrzewania płciowego.
W badaniach Escherbacha pałeczki kwasu mlekowego stanowią w 96% prawidłową mikroflorę pochwy kobiet w okresie rozrodczym. Wszystkie pałeczki rodzaju Lactobacillus barwią się Gram-dodatnio, nie tworzą form zarodnikowych, nie wytwarzają katalazy, natomiast wytwarzają kwas mlekowy (w 50% jako mleczny) w wyniku fermentacji glikogenu zawartego w komórkach nabłonka pochwy. Rodzaj Lactobacillus zalicza się do bakterii fakultatywnych mogących namnażać się w środowisku tlenowym i beztlenowym. Poszczególne gatunki Lactobacillus różnią się długością i szerokością, czasami przypominają ziarniaki. Wśród rodzaju Lactobacillus wyróżnia się ponad 50 gatunków. W prawidłowej wydzielinie najczęściej spotykamy: L. acidophilus, L. plantarum, L. brevies, L. jensenii, L. caseii, L. salivarius, rzadziej L. delbrueckii.
Kwas mlekowy wytwarzany przez Lactobacilli, powodujący kwaśność (ph. 3,6-4,5) wydzieliny pochwowej, stanowi tylko część mechanizmu obronnego pochwy przed nadmiernym wzrostem bakterii. Późniejsze badania wykazały, że Lactobacilli produkują również inne substancje warunkujące utrzymanie prawidłowego ekosystemu pochwy: inhibitory proteaz, lactocydynę oraz nadtlenek wodoru (H2O2), wytwarzany przez L. crispatus i L. jensenii, toksynę hamującą namnażanie bakterii beztlenowych. Obliczono, że w 1 gramie prawidłowej tkanki pochwy znajduje się 107 bakterii, a stosunek bakterii tlenowych do beztlenowych wynosi 2:5.
Pałeczki kwasu mlekowego oraz ich produkcja: kwas mlekowy, inhibitory proteaz, laktocydyna, nadtlenek wodoru, a także inne bakterie tlenowe i beztlenowe warunkują prawidłowy ekosystem pochwy, stymulowany działaniem estrogenów.
Tabela 1. Fizjologiczna mikroflora pochwy.
Bakterie fakultatywne
Pałeczki Gram-dodatnie: Lactobacillus spp., Corynebacterium spp.,
Ziarniaki Gram-dodatnie: Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureuss, Streptococcus grupy D, Streptococcus beta hemolizujący, Inne Streptococcus spp.
Pałeczki Gram-ujemne: Escherichia coli, Klebsiella spp., Gardnerella vag. (5-60%)
Bakterie beztlenowe
Ziarniaki Gram-dodatnie: Peptococcus sp., Porphyromonas spp. (Peptostreptococcus)
Ziarniaki Gram-ujemne: Veillonella spp.
Pałeczki Gram-dodatnie: Lactobacillus spp., Bifidobacterium spp., Clostridium spp., Eubacterium spp., Propionibacterium spp.
Pałeczki Gram-ujemne: Prevotella spp. (Bacteroides)
Bacterial Vaginosis
Od końca lat dziewięćdziesiątych ubiegłego stulecia, kiedy Dőderlein opisał pałeczki kwasu mlekowego, nazwane później pałeczkami Dőderleina, usiłowano wykryć czynnik sprawczy zapalenia pochwy, w której wydzielinie nie stwierdzało się rzęsistka pochwowego i drożdżaków. Brak jednoznacznej przyczyny opisywanych objawów klinicznych spowodował nazwanie tej jednostki chorobowej nieswoistym zapaleniem pochwy (Non specific vaginitis-NSV). Dopiero w roku 1955 Gardner i Dukes opisali bakterię podobną do rodzaju Haemophilus, którą wykryli u 81 z 91 badanych z objawami nieswoistego zapalenia pochwy. Uznając, że wykryli czynnik sprawczy NSV bakterię tę nazwali Haemophilus vaginalis, a jednostkę chorobową nazwali Haemophilus vaginalis vaginitis. W roku 1963 Zinneman i Turner zakwalifikowali Haemophilus vaginalis do rodziny maczugowców (Corynobacterium), stąd w piśmiennictwie lat siedemdziesiątych można spotkać nazewnictwo Corynobacterium vaginalis vaginitis. Greenwood i Pickett w roku 1980 zakwalifikowali bakterię, opisaną przez Gardnera i Dukes, do nowego rodzaju, w którym znajduje się tylko jeden gatunek. W uznaniu zasług odkrywcy rodzaj ten nazwano Gardnerella, a gatunek Gardnerella vaginalis. Dalsze badania wydzieliny pochwy z NSV wykazały, że przyczyną zakażenia nie jest tylko jeden drobnoustrój, lecz namnożenie kolonii wielu bakterii, zwłaszcza beztlenowych, któremu nie towarzyszy wzrost liczby wielojądrzastych leukocytów. Dodatkowo Spiegel i Roberts opisali nową bakterię beztlenową Mobiluncus, wyróżniając dwa gatunki: Mobiluncus mulieris i Mobiluncus curtisii, drobnoustroje nigdy nie spotykane w prawidłowej mikroflorze pochwy.
