ForumMedyczne.edu.pl

dr n. med. Agnieszka Chrobot

W ciągu ostatnich lat na terenie całej Polski odnotowano wiele przypadków zatruć tzw. dopalaczami. Pod tą nazwą kryje się kilkaset różnego rodzaju produktów, których spożycie ma na celu wywołanie efektu narkotycznego cechującego substancje nielegalne.

„Poznaj smak radości i zabawy. Dołącz do nas” lub „Prezentujemy Tobie serwis dla grona anonimowych osób posiadających pasję i chcących coś skolekcjonować lub zebrać”. To tylko przykłady haseł reklamowych internetowych sklepów z substancjami psychoaktywnymi. W ciągu ostatnich lat na terenie całej Polski odnotowano wiele przypadków zatruć tzw. dopalaczami. Pod tą nazwą kryje się kilkaset różnego rodzaju produktów, których spożycie ma na celu wywołanie efektu narkotycznego cechującego substancje nielegalne. Dopalacze określane są również mianem „mieszanek ziołowych”, „substancji chemicznych w fazie badań – research chemicals”, „soli piorących” lub „nawozów do roślin”. Polskie regulacje ustawodawcze doprowadziły w 2010 roku do powstania definicji „środka zastępczego” – przez co rozumie się „substancję pochodzenia naturalnego lub syntetycznego w każdym stanie fizycznym lub produkt, roślinę, grzyba lub ich część, zawierające taką substancję, używane zamiast środka odurzającego lub substancji psychotropowej lub w takich samych celach jak środek odurzający lub substancja psychotropowa”.1
O jakich substancjach mowa?

Dopalaczami mogą być substancje pochodzenia naturalnego (roślinnego) lub syntetycznego o właściwościach psychostymulujących.

Należą do nich:
– syntetyczne kannabinoidy (substancje podobne do marihuany i haszyszu)
– pochodne katynonu (związki o strukturze podobnej do amin katecholowych, np. mefedron i MDPV [3,4-metylenodioksylopirowaleron])
– pochodne fenyletyloaminy (do pochodnych tej substancji należy m.in. amfetamina, a znane alkaloidy to np. meskalina czy efedryna)
– pochodne piperazyny (substancji występującej w wielu związkach psychoaktywnych, w tym neuroleptykach)
– pochodne tryptaminy (naturalnie występujące: dimetylotryptamina, harmalina, johimbina, salwinoryna A)
– inne substancje, takie jak: lidokaina, benzokaina, fenacetyna. Komercyjne postaci dopalaczy dzielą się na:
– środki pochodzenia roślinnego (spice), które pali się w postaci skrętów lub kadzidełek; preparaty te zwykle są wzmacniane syntetycznymi kannabinoidami, które mają powodować efekty zbliżone do palenia marihuany, a w rzeczywistości są kilkaset razy od niej silniejsze
– środki syntetyczne konfekcjonowane w postaci tabletek (party pills) lub proszku w torebkach, które zawierają mieszanki różnych psychostymulantów, halucynogenów, empatogenów (czyli substancji psychoaktywnych indukujących u użytkownika uczucie empatii) i opioidów.2

Na podstawie analizy środków zastępczych, zarekwirowanych na terenie Małopolski jesienią 2010 roku, przeprowadzonej w Zakładzie Medycyny Sądowej UJ w Krakowie, stwierdzono, że najczęstsze składniki tabletek i proszków to kofeina, butylon, MDPV (katynony) oraz piperazyna. Podczas identyfikacji głównych składników w materiale roślinnym stwierdzono, że najczęściej występowały syntetyczne kannabinoidy JWH-081, JWH-122 oraz RCS-4. Ogółem analizowano 942 preparaty, z czego 539 występowało w formie proszku lub tabletek, a 403 w postaci materiału roślinnego.3

Według anonimowych badań ankietowych wykorzystujących system SurveyMonkey.com najbardziej rozpowszechnioną formą przyjmowanych substancji psychoaktywnych były substancje przeznaczone do palenia. Taką formę wskazywało 75% osób przyjmujących dopalacze; 12,5% przyjmowało je w formie tabletek, a 7,5% w innej postaci.4
Objawy zatrucia

