Klinika Otolaryngologii Dziecięcej UM w Białymstoku
Zapalenie gardła i angina
Fot. Photl.com
Układ chłonny gardła (pierścień Waldeyera) składa się z migdałków podniebiennych zlokalizowanych w gardle środkowym, migdałka gardłowego mieszczącego się powyżej podniebienia, w części nosowej gardła, migdałków trąbkowych leżących w okolicy ujścia trąbek słuchowych do nosogardła oraz językowego na nasadzie języka (ryc. 1 i 2). Ponadto w obrębie błony śluzowej gardła znajdują się tzw. pasma boczne i liczne grudki chłonne. Tkanka chłonna jest ważna w rozwoju regionalnej odporności, głównie u dzieci. Po stymulacji różnymi antygenami (wirusy, bakterie, grzyby) jest źródłem komórek odpornościowych biorących udział w odpowiedzi immunologicznej w obrębie błony śluzowej dróg oddechowych.
Co to jest i jakie są przyczyny zapalenia gardła i anginy?
Zapalenie gardła i migdałków podniebiennych (łac. pharyngotonsillitis) jest ogólnym określeniem zapalenia struktur gardła, a w tym migdałków podniebiennych, często jako synonim ostrego zapalenia migdałków. Większość z nich ma przebieg ostry.
- cz_nosowa_migdalek_gardlowy.jpg (18.7 KiB) Przejrzano 1674 razy
- gardlo_srodkowe_m_podniebienne.jpg (26.14 KiB) Przejrzano 1674 razy
0–85% ostrych zapaleń o tej lokalizacji ma etiologię wirusową. Jest ona najczęstsza u dzieci poniżej 3.–6. roku życia. Większość jest wynikiem tzw. choroby przeziębieniowej (ang. common cold), której przyczyną jest infekcja ryno- i koronawirusami (65% przypadków), wirusami RS (ang. respiratory syncytial virus) oraz paragrypy. Wirusy bezpośrednio infekujące gardło to wirusy Epsteina i Barr (EBV) wywołujące mononukleozę zakaźną, cytomegalii (objawy mononukleozopodobne), adenowirusy, wirusy Herpes simplex (opryszczkowe zapalenie jamy ustnej i dziąseł), wirusy Coxackie i enterowirusy (wywołujące tzw. herpanginę).
Jedynie 15–30% zapaleń gardła i migdałków u dzieci wywołują bakterie. Jest ono wówczas określane jako angina. Najczęstszym (w ponad 90% przypadków) czynnikiem etiologicznym anginy jest paciorkowiec beta-hemolizujący z grupy A: Streptococcus pyogenes (ryc. 3). Rzadziej stwierdzane patogeny to paciorkowce beta-hemolizujące z grupy Ci G (ok. 5% przypadków, głównie dzieci szkolne), Arcanobacterium haemolyticum (<1%), Mycoplasma pneumoniae (<1%).
Jak się objawiają zapalenie gardła i angina?
Dolegliwości występujące u dzieci z chorobą przeziębieniową (uczęszczające do żłobków lub przedszkoli, posiadające starsze rodzeństwo mają średnio ok. 6 incydentów w roku) to: upośledzenie drożności i wyciek wydzieliny z nosa, kichanie, drapanie lub ból gardła, chrypka, kaszel, stan podgorączkowy lub gorączka oraz złe samopoczucie. Infekcja ma charakter ostry i samoograniczający się. Dolegliwości ustępują zwykle w ciągu 10 dni (u 75% dzieci po 7 dniach).
- angina_paciorkowcowa.jpg (24.07 KiB) Przejrzano 1674 razy
Poza zapaleniem gardła i migdałków podniebiennych w przebiegu choroby przeziębieniowej najczęstszą przyczyną wirusowego zapalenia gardła jest zakażenie adenowirusami (5% przypadków). Infekcja przez nie wywołana ma ciężki przebieg kliniczny, najbardziej przypominający anginę paciorkowcową. Jest częsta u małych dzieci, średnio w wieku ok. 3 lat oraz młodych dorosłych. Choroba przebiega z wysoką gorączką, u 74% dzieci powyżej 39ºC (dość często powyżej 40ºC), zapaleniem migdałków (88%), często z nalotami włóknikowymi (52%). U 32% dzieci stwierdza się powiększone węzły szyjne, ale jedynie u 17% uważane za typowy objaw infekcji adenowirusowej zapalenie spojówek. Tylko u 22% chorych występują równocześnie typowe objawy infekcji wirusowej ze strony górnych dróg oddechowych, takie jak katar i kaszel. U ponad połowy dzieci wzrasta leukocytoza, OB i stężenie białka C-reaktywnego.