Taksonomię flory bakteryjnej pochwy chorych z NSV ostatecznie ustalono na Sympozjum w Sztokholmie w roku 1984, zastępując Nieswoiste Zapalenie Pochwy jednostką chorobową Bacterial Vaginosis. Nowe nazewnictwo zyskało aprobatę w środowisku międzynarodowym.
Bacterial Vaginosis jest zakażeniem autogennym, dotyczącym zmiany stosunków ilościowych i jakościowych własnej flory bakteryjnej pochwy. W wydzielinie pochwy z BV znacznie wzrasta liczba bakterii tlenowych i beztlenowych. Stężenie bakterii w jednym gramie pochwy z BV wynosi 109 i więcej, a stosunek liczby bakterii tlenowych do beztlenowych ocenia się na 100:1000.
Liczba pałeczek kwasu mlekowego, zdaniem Escherbacha, u chorych z BV jest podobna jak w wydzielinie fizjologicznej, jednak różna gatunkowo. U chorych z BV stwierdza się najczęściej: L. acidophilus, L. helveticus, L. delbrueckii, które nie wytwarzają nadtlenku wodoru. W badaniach Hill i wsp., u chorych z BV, stężenie Gardnerella vaginalis może osiągnąć 95% (fizjologicznie 5-60%), a Mycoplasma hominis 80%. Skarin i Mardh izolowali Mobiluncus spp. z wydzieliny pochwowej u 50% badanych. Thomson i wsp. oraz Hill i wsp. obserwowali znamienny wzrost bakterii z rodzaju Prevotella.
Przyczyna BV pozostaje nieznana. Przypuszcza się, że przyczyny immunologiczne i/lub autoagresja mogą zaburzać prawidłowy ekosystem pochwy.
Do czynników usposabiających wystąpienia Bacterial Vaginosis można zaliczyć: młody wiek, antykoncepcję w postaci wkładek domacicznych oraz częste zmiany partnerów seksualnych.
Rozpoznanie Bacterial Vaginosis opiera się na czterech kryteriach podanych przez Amsela i wsp. w roku 1983, dotyczących wydzieliny pochwowej: ph > 4,5, cuchnącego, rybiego zapachu po dodaniu 10% wodorotlenku potasu, obecności clue cells – komórek przypominających skórę jeża i jednorodnej konsystencji biało-szarej wydzieliny. Cechą charakterystyczną rozmazu jest brak wielojądrzastych leukocytów, co powoduje, że BV jest zakażeniem.
Kwaśność wydzieliny pochwowej określa się wskaźnikiem papierkowym, produkowanym przez firmę Merck, o zakresie pH 4,0-7,0. Czułość testu określono na 98,8-100%, a swoistość na 50-70%. Prawidłowa kwaśność pochwy (pH 3,6-4,5) wyklucza BV, natomiast nie wyklucza drożdżycy; pH > 4,5 potwierdza rozpoznanie BV, nie wyklucza jednak rzęsistkowicy.
Cuchnący, rybi zapach wydzieliny pochwowej powodują aminy aromatyczne, wytwarzane przez bakterie beztlenowe uwalniane po dodaniu 10% roztworu wodorotlenku potasu. Wśród ośmiu amin aromatycznych największe stężenie osiągają: putrescyna, kadaweryna i trójmetyloamina. Czułość testu oceniono na 91-95%, a swoistość na 61-100%. In vivo intensywny, cuchnący rybi zapach u kobiet z BV, stwierdza się po stosunku płciowym lub w czasie krwawienia miesięcznego, ponieważ wydzieliny te są zasadowe. Fałszywie dodatni wynik testu występuje u kobiet z prawidłowym ekosystemem pochwy po stosunku płciowym, ponieważ nasienie zawiera również putrescynę.
U kobiet z BV w rozmazie drobnowidowym wydzieliny pochwowej stwierdza się clue cells – komórki nabłonka pochwy opłaszczone pałeczkami Gardnerella vaginalis i Mobiluncus, co przypomina skórę jeża, stąd proponowana nazwa polska – komórki jeżowe. Obecność komórek jeżowych w rozmazie uważa się za najbardziej pewne kryterium rozpoznawcze BV. W rozmazie bezpośrednim wydzieliny pochwy stwierdzenie nawet 20% komórek jeżowych, zdaniem Escherbacha i wsp., ma wartość rozpoznawczą BV. Powyższa ocena zyskała aprobatę w środowisku międzynarodowym. Czułość kryterium występowania komórek jeżowych w preparacie bezpośrednim oceniono na 80,7%, a swoistość 94,3%, a w stężeniu minimum 20% komórek jeżowych czułość określono na 77,5%, a swoistość 95,4%. Podstawą porównawczą występowania komórek jeżowych (gold standard) jest ocena rozmazu wydzieliny pochwy barwionego metodą Grama w powiększeniu 400 razy, której czułość określono na 97%, a swoistość na 66%.