Dopalacze reklamowane są przez producentów i dystrybutorów jako środki rozwijające myślenie kreatywne, poprawiające samopoczucie, intensyfikujące bodźce czy pozwalające na „głębszy odbiór muzyki”. Jednak najczęściej u osób, które trafiają do placówek medycznych, obserwuje się nadmierne pobudzenie i agresję, często wymagające zastosowania przymusu bezpośredniego, tachykardię, podwyższone ciśnienie tętnicze, drżenia mięśniowe, czasem drgawki. Ponadto można u nich stwierdzić: suchość błon śluzowych, szczękościsk, zaburzenia równowagi i zaburzenia ostrości widzenia. Nieoczekiwane dla spożywających są takie objawy, jak: omamy, poczucie odrealnienia i zagubienia, kołatania serca, zaburzenia pamięci czy niepowstrzymane chichotanie. Po odstawieniu niektórych dopalaczy mogą się pojawiać: stany depresyjne, problemy z koncentracją oraz wahania nastroju. W przypadku niektórych środków obserwuje się stwarzającą niebezpieczeństwo uzależnienia silną potrzebę przyjęcia następnej dawki.5,6,7

Z leków zawierających pseudoefedrynę poprzez utlenianie za pomocą nadmanganianu potasu można uzyskać środek z grupy katynonów, czyli efedron. U osób przyjmujących tę substancję, zwłaszcza dożylnie, obserwuje się tzw. encefalopatię manganową. Wywołuje ją mangan, który penetruje do ośrodkowego układu nerwowego, gdzie odkłada się w gałce bladej oraz innych strukturach podkorowych i działa silnie neurotoksycznie. U chorych dotkniętych encefalopatią manganową obserwuje się zaburzenia postawy ciała – trudności w utrzymaniu równowagi i tendencję do padania w tył. Utrudnione może być poruszanie się do tyłu, jak również wstawanie z przysiadu bez podparcia. Charakterystyczny jest chód „koguci”, spowodowany skurczem mięśni łydek oraz stóp. Obraz kliniczny dopełnia dyzartria oraz przymusowy śmiech. Rozpoznanie ustala się na podstawie danych z wywiadu (osoba stosująca efedron produkowany metodą chałupniczą) oraz zmian uwidocznionych w badaniach obrazowych mózgu: w rezonansie magnetycznym widoczne są hiperdensyjne zmiany w obszarze gałki bladej oraz jąder wzgórza8,9,10. Do rzadszych objawów należy również zespół cyklicznych wymiotów, spowodowany nadużywaniem syntetycznych kannabinoidów. W ubiegłych latach zespół ten rozpoznawano u osób, które przewlekle paliły marihuanę.11

Wśród objawów przewlekłych zatruć dopalaczami wymienia się także zaburzenia psychiczne. Urban i wsp. opisują 22-letnią pacjentkę, która przyjmowała donosowo mefedron, a wśród objawów intoksykacji obserwowano u niej omamy i urojenia ksobne, które ustąpiły w okresie przymusowej abstynencji bez leczenia przeciwpsychotycznego. Z powyższych obserwacji wynika, że przypominające schizofrenię objawy psychotyczne, pojawiające się u niektórych osób przyjmujących przewlekle mefedron, nie wymagają rozpoczęcia leczenia farmakologicznego, a jedynie zaprzestania stosowania środka psychoaktywnego.12
Wykrywanie dopalaczy

Wykrywanie dopalaczy jest trudne. Obecnie dostępne komercyjne testy wieloparametrowe, które są przydatne do wykrywania „klasycznych” substancji psychoaktywnych w moczu, nie umożliwiają wykrycia obecności dopalaczy. Do celów sądowo-lekarskich dopalacze można identyfikować metodą chromatografii gazowej z detekcją masową w opcji jonizacji elektronowej (GC-EI-MS) lub metodą chromatografii cieczowej sprzężonej z detekcją mas (LC-MS/MS). Są to jednak badania specjalistyczne i niedostępne w większości placówek leczniczych.3,13
Leczenie

Obecnie nie są dostępne specyficzne odtrutki konkretnych dopalaczy. Trudności w leczeniu polegają na łączeniu przez producentów kilku, a nawet kilkunastu nie do końca poznanych związków chemicznych o działaniu psychostymulującym.