Ujemny wynik szybkiego testu antygenowego w kierunku S. pyogenes, wiek <3. roku życia, wysoka gorączka, katar, kaszel, zapalenie spojówek oraz brak odpowiedzi na leczenie antybiotykiem w ciągu 24–48 godzin mogą wskazywać na infekcję adenowirusami. Leczenie jest objawowe, antybiotykoterapia nie wpływa na przebieg choroby.
Około 4% przypadków zapalenia gardła i migdałków podniebiennych we wszystkich grupach wiekowych wywoływanych jest przez wirusy opryszczki Herpes simplex. Są one czynnikiem etiologicznym opryszczkowego zapalenia jamy ustnej i dziąseł z towarzyszącym zapaleniem migdałków podniebiennych, często z nalotami w kryptach. Choroba dotyczy małych dzieci do 5. roku życia oraz nastolatków. Zmianom o typie początkowo pęcherzyków, następnie bolesnych owrzodzeń błony śluzowej dziąseł, policzków i podniebienia twardego zazwyczaj towarzyszą gorączka, dreszcze, złe samopoczucie oraz trudności w połykaniu. Choroba może mieć także przebieg bezobjawowy oraz nawrotowy. Samoistna poprawa występuje po 3–5 dniach, a wyleczenie po ok. 2 tygodniach. Leczenie przeciwwirusowe może skrócić czas trwania dolegliwości, zazwyczaj jednak stosuje się jedynie leczenie objawowe.
Herpangina na przekór nazwie nie jest wywoływana przez wirusy typu Herpes, ale przez wirusy typu Coxackie A i enterowirus 71. Choroba dotyczy małych dzieci poniżej 5. roku życia, ze szczytem występowania w 1. roku życia. Na podniebieniu miękkim i łukach podniebiennych pojawiają się pęcherzyki przechodzące w owrzodzenia błony śluzowej otoczone czerwoną obwódką z towarzyszącą gorączką, bólami gardła i trudnościami w połykaniu, podobnie jak w anginie paciorkowcowej. Choroba może przebiegać także jako zespół „ręki, stopy i ust” (Hand-foot-mouth disease - HFMD) z pęcherzykową wysypką w obrębie skóry dłoni, stóp i pośladków oraz pęcherzykowych, a następnie zmian o typie owrzodzeń błony śluzowej jamy ustnej. Objawy ustępują zazwyczaj samoistnie z wyraźnym zmniejszeniem dolegliwości w ciągu tygodnia.
Mononukleoza zakaźna wywoływana przez wirusy Epsteina i Barr (EBV), należące do grupy Herpes, przenoszone przez ślinę drogą bliskich kontaktów, stanowi jedynie ok. 1% przypadków ostrego zapalenia gardła i migdałków podniebiennych. Jednakże ze względu na cięższy przebieg kliniczny znacznie częściej jest przyczyną zgłaszania się chorych do szpitalnych izb przyjęć. Dotyczy najczęściej osób w wieku pomiędzy 14.–24. rokiem życia. Klasyczną triadę objawów mononukleozy stanowią:
zapalenie migdałków podniebiennych ze zlewnymi nalotami, ustępujące zwykle w ciągu 2 tygodni,
powiększenie węzłów chłonnych szyi przednich i tylnych oraz podżuchwowych często z obwodowym powiększeniem węzłów (węzły pachwinowe, pachowe oraz zauszne). Powiększone węzły są zazwyczaj symetryczne, średnio napięte, nieco bolesne, największe w drugim tygodniu objawów. Powiększenie węzłów może utrzymywać się do 6 tygodni,
gorączka (38–40ºC) utrzymująca się od kilku dni do kilku tygodni.
