ForumMedyczne.edu.pl

70-letni pacjent z ryzykiem krwawień i wskazaniami do leczenia przeciwzakrzepowego. Rola doustnych antykoagulantów niebędących antagonistami witaminy K

Pytanie nadesłane do redakcji

Jakie leczenie przeciwzakrzepowe należy włączyć u 70-letniego chorego z napadowym migotaniem przedsionków leczonego dotychczas acenokumarolem, jednak z powodu krwawienia z przewodu pokarmowego – rozpoznano wrzód żołądka, polipy (resekcja) i uchyłki jelita grubego – acenokumarol został odstawiony i włączono okresowo heparynę drobnocząsteczkową.
Odpowiedziała

prof. dr hab. n. med. Anetta Undas
Instytut Kardiologii UJ CM w Krakowie, Krakowski Szpital Specjalistyczny im. Jana Pawła II

U pacjenta z napadowym migotaniem przedsionków (bez sztucznej zastawki serca lub stenozy mitralnej) o dużym ryzyku udaru i krwawienia z przewodu pokarmowego (przebyte krwawienie przy stałym czynniku ryzyka nawrotu, tj. uchyłkowatość jelit) zaleca się stosowanie zredukowanych dawek doustnych antykoagulantów niebędących antagonistami witaminy K (NOAC): dabigatran 2 x 110 mg/d lub rywaroksaban 15 mg/d, lub apiksaban w dawce 2 x 5 mg bądź 2 x 2,5 mg/d, ponieważ krwawienie wystąpiło w czasie stosowania antagonisty witaminy K. Takie zalecenie pojawiło się w wytycznych ESC z 2016 roku. Wybierając lek przeciwkrzepliwy, należy ocenić czynność nerek, morfologię krwi, wykluczyć stosowanie NLPZ, a zwłaszcza kwasu acetylosalicylowego. W przypadku prawidłowego klirensu kreatyniny w migotaniu przedsionków wszystkie 3 opcje mają podobne bezpieczeństwo, z najlepszym profilem bezpieczeństwa w świetle dużych populacyjnych analiz (np. z Danii i USA) dla apiksabanu i dabigatranu 2 x 110 mg/d. Chorego ze wskazaniami do antykoagulacji z powodu migotania przedsionków (klasa I A) powinno się leczyć antykoagulantem doustnym. Ze względu na obecność aktywnego leku w przewodzie pokarmowym w czasie stosowania NOAC, u chorego z chorobą jelit sprzyjającą krwawieniom, jeśli alternatywą jest niewłączenie zalecanej antykoagulacji, warto podać apiksaban 2 x 2,5 mg/d. Kontrola morfologii i czynności nerek wskazana jest po 4 tygodniach od włączenia leku. Wskazana jest również konsultacja gastroentrologiczna i wdrożenie leczenia farmakologicznego.