Chorego pod wpływem dopalaczy leczy się objawowo. Najczęściej stosuje się benzodiazepiny, płyny nawadniające, wyrównuje się zaburzenia elektrolitowe. U osób z nadmiernym pobudzeniem lub agresją należy się liczyć z koniecznością zastosowania przymusu bezpośredniego. Leczenia wymaga także hipertermia. Chorzy z niewydolnością krążenia lub niewydolnością oddechową trafiają na oddziały toksykologiczne lub oddziały intensywnej terapii.14

U części pacjentów, szczególnie tych, którzy przyjmują dopalacze długotrwale, może dochodzić do rozwoju uzależnienia. Osoby te wymagają terapii szpitalnej lub ambulatoryjnej. Skierowanie na takie leczenie może wystawić lekarz rodzinny, czas oczekiwania na przyjęcie do ośrodka terapeutycznego jest jednak dość długi. Należy ponadto wiedzieć, że nie opracowano jeszcze standardów farmakoterapii u osób uzależnionych od dopalaczy, podobnie jak odrębnych programów terapeutycznych dla osób uzależnionych wyłącznie od dopalaczy. Osoby takie korzystają z programów przeznaczonych dla uzależnionych od różnych substancji. Młodzież może skorzystać z „FreD goes net” – programu wczesnej interwencji wobec osób po raz pierwszy odnotowanych w związku z używaniem alkoholu i narkotyków.15

Tabela. Wybrane leki zawierające pseudoefedrynę dostępne bez recepty
Nazwa leku Nazwa międzynarodowa
Acatar Zatoki Ibuprofenum, Pseudoephedrini hydrochloridum
Actifed Triprolidini hydrochloridum, Pseudoephedrini hydrochloridum, Dextromethorphani hydrobromidum
Actitrin Triprolidini hydrochloridum, Pseudoephedrini hydrochloridum, Dextromethorphani hydrobromidum
Apselan Pseudoephedrini hydrochloridum
Cirrus Cetrizini dihydrochloridum, Pseudoephedrini hydrochloridum
Gripex Paracetamolum, Pseudoephedrini Hydrochloridum, Dextromethorphani hydrobromidum
Gripex Max Paracetamolum, Pseudoephedrini hydrochloridum, Dextromethorphani hydrobromidum
Gripex Noc Paracetamolum, Pheniramini maleas, Pseudoephedrini hydrochloridum, Dextromethorphani hydrobromidum
Grypolek Paracetamolum, Guaifenesinum, Pseudoephedrini hydrochloridum, Dextromethorphani hydrobromidum
Ibum Extra, Ibuprom Zatoki, Metafen Zatoki, Modafen, Nurofen Zatoki Ibuprofenum, Pseudoephedrini hydrochloridum
Sudafed Pseudoephedrini hydrochloridum
Tabcin Impact Pseudoephedrini hydrochloridum, Paracetamolum