Ostre zapalenie migdałków podniebiennych, gorączka oraz męczliwość to najczęściej zgłaszane dolegliwości. Powiększenie śledziony stwierdzane w badaniu przedmiotowym występuje u 15–65% chorych (u wszystkich w badaniu ultrasonograficznym), powiększenie wątroby u ok. 10–15%, a ponad 25% ma przynajmniej przejściowo wybroczyny na podniebieniu i ok. 5% żółtaczkę. Występowanie odropodobnej wysypki, częstej u chorych z mononukleozą leczonych amoksycyliną i innymi antybiotykami beta-laktamowymi jest objawem ułatwiającym rozpoznanie.
Najbardziej typowe cechy anginy paciorkowcowej, infekcji wywoływanej przez S. pyogenes, obejmują:
występowanie najczęściej późną jesienią, zimą i wczesną wiosną,
nagłe pojawienie się dolegliwości,
silny ból gardła i trudności w połykaniu (100% chorych),
gorączka >38ºC (68%),
zaczerwienienie i obrzęk migdałków podniebiennych z nalotami włóknikowymi w kryptach (98%),
powiększenie i tkliwość węzłów chłonnych podżuchwowych,
wiek 3–14 lat,
brak typowych dla infekcji wirusowych: nieżytu nosa, chrypki, kaszlu, biegunki, zapalenia spojówek oraz zmian w obrębie błon śluzowych jamy ustnej.
U 24–33% chorych występują bóle głowy, nudności, wymioty, bóle brzucha. Niekiedy mogą występować zaczerwienienie i obrzęk języczka podniebienia miękkiego, naloty na podniebieniu i wysypka szkarlatynopodobna (zobacz: Szkarlatyna). Część pacjentów podaje w wywiadzie kontakt z osobą chorą. Zakażenie przenosi się drogą kropelkową lub przez bezpośredni kontakt z wydzielinami dróg oddechowych, okres inkubacji jest krótki i wynosi od 12 godzin do 4 dni, okres zakaźności trwa do 24 godzin po rozpoczęciu antybiotykoterapii lub w przypadkach nieleczonych do tygodnia od ustąpienia objawów. Choroba ma charakter samoograniczający się, trwa 5–7 dni.
Nawrót anginy paciorkowcowej występuje u ok. 20–30% dzieci w okresie 3 miesięcy.
Powikłania anginy paciorkowcowej:
miejscowe – naciek lub ropień okołomigdałkowy, ropień przestrzeni przygardłowej lub zagardłowej, zakrzepowe zapalenie żyły szyjnej wewnętrznej
ogólne – posocznica, gorączka reumatyczna, ostre kłębuszkowe zapalenie nerek, zapalenie wsierdzia.
Co robić w razie wystąpienia objawów zapalenia gardła i anginy?
W najczęstszych przypadkach choroby przeziębieniowej i objawów infekcji wirusowej stosować leczenie objawowe (leki przeciwbólowe i przeciwgorączkowe) z uwzględnieniem preparatów mających działanie miejscowe na błonę śluzową gardła. Preparaty te są połączeniem substancji aktywnych działających antyseptycznie (przeciwwirusowo, przeciwbakteryjnie, przeciwgrzybiczo), miejscowo znieczulająco, przeciwzapalnie oraz wykazujących działania dodatkowe – zmniejszające przekrwienie, rozrzedzające śluz, hamujące odruch kaszlowy.
W przypadkach bardzo nasilonych dolegliwości, z wysoką gorączką, odwodnieniem, głównie przy braku typowych objawów infekcji wirusowej wskazana jest ocena lekarska.
Jak lekarz stawia diagnozę zapalenia gardła i anginy?
Różnicowanie pomiędzy wirusowymi zapaleniami gardła i migdałków podniebiennych a infekcją bakteryjną, głównie paciorkowcami grupy A, jest bardzo istotne ze względu na konieczność stosowania antybiotyków jedynie w anginie paciorkowcowej. Jednakże różnicowanie oparte jedynie na obrazie klinicznym jest czasem trudne ze względu obecność wielu wspólnych o podobnym nasileniu objawów.
Rozpoznanie ustala się na podstawie podawanych dolegliwości i badania przedmiotowego (w tym badanie gardła i jamy ustnej, ocena węzłów chłonnych).