Najmniej pewnym kryterium, budzącym duże rozbieżności wśród badaczy, jest kliniczna ocena charakteru wydzieliny pochwowej. Wydzielina jednorodna, mleczna, szara, może występować również w zakażeniach mieszanych. Czułość kryterium określono na 59%, a swoistość na 91%.
Bacterial Vaginosis jest zakażeniem wykrywanym metodą niekonwencjonalną. Często wykonywane posiewy nie mają dla BV żadnego znaczenia rozpoznawczego, a określenie stopnia czystości pochwy przedstawia wartość historyczną.
Zakażenie BV przebiega klinicznie w 75% bezobjawowo. Chore skarżą się na cuchnący rybi zapach wydzieliny pochwowej nasilający w czasie krwawienia miesięcznego lub post coitum.
W Polsce nie prowadzono badań epidemiologicznych dotyczących zakażenia Bacterial Vaginosis.
Nie leczone BV, na drodze wstępującej może być przyczyną zapalenia szyjki macicy oraz dysplazji jej nabłonka, zapalenia błony śluzowej i mięśniowej macicy, zapalenia narządów miednicy małej, określoną w piśmiennictwie anglosaskim jako PID (Pelvic Inflammatory Disease) i następowej niepłodności, u ciężarnych przyczyną poronień nawykowych, przedwczesnego pęknięcia pęcherza płodowego i porodów przedwczesnych, zapalenia błony śluzowej i mięśniowej po porodzie, a także ropnia krocza.
W ciąży przebieg zakażenia na drodze wstępującej przez ciągłość zostaje nasilony poprzez endotoksyny uwalniane z bakterii, które aktywizuje leukocyty. Aktywne wielojądrzaste leukocyty uwalniają związane z nimi proteazy: katalazę, peroksydazę i plazminę. Proteazy, a zwłaszcza plazmina, powodują syntezę kolagenazy, która hydrolizuje kolagen w komórkach owodni stając się przyczyną przedwczesnego pęknięcia pęcherza płodowego. Jednocześnie aktywne leukocyty, na drodze immunologicznej, aktywizują makrofagi, które wydzielają cytokiny: interleukinę 1 (IL-1), interleukinę 1b (IL-1b), interleukinę 6 (IL-6), interleukinę 8 (IL-8) i czynnik martwiczy guza – TNF (Tumor Necrosis Factor) oraz stymulują komórki błony doczesnowej do produkcji cytokin. Wzrost stężenia cytokin w kanale szyjki macicy staje się przyczyną syntezy preprostaglandyn, a następnie prostaglandyn: PGE2 i PGF2a. Prostaglandyna PGE2 jest odpowiedzialna za skracanie szyjki macicy, a prostaglandyna PGF2α, powodując skurcze macicy staje się przyczyną porodu przedwczesnego.
Chociaż Bacterial Vaginosis jest zakażeniem występującym wyłącznie u kobiet i nie spełnia warunków zaliczenia do choroby przenoszonej drogą płciową (Sexual Transmitted Disease-STD), to jednak u mężczyzn na drodze wstępującej podczas stosunku płciowego może być przyczyną nierzeżączkowego zapalenia cewki moczowej, zapalenia gruczołu krokowego, zapalenia najądrza i następowej niepłodności. Każda partnerka mężczyzny z wymienionymi powyżej schorzeniami, u którego wyhodowano beztlenową florę bakteryjną w moczu lub z wymazów, powinna zostać poddana badaniu w kierunku BV.
Leczenie BV u kobiet nieciężarnych, według zaleceń Ośrodka Zwalczania Chorób Zakaźnych w Atlancie (Center for Diseases Control-CDC), polega na stosowaniu miejscowym do pochwy klindamycyny – 2% krem z aplikatorem (nazwa oryginalna Dalacin krem dopochwowy, prod. Pharmacia & Upjohn) przez 7 dni, lub metronidazolu – 0,75% żel z aplikatorem przez 5 dni. Jako alternatywa CDC poleca leczenie doustne metronidazolem (nazwa oryginalna Metronidazol, prod. Polfa) 2 razy dziennie po 500 mg przez 7 dni lub metronidazolem doustnie w jednorazowej dawce 2000 mg.
klindamycyną, natomiast W II i III trymestrze ciąż poleca się stosowanie metronidazolu doustnie, podobnie jak u nieciężarnych lub dopochwowo klindamycyny jak i metronidazolu.
Skuteczność leczenia miejscowego do pochwy klindamycyną ocenia się na 92-94%, natomiast metronidazolu stosowanego doustnie na 90-91%.
Obecnie każda kobieta, zgłaszająca się do badania ginekologicznego, powinna mieć wykonane testy w kierunku zakażenia BV, które są proste i tanie, nie wymagające do oceny zaplecza laboratoryjnego.

ODPOWIEDZ
  • Podobne tematy
    Odpowiedzi
    Odsłony
    Ostatni post