Program ten, wpisany do europejskiej bazy programów profilaktycznych o potwierdzonej skuteczności, rekomendowany przez Komisję Zdrowia Unii Europejskiej i Krajowe Biuro ds. Przeciwdziałania Narkomanii, skierowany jest do młodzieży, która w stopniu wyższym niż przeciętny jest narażona na problemy związane z używaniem środków psychoaktywnych. Kandydatów do programu mogą kierować: policja, szkoła, sąd rodzinny i kuratorzy, ale również szpitale i poradnie, a także rodzice. Jest on adresowany do osób pomiędzy 13. a 21. rokiem życia, przyjmujących różne substancje psychoaktywne, w tym także alkohol. Jedno z podstawowych kryteriów naboru stanowi ujawnienie faktu pierwszorazowego kontaktu danej osoby ze środkami psychoaktywnymi. Program ma formę ośmiogodzinnych zajęć podzielonych na 3–4 sesje. Poprzedza je rozmowa wstępna o charakterze diagnostyczno-motywującym, mająca na celu zakwalifikowanie kandydata do odpowiedniej grupy. Grupy są zazwyczaj 6–12-osobowe. Zakres tematyczny zajęć obejmuje informacje dotyczące ryzyka i szkód wynikających z zażywania substancji psychoaktywnych, konsekwencji prawnych i rozpoznawania sygnałów ostrzegawczych. Po zakończeniu udziału w programie uczestnicy wypełniają ankiety ewaluacyjne, dotyczące ich satysfakcji z uczestnictwa w programie oraz efektów programu. Zdecydowana większość uczestników zadeklarowała, że zamierza ograniczyć stosowanie narkotyków. Obecnie w Polsce jest ponad 200 realizatorów programu, ich listę można znaleźć na stronie.
Dostępność dopalaczy

Po rządowej akcji skierowanej przeciwko stacjonarnym dystrybutorom i producentom dopalaczy w 2010 roku liczba konsumentów tych środków na pewien czas zmalała. Obecnie jednak obserwuje się wzmożoną aktywność sklepów internetowych, oferujących pełną gamę środków psychoaktywnych. Dostawa może się odbywać przez paczkomat, klient podaje tylko adres e-mail i numer telefonu. Niektórzy użytkownicy wytwarzają efedron z leków zawierających pseudoefedrynę lub odurzają się, przyjmując duże dawki dekstrometorfanu, również pochodzącego z leków dostępnych bez recepty (tab.). W celu ograniczenia tego procederu od 1 lipca 2015 roku można kupić wyłącznie jedno opakowanie dostępnych bez recepty leków na przeziębienie, które zawierają substancje psychoaktywne, takie jak kodeina, pseudoefedryna oraz dekstrometorfan. Zgodnie z przepisami farmaceuta lub technik farmaceutyczny może odmówić wydania takiego leku osobie niepełnoletniej lub jeśli uzna, że może być on wykorzystany w celach pozamedycznych. Ograniczenia ilościowe zawartości substancji psychoaktywnych w lekach sprzedawanych bez recepty wejdą w życie dopiero z 1 stycznia 2017 roku.16

Słowniczek
Fake hash (plastelinka) – syntetyczny haszysz zawierający najczęściej syntetyczne kannabinoidy – AM 2201 i UR – 144 – w odróżnieniu od naturalnego THC ma posmak mydła.
GHB (kwas gamma-hydroksymasłowy) – ma działanie euforyzujące, energetyzujące; stosowany w większych dawkach jako „pigułka gwałtu”. Dostępne są testy jednorazowego użytku wykrywające GHB. Uwaga: testy te nie nadają się do ciemnych napojów.
GBL (gamma-butyrolakton) – środek o działaniu GHB; jest bardziej toksyczny.
Harmalina – alkaloid otrzymywany z ruty stepowej, jest inhibitorem MAO, ma działanie psychoaktywne (psychodeliczne).
Katynon – alkaloid otrzymywany z czuwaliczki jadalnej, psychostymulujący, o działaniu podobnym do efedryny, pochodzi z Etiopii; metylkatynon (efedron) – psychostymulujący, może być przyjmowany doustnie lub dożylnie.
Maczaki – nasączony syntetycznymi kannabinoidami susz roślinny, który następnie wypala się w fajce lub jako „skręta”.
MDPV – 3,4-metylenodioksypirowaleron, psychostymulant, powoduje pobudzenie, ogromną agresję, bóle głowy, bezsenność. Występuje w postaci białego lub brązowego proszku; inhalowany przez nos.
Mefedron (miau-miau, odżywka dla roślin, 4MMC) – występuje w postaci białych kryształków do podawania donosowego. Powoduje euforię, hipertermię, wzrost ciśnienia krwi, zaburzenia rytmu serca, zaburzenia pamięci. Powoduje silne pragnienie przyjęcia następnej dawki.
Mocarz – syntetyczny kannabinoid lub mieszanina kannabinoidów, sprzedawany pod postacią zielonego suszu przeznaczonego do palenia. Efekty zażycia: zmiana nastroju, euforia, wzrost ciśnienia krwi, tachykardia, zaburzenia koordynacji ruchowej, zawroty głowy, wymioty, drgawki, ataki paniki. Niewielka zmiana dawki może spowodować różnicę w nasileniu działania. Tolerancja na efekty wzrasta bardzo szybko. Obecnie dostępny Mocarz v 2.0.