Częstość objawów klinicznych była podstawą opracowania skali punktowej wg Centora /Mc Isaaca określającej prawdopodobieństwo etiologii paciorkowcowej zapalenia migdałków podniebiennych (tab.).
Tabela. Skala punktowa oceny prawdopodobieństwa zakażenia S. pyogenes wg Centora/McIssaca
Objaw kliniczny Liczba punktów
gorączka >38ºC 1
brak kaszlu 1
powiększone węzły chłonne szyjne przednie 1
nalot włóknikowy i obrzęk migdałków 1
Wiek: ≤15 lat +1
Wiek: 15-44 lat 0
wiek ≥45 lat -1
Interpretacja: 0-1 punktu - mało prawdopodobna etiologia paciorkowcowa (ok. 2%); 2-3 punktów - wykonać szybki test paciorkowcowy i/lub posiew, a leczenie uzależnić od wyniku; 4-5 punktów - prawdopodobna etiologia paciorkowcowa (>50%), rozważyć empiryczną antybiotykoterapię.
Przy punktacji <2 prawdopodobieństwo zakażenia paciorkowcowego jest niewielkie (<10%), nie zaleca się więc w tych przypadkach diagnostyki mikrobiologicznej ani antybiotykoterapii. Przy liczbie punktów ≥4 prawdopodobieństwo infekcji paciorkowcowej jest najwyższe (51–53%), jednakże nadal zaleca się diagnostykę bakteriologiczną. W przypadkach punktacji 2–3 odsetek chorych z potwierdzonym zakażeniem paciorkowcem grupy A wynosi jedynie 10–28%, decyzja o włączeniu antybiotyku powinna wynikać więc jedynie z dodatniego wyniku badania bakteriologicznego (szybki test antygenowy, posiew wymazu z gardła w kierunku S. pyogenes). U dzieci poniżej 3. roku życia nawet w przypadku obecności typowych objawów najbardziej prawdopodobna jest etiologia wirusowa. Nie ma więc u nich, podobnie jak u chorych z podejrzeniem mononukleozy, wskazań do antybiotykoterapii.
Empiryczne zastosowanie antybiotyku przed otrzymaniem wyniku badania bakteriologicznego jest uzasadnione w przypadku stwierdzenia objawów szkarlatyny (angina, język malinowy, wybroczyny w obrębie jamy ustnej, wysypka płonicza), występowania objawów gorączki reumatycznej lub jej przebycie w przeszłości.
Posiew wymazu z gardła, prawidłowo pobranego i transportowanego, jest standardowym badaniem w diagnostyce ostrych zapaleń gardła i migdałków podniebiennych. Jego czułość i swoistość wynosi >90%. Wymaz powinien być pobierany jednak jedynie w przypadku objawów klinicznych wskazujących na zakażenie bakteryjne, aby uniknąć błędnego rozpoznania paciorkowcowego zapalenia migdałków u bezobjawowych nosicieli ze współistniejącą chorobą wirusową. Dodatni wynik posiewu nie pozwala odróżnić zakażenia od nosicielstwa. Jego wynik powinien być dostępny w ciągu 24-48 godzin i o ten okres można opóźnić leczenie antybiotykiem.
Szybkie testy wykrywające antygen S. pyogenes (które w Polsce nadal nie weszły do powszechnego zastosowania) cechują się dużą swoistością wynoszącą ok. 90% (co oznacza, że jeżeli za ich pomocą wykrywa się bakterię, to diagnoza ta nie budzi wątpliwości), ale małą czułością wynoszącą ok. 70% (co oznacza, że test może nie "wychwycić" obecności bakterii u prawie 1/3 zakażonych). Czułość testu zwiększa się w grupie chorych, którzy uzyskali większą liczbę punktów w skali klinicznej (bardziej prawdopodobna przyczyna bakteryjna). Ujemny wynik testu antygenowego pozwala wykluczyć etiologię paciorkowcową u dorosłych, ale u dzieci powinien być potwierdzony badaniem bakteriologicznym posiewu z gardła.
Ocena miana przeciwciał przeciwko paciorkowcom, np. stwierdzenie zwiększonego miana antystreptolizyny O (ASO), stanowi potwierdzenie przebytego zakażenia, nie służy jednak do różnicowania etiologii ostrego zapalenia migdałków. Nie zaleca się także badania wartości leukocytozy i stężenia białka C-reaktywnego (CRP).