Przyjmowanie dopalaczy wiąże się z innymi ryzykownymi dla zdrowia zachowaniami: 56,4% ankietowanych we wspomnianym wcześniej badaniu łączyło dopalacze z alkoholem, aż 86,4% ankietowanych sięgnęło w swoim życiu po substancje psychoaktywne, w tym 13,9% zdecydowało się spróbować klasycznych narkotyków po wcześniejszym spróbowaniu dopalaczy. Bardzo niebezpieczne jest to, że produkcja dopalaczy nie podlega żadnej kontroli. Wykorzystywane są najtańsze substraty, nierzadko silnie zanieczyszczone, ponadto dawki substancji toksycznych mogą się znacząco różnić w kolejnych porcjach dopalaczy. Znane są przypadki dodawania sproszkowanego szkła z żarówek do środków przyjmowanych donosowo, aby zwiększyć i przyspieszyć wchłanianie substancji psychoaktywnych. Takie działania wynikają po prostu z chęci maksymalizacji zysku przy ponoszeniu minimalnych nakładów.
Co może zrobić lekarz rodzinny, aby pomóc swojemu pacjentowi?

Działanie lekarza rodzinnego zależy w gruncie rzeczy od stanu, w jakim zgłasza się pacjent. Oczywiście ostre zatrucie środkami psychoaktywnymi stanowi wskazanie do hospitalizacji, w przypadku ośrodków akademickich na oddziałach toksykologii, natomiast w mniejszych ośrodkach w najbliższym szpitalu. Jeśli pacjent zgłasza się do lekarza rodzinnego z zamiarem rozpoczęcia terapii, można skontaktować go z terapeutami z najbliższego oddziału Polskiego Towarzystwa Zapobiegania Narkomanii bądź – jeśli spełnia kryteria wiekowe i jest osobą od niedawna eksperymentującą ze środkami psychoaktywnymi – skierować do programu FreD goes net. Trzeba również uświadomić pacjentowi, jakie są potencjalnie niebezpieczne dla zdrowia skutki przyjmowania substancji psychoaktywnych, i zadać mu pytanie, czy dla kilku krótkich chwil euforii warto narażać zdrowie. Najlepiej, by lekarz rodzinny, opierając się na swojej wiedzy, mógł uświadomić rodzicom niepełnoletnich pacjentów, z jakim ryzykiem wiąże się używanie psychostymulantów przez ich dzieci.

W ramce na końcu artykułu zamieszczono kilka adresów, pod którymi można uzyskać pomoc i informacje dotyczące uzależnienia od środków psychoaktywnych.

Gdzie szukać pomocy?
Antynarkotykowa poradnia internetowa

Krajowe Biuro ds. Przeciwdziałania Narkomanii

Bezpłatna Infolinia Głównego Inspektora Sanitarnego

Fundacja Dzieci Niczyje
Telefon zaufania dla dzieci i młodzieży: 116 111 (w godz. 12.00–20.00)
Pomoc online
Telefon dla rodziców i nauczycieli: (w sprawie pomocy dzieciom, które przeżywają kłopoty i problemy związane ze zjawiskami, takimi jak: agresja, cyberprzemoc, wykorzystywanie seksualne, substancje psychoaktywne)