Badanie krwi obwodowej chorych z podejrzeniem mononukleozy wykazuje leukocytozę sięgającą zwykle 12 000–18 000/µl ze znaczną przewagą limfocytów (>50%) i atypowymi limfocytami. U starszych dzieci i dorosłych można także stwierdzić zwiększenie aktywności aminotransferaz; a w rzadkich przypadkach stwierdza się hiperbilirubinemię i żółtaczkę. Diagnostyka obejmuje także serologiczną ocenę przeciwciał w surowicy. Testy mogą być fałszywie ujemne w pierwszym tygodniu choroby u ok. 25%–50% dzieci poniżej 12. roku życia. W przypadkach trudności diagnostycznych oznacza się przeciwciała przeciwko innym antygenom wirusa EB.
Jakie są sposoby leczenia?
Leczenie choroby przeziębieniowej i infekcji wirusowych gardła jest objawowe (leki przeciwgorączkowe, przeciwbólowe, monitorowanie spożycia płynów, leki miejscowe).
Leczenie mononukleozy obejmuje stosowanie leków przeciwgorączkowych i przeciwzapalnych, kontrolę nawodnienia i ograniczenie aktywności sportowej przynajmniej przez 3 tygodnie po ustąpieniu objawów (zwiększone ryzyko pourazowego pęknięcia śledziony). Stosowanie leków przeciwwirusowych nie jest zalecane, glikokortykosteroidy mogą być przydatne jedynie u chorych ze znaczną obstrukcją górnych dróg oddechowych z powodu powiększenia migdałków podniebiennych oraz w przypadkach powikłań. Nie ma wskazań do izolacji chorych.
Potwierdzenie mikrobiologiczne infekcji paciorkowcowej jest wskazaniem do antybiotykoterapii. Ma ona na celu zapobieganie gorączce reumatycznej (obecnie bardzo rzadkiej w krajach rozwiniętych), ograniczenia powikłań ropnych i zakaźności, zmniejszenia nasilenia objawów klinicznych i skrócenia czasu trwania choroby.
Wszystkie rekomendacje zalecają penicylinę, spełniającą najważniejsze kryteria skuteczności, jako antybiotyk pierwszego wyboru u chorych nieuczulonych. Powinna być ona podawana w postaci doustnej 2 lub 3 razy na dobę przez 10 dni. Penicylina w postaci podawanej w zastrzykach nie jest obecnie stosowana w Polsce w leczeniu anginy paciorkowcowej.
W przypadku uczulenia na penicyliny natychmiastowego oraz w leczeniu nosicielstwa S. pyogenes zaleca się stosowanie cefalosporyn o wąskim spektrum działania przez 10 dni. Przy nadwrażliwości typu natychmiastowego makrolidów lub klindamycyny. Ze względu na odsetek oporności S. pyogenes na makrolidy sięgający w Polsce 15% przed ich podaniem wskazana jest ocena wrażliwości bakterii na makrolid (posiew wymazu z gardła z antybiogramem tym kierunku).
W nawrocie anginy paciorkowcowej polskie rekomendacje Narodowego Programu Ochrony Antybiotyków 2016 zalecają podawanie cefadroksylu lub klindamycyny.
W leczeniu anginy paciorkowcowej nie należy stosować sulfonamidów i kotrimoksazolu (nie eradykują one S. pyogenes u chorych na ostre zapalenie gardła i migdałków podniebiennych), tetracyklin (duży odsetek opornych szczepów S. pyogenes) oraz fluorochinolonów (starsze mają ograniczoną skuteczność wobec S. pyogenes, nowsze zbyt szerokie spektrum działania).
W przypadkach nawracających angin paciorkowcowych lub ich powikłań należy rozważyć leczenie operacyjne (usunięcie migdałków podniebiennych – tonsylektomia).
Co robić, aby uniknąć zachorowania?
Przestrzeganie reżimu sanitarnego (mycie rąk, osłona twarzy przy kaszlu), w przypadku anginy paciorkowcowej izolacja chorych do 24 godzin od rozpoczęcia antybiotykoterapii (spadek zakaźności).
